双J管置入术治疗妊娠期急性梗阻性肾盂肾炎疗效分析

曲仕浩，徐楗荧，肖功亮，桂西青

(广东省珠海市妇幼保健院，珠海　519000)

双J管置入术治疗妊娠期急性梗阻性肾盂肾炎疗效分析

曲仕浩*，徐楗荧，肖功亮，桂西青

(广东省珠海市妇幼保健院，珠海519000)

【摘要】目的探讨双J管置入术治疗妊娠期合并急性梗阻性肾盂肾炎的疗效及安全性。方法收集2014年1月至2015年6月在我院确诊为妊娠合并急性梗阻性肾盂肾炎的110例住院患者，根据治疗方式的不同分为手术治疗组(n=52)与保守治疗组(n=58)，比较两种方法的治疗效果。结果手术治疗组与保守治疗组的治愈率分别为100.0%和79.3%，有显著性差异(P<0.05)；两种治疗方式对于轻度肾积水患者的治愈率比较无显著性差异(P>0.05)，而对于中、重度肾积水患者，置管术治疗的治愈率(100.0%)显著高于保守治疗的治愈率(50.0%)(P<0.05)；所有患者均无严重并发症发生，出院后随访，所有患者均顺利诞下婴儿，婴儿无畸形；手术置管患者产后1个月返院均顺利拔除双J管。结论双J管置入术治疗妊娠期急性梗阻性肾盂肾炎，尤其对于患侧中、重度肾积水者，是一种疗效显著、安全、操作简单的微创方法，可作为临床上妊娠期急性梗阻性肾盂肾炎保守治疗无效时的重要辅助治疗手段，值得在临床上广泛推广。

【关键词】双J管；妊娠期；急性梗阻性肾盂肾炎

Objective： To investigate the efficacy and safety of insertion of double J tube for treatment of acute obstructive pyelonephritis during pregnancy.

Methods： The clinical data of 110 pregnancy women complicated with acute obstructive pyelonephritis in our hospital from January 2014 to June 2015 were retrospectively analyzed. The patients were divided into insertion group (n=52) and conservative treatment group (n=58). The treatment effects were compared between the two groups.

Results： The cure rate (100.0% vs. 79.3%) of the insertion group was significantly higher than that of the conservative treatment group (P<0.05). For the patients with moderate or severe hydronephrosis，the cure rate of insertion tube (100.0% vs. 50.0%) was significantly higher than conservative treatment (P<0.05). No serious complications occurred in all patients. The results of follow-up after discharge showed that all patients successfully gave birth to a baby，and the babies were without malformation. The double J tubes were successfully removed in the patients one month postpartum.

Conclusions： The treatment of acute obstructive pyelonephritis during pregnancy with insertion of double J tube，especially for the moderate or severe hydronephrosis，is an effect，safe，simple and minimally invasive method. It can be used as an adjuvant therapy for treatment of acute obstructive pyelonephritis during pregnancy when conservative treatment fails. It is worth to clinical practice widely.

Key words： Double J tube；Gestation period；Acute obstructive pyelonephritis

(J Reprod Med 2016，25(5)：444-448)

急性肾盂肾炎是指肾盂粘膜及肾实质的急性感染性疾病，主要是大肠杆菌感染，多发于育龄期妇女[1]。由于妊娠期的特殊生理性，妊娠期妇女更容易并发急性梗阻性肾盂肾炎[2]。妊娠期急性肾盂肾炎有较高复发率，并且妊娠期对抗菌药物的使用及检查手段有诸多限制，导致治疗上存在一定的难度和风险[3]。本研究选取本院2014年1月至2015年6月在我院泌尿外科确诊为妊娠合并急性梗阻性肾盂肾炎的110例住院患者进行手术置管或保守治疗，比较两组患者的治疗效果，现将结果报告如下。

资料与方法

一、研究对象及分组

依据《外科学》(第七版)诊断标准[4]确诊的110例妊娠合并急性梗阻性肾盂肾炎患者，年龄22～31岁。根据不同的处理方式分为手术治疗组(n=52，入院后急诊行输尿管镜下患侧输尿管双J管置入术)和保守治疗组(n=58，入院后未行急诊置管术而仅予以抗炎、解痉止痛、碱化尿液等对症治疗者)。

二、临床表现及实验室检查

110例患者均于首次发病后24 h内入院，入院时均有畏寒发热，伴有不同程度的腰痛及恶心呕吐，最高体温均曾达39℃以上；入院后患者常规行血常规、血生化、尿常规、中段尿细菌培养及泌尿系统彩超、胎儿1级彩超检查。

三、研究方法

1. 手术方法：手术治疗组患者术前0.5～1 h进行一次性抗菌药物治疗，术前15 min肌注75 mg盐酸哌替啶注射液。取截石位，手术区常规消毒铺巾，直视下经尿道进入输尿管镜，寻及患侧输尿管口，置入斑马导丝上行至患侧肾盂，在斑马导丝指引下，间断低水压冲洗，置入德国原装进口5F双J管，退镜结束手术，手术时间控制在10 min以内，术后视尿液浑浊情况留置尿管1～3 d。术后予以补液等对症支持治疗。

2. 保守治疗：保守治疗组患者入院后，予以头孢三代抗菌药物、间苯三酚注射液、碳酸氢钠注射液等进行抗炎、解痉止痛、碱化尿液、补液对症支持治疗。

3. 肾积水超声检查判断标准：轻度积水：肾窦内有带状卵圆形或菱形回声区，实质变化不明显；中度积水：肾窦呈典型的手套状烟斗状或车轮状无回声区，实质变薄，但大于正常厚度的1/2；重度积水：肾窦内有较大多房囊状无回声区，甚至呈巨大囊肿形或有不完全分隔，实质明显变薄，甚至实质菲薄不易分辨。

四、治愈标准

患者畏寒发热、腰痛不适等症状消失，血常规、尿白细胞恢复正常，复查泌尿系统彩超提示患侧肾积水明显减少，尿细菌培养阴性，患者出院后3周内未再发急性肾盂肾炎。

五、统计学分析

应用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，组间比较采用χ2检验及t检验，检验标准取双侧α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

结果

一、两组患者入院基本情况比较

110例患者平均年龄(25.7±3.2)岁，患侧轻度肾积水50例，患侧中、重度肾积水60例；右侧急性梗阻性肾盂肾炎76例(69.1%)，左侧急性梗阻性肾盂肾炎34例(30.9%)；妊娠中晚期83例(75.4%)，妊娠早期27例(24.6%)。两组患者入院后常规行血常规、血生化、尿常规、中段尿细菌培养及泌尿系统彩超、胎儿1级彩超检查，中段尿细菌培养阳性结果均为大肠埃希菌感染，两组患者入院时病情各项指标比较无显著性差异(P>0.05)(表1)。

二、两组患者治疗结局比较

手术治疗组中，患侧轻度肾积水16例，患侧中、重度肾积水36例，术后均未再发急性肾盂肾炎，治愈率为100%(52/52)；保守治疗组中，患侧轻度肾积水34例，患侧中、重度肾积水24例，46例行保守治疗成功，治愈率为79.3%(46/58)。两组治愈率比较，差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。手术治疗组中有40例患者在置管术后初期出现患侧中下腹部轻微疼痛或不适，以及尿频、尿急加重的现象，但均可耐受，术后2～3 d不适症状自行缓解，未有肉眼可见的血尿发生，亦未出现宫缩等其他严重并发症。出院后随访留置双J管的患者亦未出现明显不适，随访过程中无双J管下移及脱落的现象发生。

保守治疗组中有12例住院期间保守治疗效果欠佳或出院后3周内反复发生急性肾盂肾炎而改行输尿管镜下患侧双J管置入术，其中5例为住院期间保守治疗效果欠佳，7例为治愈出院后严格按照医嘱继续口服抗菌药物及注意饮食但仍复发者；此12例患者均为患侧中、重度肾积水。其中有7例患者在置管术后初期出现患侧中下腹部轻微疼痛或不适，但均可耐受，术后2～3 d不适症状自行缓解，未有其他异常情况发生。

110例患者随访均顺利诞下婴儿，婴儿无畸形。为减少拔管的风险，依据患者产后子宫复位规律，产后1个月复位子宫对膀胱输尿管的压迫明显减轻，64例手术置管患者(包括手术治疗组52例及12例保守治疗失败而后行置管患者)均于产后1个月返院并顺利拔除双J管。

110例患者中轻度肾积水的置管治愈率和保守治疗治愈率均为100%。而对于中、重度肾积水患者，手术治疗组中置管治愈率为100%(36/36)，保守治疗组中治愈率则只有50%(12/24)。中、重度肾积水患者不同处理方法的治愈率比较有显著性差异(P<0.05)(表3)。

表1　两组患者入院基本情况比较　[(x-±s)，n(%)]

表2　两种治疗方案治愈情况比较 [n(%)]

注：与保守治疗组相比，*P<0.05

表3　中、重度肾积水患者两种治疗方案

注：与保守治疗组相比，*P<0.05

讨论

妊娠期合并急性梗阻性肾盂肾炎，是妊娠期妇女较危险的泌尿系统感染性疾病，主要致病菌为大肠杆菌，容易导致胎儿流产、胎儿畸形、发育缓慢、胎膜早破和早产等，对母婴安全造成较大威胁[5]，其发病率约占妊娠期妇女的2%～8%[6]。

妊娠期由于孕妇体内雌、孕激素分泌水平显著增加，使输尿管平滑肌松弛致输尿管扭曲、扩张，减弱了输尿管的蠕动频率及强度，导致功能性肾积水及上段输尿管扩张。同时，随着孕龄的增加，逐渐增大的子宫挤压膀胱，使膀胱被动向上推移，储尿期膀胱内压力增高引起膀胱残余尿增加，进而产生膀胱-输尿管返流[7]。本研究也证实，妊娠中、晚期合并急性梗阻性肾盂肾炎发病率(75.4%)显著高于妊娠早期(24.6%)(P<0.05)。妊娠期子宫呈右旋位，对右侧输尿管造成的压迫更为明显，因此孕妇更易发生右侧肾积水，容易并发右侧急性梗阻性肾盂肾炎[8]。本研究中妊娠期合并右侧急性梗阻性肾盂肾炎者76例(69.1%)多于左侧34例(30.9%)，进一步证实了此生理解剖特点。

本研究中手术治疗组52例患者均于术前0.5～1 h进行一次性抗菌药物治疗，术后未继续给予抗菌药物治疗，仅予以营养、补液、支持等对症治疗。保守治疗组58例患者中，有12例患侧中、重度肾积水患者住院期间保守治疗效果欠佳(5例)或出院后3周内反复发生急性肾盂肾炎(7例)而改行输尿管镜下患侧输尿管双J管置入术，此现象表明急性肾盂肾炎孕妇同时合并中、重度肾积水者即使暂时保守治疗成功，亦很可能再次复发急性肾盂肾炎。64例置管患者(包括手术治疗组52例及12例保守治疗失败而后行置管患者)中有47例在置管术后初期出现患侧中下腹部轻微疼痛或不适，以及尿频、尿急加重的现象，但患者均可耐受，术后2～3 d不适症状自行缓解，未有肉眼可见的血尿发生，亦未出现宫缩等其他严重并发症，出院后随访留置双J管的患者亦未出现不适，随访过程中亦无双J管下移及脱落的现象发生。这可能与我科出院时嘱咐患者注意多卧床休息，尽可能避免弯腰劳动或转腰活动有关。

本研究中，对于妊娠期急性梗阻性肾盂肾炎的治疗：(1)手术治疗组疗效显著优于保守治疗组，治愈率分别为100%和79.3%(P<0.05)，而且未对胎儿造成胎儿畸形、早产等不良影响，提示双J管置入术治疗妊娠期急性梗阻性肾盂肾炎对母胎来说是一种安全、有效的治疗方法；(2)不同程度肾积水两种治疗方案的治愈情况比较：对于轻度肾积水患者两种处理方法的治愈率比较无显著性差异(P>0.05)，而对于中、重度肾积水患者，置管术治疗的治愈率(100.0%)显著高于保守治疗的治愈率(50.0%)(P<0.05)。保守治疗组中有50%(12/24)的患侧中、重度肾积水患者因保守治疗效果欠佳最后改行手术置管，提示妊娠期急性梗阻性肾盂肾炎合并中、重度肾积水患者行药物保守治疗效果欠佳，但此类患者是否入院后即行输尿管镜下患侧输尿管双J管置入术，目前尚无统一定论[9-10]。我科认为，妊娠期急性梗阻性肾盂肾炎合并中、重度肾积水患者，应尽早行输尿管镜下患侧输尿管双J管置入术解除梗阻，避免妊娠期间反复发作急性肾盂肾炎及肾盂积脓，以避免对母胎造成更大的伤害。保持输尿管通畅及母胎安全应该是治疗的关键及最终目的[11-13]。(3)保守治疗组中轻度肾积水的患者均通过药物保守治疗成功，提示妊娠期急性梗阻性肾盂肾炎合并轻度肾积水患者可选择药物保守治疗，可暂不行输尿管镜下患侧输尿管双J管置入术，避免过度治疗及置管操作等给患者带来的不适。(4)由于妊娠期子宫压迫输尿管和膀胱，引起输尿管、膀胱解剖位置及形态改变，同时考虑到孕期治疗操作应尽可能减少对孕妇的刺激，避免引起宫缩等其他并发症，术中我们采用间断低水压冲洗。为了保证术中一次性置管成功，减少反复操作，我科采取将输尿管镜上行至肾盂输尿管连接部，在直视下置入双J管，同时可探知患侧有无输尿管结石。64例置管患者(包括手术治疗组52例及12例保守治疗失败而后行置管患者)中有16例患者术中发现小结石，最大结石约5 mm；术前泌尿系统彩超未发现有结石，与彩超的局限性及妊娠期子宫增大有关。术中发现结石者均应用输尿管钳钳出体外。根据患者术后恢复情况，于术后1～3 d复查泌尿系统彩超了解双J管位置是否正常及肾盂积水情况。(5)因有文献报道，长期留置双J管可增加菌尿发生率，因留置双J管致尿液膀胱-输尿管少量返流，可能增加上尿路感染风险[14-15]。本研究中对置管孕妇采取“密切随访、重在预防、及早发现、个体化处置”原则，出院后每周复查尿常规及随访患者有无患侧腰痛、发热等；对尿常规白细胞较高，但无明显不适的患者，嘱其多饮水、注意休息、密切随诊；出现腰痛、发热的患者，则需在注意生活饮食习惯的基础上进行抗菌药物干预治疗，并视病情决定是否需再次住院治疗。64例置管患者在随访中仅有2例因再次出现同侧急性肾盂肾炎而住院治疗，均药物保守治疗成功，考虑与置管后患侧输尿管一直保持通畅有关。询问此2例患者的病史，均未重视医生嘱托，出院后继续食用辛辣刺激性食物，饮水较少。提示长期留置双J管虽可增加上尿路感染风险，但该风险可防可控，关键是在保证患侧输尿管通畅的基础上保持一定的尿量，以每日尿量在2 500 ml左右为佳。

综上所述，双J管置入术治疗妊娠期急性梗阻性肾盂肾炎，尤其是患侧为中、重度肾积水者，是一种疗效显著、安全、操作简单的微创方法，可作为临床上妊娠期急性梗阻性肾盂肾炎药物保守治疗无效时的重要辅助治疗手段，值得在临床上广泛推广。

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[编辑：辛玲]

Clinical efficacy of insertion of double J tube in treatment of acute obstructive pyelonephritis during pregnancy

QU Shi-hao*，XU Jian-ying，XIAO Gong-liang，GUI Xi-qing

Zhuhai Maternal and Child Health Hospital，Zhuhai519000

【Abstract】

DOI：10.3969/j.issn.1004-3845.2016.05.011

【收稿日期】2015-10-21；【修回日期】2015-11-28

【作者简介】曲仕浩，男，广东珠海人，硕士，主治医师，泌尿外科学专业.(*通讯作者，Email：qsh0601@sohu.com)