术中超声探查脑胶质瘤探讨

2016-06-06廉承凯吴明伟卢其娟

右江医学 2016年2期

关键词：脑胶质瘤外科手术

廉承凯，吴明伟，宁　岚，赵　梦，卢其娟

(广西钦州市第一人民医院1.超声科,2.神经外科,钦州，535000)

短篇报道

术中超声探查脑胶质瘤探讨

廉承凯1，吴明伟2▲，宁岚1，赵梦1，卢其娟1

(广西钦州市第一人民医院1.超声科,2.神经外科,钦州，535000)

【关键词】术中超声；脑胶质瘤；外科手术

胶质瘤是最常见的原发性颅内恶性肿瘤, 占颅内肿瘤的40%～50%, 治疗以手术切除为主[1]。眼观上，肿瘤与正常脑组织分界不清，因此，如何完全切除肿瘤而又最低限度损伤正常脑组织一直是神经外科面临的技术挑战。近年来，超声探查越来越多地被应用于神经外科手术中，以提高手术治疗效果。笔者对27例脑胶质瘤的术中超声探查进行分析和总结，旨在探讨术中超声在脑胶质瘤切除术中的应用价值。

1资料与方法

1.1临床资料2012年6月至2015年12月在我院神经外科住院的27例原发性脑胶质瘤患者(经术后病理证实),男性15例、女性12例, 年龄11～68岁，平均42岁,术前未进行过放疗和化疗。术前均进行头部CT扫描和MRI检查，肿瘤位于大脑半球者18例，位于小脑半球者7例，位于中脑者2例。主要症状为头昏头痛、呕吐、视力减退、平衡失调、四肢乏力、癫痫发作、肢体抽搐、局部肢体轻瘫，声音嘶哑、饮水呛咳等。术后复查CT或MRI了解肿瘤切除情况。

1.2仪器和方法意大利百胜MyLapFive便携式彩超诊断仪，小线阵平面探头, 频率5～10 MHz，可进行矩形切面及等腰梯形切面探查。探头涂上适量超声耦合剂，无菌操作条件下用无菌塑料薄套包裹探头及与之相连的电缆，搁置于手术台上备用。去除颅骨骨瓣暴露硬脑膜后，加少量无菌生理盐水于硬脑膜外，将探头紧贴硬脑膜表面进行横切位、冠状位及矢状位等多角度扫查，记录病灶位置、形态、大小、回声特点、血流情况及其与周围邻近结构的关系，并测定其深度。术中根据需要配合术者作重复扫查，以监测病灶的切除情况。肿瘤切除后于术腔内缓慢注入生理盐水(作为透声窗)，再次超声探查，以明确是否有残留。

2结果

2.1概况27例病灶均清晰显示, 瘤体大小约2.2 cm×1.5 cm～5.8 cm×5.0 cm。在术中超声监测下19例完全切除(经术后CT或MRI证实)，其中7例手术医师认为已完全切除，而术中超声提示有残留, 再予切除, 术后病理证实补切组织中含肿瘤细胞；其余8例因瘤体位置较深且贴近重要神经结构而选择次全切除或部分切除。术后患者无颅内感染表现,至出院时患者症状消失或减轻，未发现患者原有的症状加重或术后致残现象。

2.2脑胶质瘤的声像图特点去除颅骨后于硬脑膜外超声探查，各瘤体边界均清楚，呈类圆状或轻度分叶状，均能与周边正常或水肿的脑组织区别(见图1～2)，脑室受压及脑中线移位情况与肿瘤的大小及部位直接相关，肿瘤内部回声特点与其病理级别有关：(1) 低级别胶质瘤15例(Ⅰ级和Ⅱ级)：内部呈均匀性或略欠均匀的稍高回声，为实性，肿瘤内部血流信号较少(见图1A～1B)，2例观察到小钙化灶，2例肿瘤内发生小局部不完全性液化，肿瘤周边脑组织水肿较轻或无水肿。(2)高级别胶质瘤12例(Ⅲ级和Ⅳ级)：内部均呈不均匀的囊实性回声，实性为主4例，囊性为主8例(图2A)，囊性变最明显者约90%的瘤体区域发生液化，仅剩小块结节状肿瘤实质附于囊腔的内壁上；有5例超声观察到不规则状小钙化灶，高级别肿瘤周边及内部血流信号较低级别者增多(见图2B)，肿瘤周边脑组织水肿较明显(见图2C)，其中水肿最明显者脑组织水肿的范围超过瘤体体积3倍；水肿的脑组织呈弥漫性稍强回声，均匀一致。

A:大箭头表示瘤体边界呈清晰的包膜状,细箭头表示周边水肿带;B:术中CDFI图像,瘤体血流信号较少(相对高级别而言);C:关颅前最后一次超声复查,可见瘤体挖除后的残腔(箭头示)。图1 右额叶胶质瘤(Ⅰ级)术中超声声像图

A:瘤体内有明显液化区;B:瘤体内有丰富的血流信号(有助于判别瘤体边界及周边脑组织水肿); C:白色小方块表示瘤体边界,短线条与瘤体边界之间的灰白色区域为脑组织水肿带。图2 左颞叶胶质母细胞瘤(Ⅲ～Ⅳ级)术中超声声像图

3讨论

脑胶质瘤的生长具有侵袭性，其肿瘤组织与正常脑组织均呈胶冻豆腐状，眼观上与正常脑组织分界不清，外科医师在切除时多凭经验进行，为减少术后并发症，可能残留部分本该切除的肿瘤组织。如何在尽可能不损伤重要神经结构的情况下全部切除或尽量切除肿瘤组织成了神经外科医师最关心的问题。神经导航可在术前颅骨表面定位肿瘤位置, 为设计骨瓣提供极大帮助，但术中脑组织漂移导致术前神经导航的定位发生改变[2]，并且不能在术中实时地提供肿瘤的具体信息，而超声则能显示出在这方面的独特优越性。在摘去骨瓣后进行超声探查，即时明确病灶位置、范围、深度、声像图特点、周边组织结构的改变，完全不受脑组织漂移的影响。本组脑胶质瘤的声像图等具有一定的特征性，且与瘤体的病理级别(WHO2007标准)有关，与文献报道[3]有相同之处，但又存在一定差别，可能是样本不同之故。由于超声探查的实时性及多角度性，可协助外科医师判定所开的骨窗是否足够暴露病灶以及手术操作，是否需要扩大骨窗及应往哪一个方向扩大，协助制定最佳手术入路，避免损伤功能区脑组织及损破各脑室。彩色多普勒超声对血流具有高度敏感性，能让外科医师在超声引导下避开大血管，减少出血，缩短手术时间，减轻心理压力。本组8例囊性为主的胶质瘤在开脑切除前，均在超声定位下进行了穿刺抽液，抽出混浊的褐色液体，抽液后瘤体缩小便于切除。根据需要，手术过程中可随时进行超声探查，实时了解病灶残留情况及与周边组织的关系，选择继续切除或停止切除。术中超声还可对脑胶质瘤进行初步分级，评估其恶性程度及预后，对患者个体化治疗方案的选择提供影像学依据[4]。亦有学者报道术中超声造影可以更精确的确定病变边界,了解病变的血液灌注情况，提高术中诊断准确性[5]。Pradad等[6]发现采用术中超声造影，一些低级别胶质瘤即使与正常脑组织边界不清，术中造影可以显示很好的边界，且对肿瘤与水肿带也可明显区分，帮助医生及时进行残余肿瘤切除。总之，术中超声在神经外科领域具有广阔的应用前景，是脑胶质瘤切除术中的一种具有重要价值的检查方法和手术向导，可明显提高手术安全性及肿瘤切除率。

参考文献

[1]陈孝平．外科学[M].2版．北京：人民卫生出版社，2012：335-336．

[1]李勐,马立新,李建民，等.术中B超在颅内病变手术中的临床应用[J].临床合理用药杂志,2011,4(24):57-58.

[1]姚文华,王贵富,朱成明，等.术中超声在脑肿瘤切除术中应用与预后的关系[J].四川医学,2010,31(7):1007-1010.

[1]杨红,黄晓玲.彩色多普勒超声在颅内胶质瘤分级及切除术中的价值研究[J].中国超声医学杂志,2009,25(9):837-841.

[1]王寅千.术中超声造影在神经外科的应用[J].国际神经病学神经外科学杂志,2011,38(1):39-42.

[1]Prada F,Perin A,Martegani A,et al.Intraoperative contrast-enhanced ultrasound for brain tumor surgery[J].Neurosurgery，2014，74(5):542-552.

(编辑：梁明佩)

(收稿日期：2015-05-28修回日期：2016-04-22)

中图分类号：R739.4

文献标识码：B

DOI:10.3969/j.issn.1003-1383.2016.02.031