颅内多发动脉瘤中破裂责任动脉瘤的CTA表现特征

韩　焱，史　展，周金金，李真真，关文华



·临床医学·

颅内多发动脉瘤中破裂责任动脉瘤的CTA表现特征

韩焱1，史展2，周金金2，李真真2，关文华1

摘要：目的探讨颅内多发性动脉瘤(MIA)中破裂责任动脉瘤的CT血管造影(CTA)形态表现特征。方法对2012年1月至2014年12月43例MIA(43个破裂动脉瘤和52个未破裂动脉瘤)的CTA形状特征进行对比分析，包括瘤体最大径(Hmax)、瘤颈宽度(D)、瘤体长度与瘤颈宽度的比值(AR)、有无子囊及子囊位置。结果破裂组动脉瘤Hmax、D和AR值均大于未破裂组，差异有统计学意义(P<0.05)；其对应的曲线下面积(AUC)值均>0.7。破裂组不规则性动脉瘤的发生率(62.8%)高于对照组(36.5%)，差异有统计学意义(P<0.05)；不规则性动脉瘤发生破裂的优势比(OR)值为2.931。结论熟悉MIA的CTA表现特征有助于术前破裂责任动脉瘤的判断，对于Hmax>3.80 mm、D>3.46 mm、AR>1.22的较大动脉瘤和不规则性动脉瘤往往提示为破裂责任动脉瘤。

关键词：颅内多发动脉瘤；动脉瘤破裂；CT血管造影

2.河南科技大学临床医学院，河南洛阳 471003

颅内动脉瘤破裂导致的蛛网膜下腔出血是常见的脑血管疾病之一，其发病率为2%～5%，而其中多发动脉瘤(multiple intracranial aneurysms,MIA)的发生比例为15%～35%[1]。CT血管造影(CT angiography, CTA)能有效地发现颅内动脉瘤，可作为动脉瘤外科显微夹闭术和血管内介入治疗前的首选评估方法[2]。MIA术前CTA的主要目的是对动脉瘤数目和破裂责任动脉瘤的认定，进而为治疗方案提供重要依据。本研究收集了43例MIA，探讨MIA患者破裂责任动脉瘤的CTA表现特征，报道如下。

1材料与方法

1.1一般资料2012年1月至2014年12月共收治经CTA检查诊断动脉瘤262例，其中MIA 43例(16.4%, 43/262)，共95个动脉瘤纳入本研究，其中男12例，女21例；年龄38～86(61.91±10.88)岁。临床表现为首次蛛网膜下腔出血发病，将经血管内介入治疗或开颅夹闭治疗证实的43个破裂动脉瘤纳入破裂组，52个未破裂动脉瘤纳入未破裂组。1.2MIA诊断方法采用Toshiba Aquilion ONE 320排容积CT，患者平卧检查床，烦躁者给予镇静药物并制动。采用SureStart软件监测触发扫描，监测平面位于颈3、4椎体层面一侧颈内动脉，扫描范围第1颈椎椎体至颅顶层面，扫描参数：120 kV，200 mA，层厚0.5 mm，层距0.3 mm，旋转时间0.35 s，FOV 250 mm×250 mm，矩阵512×512。选取右肘前臂静脉注射，对比剂选用碘普罗胺370(370 mgI·mL-1)，造影剂总量按1.0～1.5 mL·kg-1计算，注射流率5 mL·s-1。将扫描原始数据传至Vitrea Fx工作站，行容积再现(valume rendering, VR)、最大密度投影(maximum intensity projection, MIP)、多平面重建(multiplanar reconstruction, MPR)等技术后处理获得CTA图像。

1.3动脉瘤的形态学评价①测量：参考Dhar S等[3]的测量方法，测量与计算瘤体最大径(maximum height, Hmax)即瘤顶部任何一点与瘤颈平面中心点之间的最大距离、瘤径宽度(diameter，D)、瘤体高度与瘤颈的比值(aspect ratio, AR=H/D；)、瘤体最大径与载瘤动脉平均直径的比值(size ratio, SR；)(图1，容积再现成像)；②形态特征：参考田云生等[4]的方法将存在乳头征、丘状突起征或刺突征以及分叶征的动脉瘤判定为不规则性动脉瘤，而球形、柱状判定为规则性动脉瘤(图2-3，容积再现成像)。

Hmax：瘤体最大径； D：瘤颈宽度；H：瘤体高度。

右颈内动脉虹吸段不规则性破裂动脉瘤多发刺状、丘状子囊形成(白箭头①)；左颈内动脉虹吸段不规则性形动脉瘤(白箭头②)。

图2不规则动脉瘤的CTA形态学评价

①右侧大脑中动脉水平段-侧沟段移行部不规则性动脉瘤；②左侧大脑前动脉水平段动脉瘤；③左前交通动脉近大脑中动脉开口处动脉瘤；④左侧大脑中动脉水平段动脉瘤。

图3动脉瘤CTA形态学评价

2结果

2.1破裂责任动脉瘤与未破裂动脉瘤CTA形态参数比较本组破裂组动脉瘤Hmax、D和AR值均大于未破裂组，差异有统计学意义(P<0.05)；其对应的曲线下面积(AUC)值均>0.7。对于Hmax>3.80 mm、D>3.46 mm、AR>1.22的较大动脉瘤和不规则性动脉瘤往往提示为破裂责任动脉瘤。CTA形态参数比较见表1， ROC曲线比较见图4。

2.2不规则性动脉瘤发生情况对比破裂组不规则性动脉瘤的发生率(62.8%)高于对照组(36.5%)，差异有统计学意义(P<0.05)；不规则性动脉瘤发生破裂的优势比：OR=2.931，95%CI(1.269～6.770)，见表2。

图4　破裂责任动脉瘤与非破裂动脉瘤CTA测量形态参数ROC曲线分析

项 目动脉瘤ROC分析破裂组(n=43)未破裂组(n=52)t/zP值AUC(95%CI)P值临界值敏感性特异性Hmax/mm6.06±2.89①3.12±1.286.61<0.0010.86(0.78～0.93)<0.0013.800.810.79D/mm4.59±2.22①2.79±1.065.18<0.0010.79(0.69～0.88)<0.0013.460.700.79AR1.38±0.42①1.13±0.293.310.0010.71(0.61～0.82)<0.0011.220.670.77

注：①与未破裂组比较：P<0.05。Hmax：瘤体最大径；D：瘤颈宽度；AR：瘤体高度与瘤颈比。

表2　两组不规则形动脉瘤对比　例(%)

3讨论

MIA是指颅内同时存在2个或2个以上的动脉瘤，临床并不少见。本组MIA占同期诊断颅内动脉瘤病例的16.4%，与文献报道接近[1]。MIA多见于50岁以上人群，女性多见，在本组中患者年龄(61.91±10.88)岁，男女比为1∶1.75，与文献报道基本一致。研究认为高血压、吸烟史、家族史、女性及绝经期与MIA发病存在相关性。同时，较之单发颅内动脉瘤，多发动脉瘤发生破裂出血的概率更大，并且治疗困难、预后更差[5]。颅内动脉瘤的发生、发展以及破裂的过程都与血流动力学变化密切相关，但因临床血流动力学参数检测困难，而动脉瘤的形态学表现能很大程度上反映出血流动力学的变化，而且CTA对动脉瘤形态评价与手术结果的一致性较好，也能够显示动脉瘤各项重要特征，提高了颅内动脉瘤的检出率，因此被临床广泛接受[2]。

动脉瘤大小的测量最为方便，瘤体最大径(Hmax)是目前最广泛用于预测动脉瘤破裂的参数，在临床工作中经常被用于指导动脉瘤是否需要手术处理。动脉瘤大小是影响未破裂动脉瘤破裂的主要因素之一，破裂动脉瘤大小往往大于未破裂动脉瘤。Juvela等通过随访观察发现，对于单发颅内动脉瘤最大径>7 mm发生破裂的概率更大[6]，但国人的动脉瘤可能不同。邢国祥等[7]报道中国人破裂动脉瘤最大径的中位数为5.63 mm(1.39～32.04 mm)，其中70.3%的最大径≤7 mm。本研究中破裂动脉瘤的最大径平均为(6.14±2.97) mm，其中74.4%(32/43)的最大径≤7 mm，与该报道一致。同时，本组破裂动脉瘤最大径大于未破裂动脉瘤的最大径(3.12±1.30)mm，差异有统计学意义，并且AUC=0.86(95%CI：0.78～0.93)，最大径的临界值为3.8 mm，表明MIA最大径动脉瘤往往就是其首次发生破裂的责任动脉瘤。但本组病例中有4例(9.3%)破裂动脉瘤并非MIA中的最大动脉瘤，虽少于Backes等[8]报道的29%，表明单纯依赖于动脉瘤最大径判断动脉瘤破裂与否可能存在一定的偏差。

虽然本组数据显示破裂动脉瘤的瘤径大于未破裂动脉瘤，但和动脉瘤大小比值、动脉瘤倾斜角度一样，其与动脉瘤破裂与否之间是否存在相关性仍尚存在较大争议[3,8]。AR值综合考虑了动脉瘤的大小和瘤径的因素，AR值越大动脉瘤越易发生破裂，瘤径越窄，瘤体内血流速度越慢，局部血流淤滞及低血流量进一步造成瘤壁退行性改变和结构重建，进而增加破裂风险。Dhar等[3]的研究显示破裂与未破裂动脉瘤的AR值分别为(1.5±0.45)和(1.2±0.55)，临界值为1.2。在本组中破裂动脉瘤的AR值为(1.38±0.42)大于未破裂组的(1.13±0.29)，AUC值为0.714，临界值为1.22，与其研究接近，该临界值的敏感度67.4%，特异度76.9%，但小于Sadatomo等[10]报道的AR临界值(1.8)，考虑可能与国内报道的破裂动脉瘤的最大径小于国外数据相关。

颅内动脉瘤子囊形成是不规则性动脉瘤的主要特征，关于子囊的形成，Meng等[11]提出血管自我保护反应假说，认为动脉瘤顶部血管壁薄弱处由于不能承受瘤内压力，濒临破裂时子瘤膨出，从而减小局部拉应力形成暂时的压力平衡，但子囊的壁比其母瘤壁更薄，子囊内部血流压力更低，更易引起瘤顶退变，当子瘤持续增大超过一定界限时(纵横比>0.577)时将再次打破平衡进而造成动脉瘤的破裂。有研究认为判定破裂责任动脉瘤的依据是动脉瘤形态越不规则或尺寸越大者越可能是破裂的动脉瘤，而形态不规则比其大小更重要[12]。Daan等[13]研究发现不规则性动脉瘤发生破裂的优势比OR=3.0(95%CI：1.0～8.8)。而本研究结果破裂组中62.8%的为不规则性动脉瘤，未破裂组中仅有36.5%为不规则性动脉瘤(P<0.05)，不规则性动脉瘤发生破裂的优势比为OR=2.931，95%CI(1.269～6.770)，也进一步证实此观点。

虽然对于动脉瘤发生破裂的因素目前仍存在较大的争议，但对于发生破裂的MIA而言，瘤体过大和不规则性的表现往往意味着破裂责任动脉瘤的可能。熟悉MIA的CTA影像学特征，有助于干预方式的选择，进而提高MIA的临床疗效。

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作者单位：1.河南科技大学第一附属医院，河南洛阳 471003

CTA Characteristics of Responsible Ruptured Aneurysms in Patients with Multiple Intracranial Aneurysms

HAN Yan1, Shi Zhan2, Zhou Jin-jin2, LI Zhen-zhen2, GUAN Wen-hua1

(1.First Affiliated Hospital of Henan University of Science and Technology,Luoyang 471003,China;2.College of Clinical Medicine of Henan University of Science and Technology,Luoyang 471003,China)

Abstract:ObjectiveTo explore the characteristics of CT angiography (CTA) for the responsible ruptured aneurysms in patients with multiple intracranial aneurysms (MIA). MethodsThe CTA imaging data of 43 patients with MIA (43 ruptured and 52 unruptured) were retrospectively analyzed from Jan 2012 to Dec 2014. The Maximal height (Hmax), neck diameter (D) and aspect ratio (AR), with or without daughter sac and its position were measured for each aneurysm. The daughter aneurysm and the locations were judged.ResultsThe Hmax, D and AR values of ruptured aneurysm group were significantly higher than that of non-ruptured group (P<0.05),which had high area under the curve (AUC) values (AUC>0.7). The incidence of irregular aneurysm of ruptured group (62.8%) was higher than that of the control group (36.5%), there were significantly statistical difference (P<0.05); and the rupture odds ratios (OR) of irregular aneurysm was 2.931.ConclusionFamiliar with CTA features of MIA was helpful for preoperative judgment of rupture aneurysms. The values of Hmax>3.80 mm, D>3.46 mm, AR>1.22 suggest responsible ruptured aneurysms for irregular and large aneurysm.

Key words:multiple intracranial aneurysms；ruptured aneurysm；CT angiography

文章编号：1672-688X(2016)02-0094-04

DOI：10.15926/j.cnki.issn1672-688x.2016.02.005

中图分类号：R739.41，R816.1

文献标志码：B

基金项目：河南省卫生科技创新型人才工程(2010～2020年)专项经费资助项目(编号：04205)

收稿日期：2016-02-25

作者简介：韩焱(1977-)，女，河南新乡人，主治医师，从事CT诊断工作。

通信作者：关文华，男，博士，副教授，硕士研究生导师，E-mail：guanwenhua@126.com