内镜下支架置入术在治疗结直肠梗阻中的应用

陶玉荣， 李 娜， 赵晓军， 王 昕， 谢 惠， 余东亮， 盛剑秋

北京军区总医院消化内科，北京 100700

内镜下支架置入术在治疗结直肠梗阻中的应用

陶玉荣， 李 娜， 赵晓军， 王 昕， 谢 惠， 余东亮， 盛剑秋

北京军区总医院消化内科，北京 100700

目的 探讨内镜直视下肠道支架置入治疗结直肠梗阻的临床疗效及意义。方法 对2009年3月-2014年3月收治的46例肠梗阻患者实施结肠镜直视下支架置入术，统计一次置入成功率、临床成功率、操作时间、支架留置时间、存活时间、并发症及行外科手术患者术前肠道准备时间、术后住院时间、造瘘率及术后感染率。结果 结肠支架一次置入成功率97.8%，单次操作时间5～40 min。21例为结肠癌，其中8例患者梗阻解除后行I期结肠切除术，支架平均留置6 d，无吻合口感染，平均存活28.4个月，其肠道准备时间、术后住院时间及造瘘率、术后感染率均低于结肠癌肠梗阻单纯手术患者；13例结肠癌患者行支架置入姑息治疗，平均支架留置10.7个月，平均存活12.3个月。结肠切除术后吻合口狭窄发生肠梗阻者22例，支架平均留置3 d，截止目前平均存活46.7个月。3例发生并发症(支架移位1例、穿孔2例)，并发症发生率为6.5%。结论 肠镜直视下置入结肠支架能够缓解结肠梗阻，具有疗效好、创伤小、操作简便及不良反应少等优点，无论作为长期姑息治疗或过渡性治疗措施均易为临床医师及患者所接受。

结肠梗阻；内镜；支架

传统的结肠梗阻治疗方式是手术治疗，治疗原则是解除梗阻，但急诊手术病死率及手术死亡率高[1]，预后差。随着内镜技术的发展，肠道内支架在肠道狭窄性病变治疗中的临床应用越来越广泛，已成为缓解急性肠梗阻的有效方法。北京军区总医院对2009年3月-2014年3月收治的46例肠梗阻患者进行了内镜下结肠支架置入术，取得较好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料46例结直肠梗阻患者实施了结肠镜直视下经肛门金属支架置入术，男24例，女22例，年龄32～92岁，中位年龄65.5岁。其中因结肠癌发生肠梗阻患者21例(45.7%)，结肠切除术后吻合口狭窄发生肠梗阻者22例(47.8%)，子宫、卵巢肿瘤压迫发生肠梗阻者3例(6.5%)；梗阻发生于横结肠3例(6.5%)，降结肠3例(6.5%)，乙状结肠12例(36.1%)及直肠28例(60.9%)。将因结肠癌发生肠梗阻患者分为过渡治疗组和姑息治疗组。过渡治疗组：8例结肠支架置入作为过渡治疗，解除梗阻后行结肠癌Ⅰ期切除术。姑息治疗组：13例患者因脏器功能障碍或已发生全身多处转移无根治手术机会，结肠支架置入作为姑息治疗，解除梗阻，提高生活质量。单纯手术组：统计同期外科结肠癌伴肠梗阻患者20例，男13例，女7例，年龄42～87岁，中位年龄64.4岁，均限期行Ⅰ期手术。

1.2 方法

1.2.1 术前检查：术前予以禁食、胃肠减压，补液纠正水电解质紊乱，改善患者一般情况，给予灌肠液灌肠或服用轻质石蜡油，尽量清洁肠道。同时行腹部增强CT、结肠碘油造影或结肠镜检查，明确是否系单一部位梗阻及肠道梗阻的部位，并确定梗阻长度。与患者及家属谈话，消除其紧张情绪和恐惧心理，告知治疗的作用及必要性、失败的可能性、可能出现的并发症及不可预测的风险，签署知情同意书。

1.2.2 器械：Olympus公司CFH260AI电子结肠镜，Cook公司EVO自膨式金属记忆支架、斑马导丝及输送系统，Cook公司球囊扩张器。

1.2.3 手术步骤：术前给予肌肉注射地西泮5 mg以稳定患者情绪，复方丁卡因甘油润滑肛管后进入肠镜，找到肠腔狭窄处(见图1)。对肠镜能通过或勉强通过者，进行肠道狭窄段的长度测量；对于肠镜无法通过狭窄处患者，在斑马导丝导引下行球囊扩张，将狭窄肠腔扩至110～120 mm后，再行肠镜检查。原则上支架长度应超出病变部位两端各3 cm。准确测量病变位置及上下界后，将肠镜退至病变下界以下3 cm处，确保支架完全覆盖病变的上下沿。所有病例均在内镜直视下将装有支架的支架输送系统沿导丝送入病变部位(见图2)，边释放边调整至最佳位置后，挤压触发装置展开支架，确认完全展开后退出支架输送系统及导丝(见图3)。本文选用支架长度80～120 mm，平均10.5 cm。支架置入成功的标准：支架完全展开，可见粪便流出，患者排气，腹痛、腹胀症状明显缓解。

1.2.4 术后处理：术后密切观察腹痛、腹胀缓解情况，腹部体征变化及有无便血症状,行常规补液支持治疗。手术24 h行X射线检查确认支架位置及肠管扩张情况(见图4)。梗阻解除后开始进食流质食物，并逐步进食半流质食物。需进一步手术患者可行肠道准备，并于支架置入术后3～10 d后进行手术治疗。已确定不宜手术的患者，可选择腹部平片、钡灌肠或结肠镜等方法定期随访观察。

图1 内镜下显示癌性肠梗阻； 图2 导丝通过狭窄处； 图3 支架置入后内镜下见支架展开； 图4 支架置入后X线下支架完全展开

2 结果

2.1 结肠支架综合效果评估一次置入成功率为97.8%(45/46)，1例结肠癌患者首次置入支架位置不当，冷水注入后支架回缩，取出后再次成功置入即临床成功率100%。4例结肠癌患者肠腔严重狭窄，镜身不能通过，经球囊扩张后置入金属支架。单次结肠镜下操作时间5～40 min，平均18 min。疗效：所有患者支架扩张良好，见大量粪便排出，患者腹痛、腹胀明显缓解。支架留置时间：1 d～1年以上，35例未接受手术治疗者平均支架通畅时间长于12个月。8例结肠癌患者分别于放置支架后3～7 d取出支架，梗阻解除后行I期结肠切除无张力吻合术。3例妇科肿瘤外压性结肠狭窄患者，解除梗阻后行妇科肿瘤切除术，术后恢复良好。存活时间：过渡治疗组长于姑息治疗组(见表1)。

2.2 癌性肠梗阻治疗方法效果同期我院外科因结肠癌造成肠梗阻单纯外科手术患者的肠道准备时间、术后住院时间、造瘘率及术后感染率均高于过渡治疗组，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

2.3 并发症2例患者发生穿孔，均立即行外科手术治疗，预后良好；1例姑息治疗患者于支架置入术后2个月发生远端移位，给予支架取出。

3 讨论

近年来，国内外良恶性结肠狭窄和内瘘的金属支架治疗已广泛应用于临床，放置结肠支架最主要的适应证是恶性肿瘤引起的肠梗阻。

结肠梗阻80%为恶性病变造成，其中10%～30%为结肠癌[2]，且以左半结肠为主[3]。70%的患者已是肿瘤晚期，其中50%患者有手术机会[4]。患者发病时多高龄、体弱，发病较急，肠道状况差及肠道准备困难，Ⅰ期切除手术的并发症发生率及病死率处于较高水平。

表1 结肠支架综合效果评估表

表2 癌性肠梗阻治疗方法效果比较

本研究中8例结肠癌患者置入支架3～10 d后取出支架，解除梗阻，在充分术前肠道准备后完成结肠癌根治术，术后平均存活时间28.4个月(截止目前)，无吻合口感染发生。统计同期我院因结肠癌伴肠梗阻患者，行Ⅰ期结肠癌根治术的术前肠道准备时间、术后吻合口感染率及术后住院时间均高于过渡治疗组。对于梗阻性大肠癌，置入自扩式金属支架解除梗阻，可进行充分术前准备和围手术期的术前治疗，提高手术耐受，避免术中肠道灌洗带来的腹腔污染和扩张肠管带来的暴露困难，降低手术难度，缩短手术时间，减少术后切口感染、吻合口瘘等并发症[5]，减少住院时间，降低医疗风险，减少医疗纠纷。结直肠支架作为通向外科手术的桥梁，已经在临床上广泛应用，效果良好。我们的体会是对于梗阻性结肠癌，植入自扩式金属支架，操作简单，创伤小，为结直肠恶性梗阻的Ⅰ期手术治疗提供了新的方法，成功率高且解除梗阻的效果迅速可靠。

另外，本研究中13例患者置入结肠支架作为姑息治疗，并接受放疗、化疗或支持治疗。一项55例发生梗阻的结肠腺癌患者回顾性研究[6]显示，应用结肠支架的姑息治疗中，其长期存活率与手术治疗接近，中位住院时间减少，并发症较少，降低患者的创伤和痛苦，避免肠造口，提高生活质量，易被患者接受。

此外，对于不能手术的肠道外部肿瘤及妇科肿瘤引起的肠梗阻及吻合口狭窄也可应用结肠支架。本研究中3例为妇科肿瘤外压导致的结肠梗阻，22例为结肠切除术后吻合口狭窄。其中包括克罗恩病或家族性息肉病结肠切除术后吻合口狭窄各1例，均于3 d后梗阻缓解后取出支架。

左半结肠梗阻是结肠支架放置最主要的适应证，本研究中左半结肠梗阻占93%，7%患者为右半结肠梗阻，右半结肠梗阻病变得到有效治疗，使支架的使用范围扩大。

结肠支架置入的并发症大部分较轻，具有自限性、暂时性，易于控制，主要有轻微出血、肛门疼痛、里急后重、支架移位、穿孔及支架梗阻较为严重的并发症。由于肠道的解剖特点，肿瘤周围存在逆蠕动，支架移位发生率较高，另外良性狭窄病变腔内赘生物较少，肠梗阻情况改善后，支架易发生移位。目前，结肠穿孔是最严重的并发症，操作导丝或导管可发生小穿孔，症状轻微，可尽量避免；由于支架压迫病灶边界薄弱部位，突破浆膜层，需严密观察，一旦发生需尽早手术探查。

总之，结肠支架具有临床疗效好、创伤小、操作技术简便、安全、见效快、重复性强及不良反应少等优点，特别适用于恶性肿瘤直接侵犯或外在压迫、结直肠外科手术后吻合口狭窄等引起结肠、直肠肠腔狭窄导致的肠梗阻，无论作为长期姑息治疗或短暂过渡性治疗措施均易被临床医师及患者所接受，值得进一步推广使用。

[1]Morris EJ, Taylor EF, Thomas JD, et al. Thirty-day postoperative mortality after colorectal cancer surgery in England [J]. Gut, 2011, 60(6): 806-813.

[2]Rault A, Collet D, Sa Cunha A, et al. Surgical management of obstructed colonic cancer [J]. Ann Chir, 2005, 130(5): 331-335.

[3]Biondo S, Parés D, Frago R, et al. Large bowel obstruction: predictive factors for postoperative mortality [J]. Dis Colon Rectum, 2004, 47(11): 1889-1897.

[4]Dionigi G, Villa F, Rovera F, et al. Colonic stenting for malignant disease: review of literature [J]. Surg Oncol, 2007, 16 Suppl 1: S153-S155.

[5]Huang X, Lv B, Zhang S, et al. Preoperative colonic stents versus emergency surgery for acute left-sided malignant colonic obstruction: a meta-analysis [J]. J Gastrointest Surg, 2014, 18(3): 584-591.

[6]Faragher IG, Chaitowitz IM, Stupart DA. Long-term results of palliative stenting or surgery for incurable obstructing colon cancer [J]. Colorectal Dis, 2008, 10(7): 668-672.

(责任编辑：陈香宇)

Application of endoscopic colonic stents in treatment of colonic obstruction

TAO Yurong, LI Na, ZHAO Xiaojun, WANG Xin, XIE Hui, YU Dongliang, SHENG Jianqiu

Department of Gastroenterology, Beijing Military General Hospital, Beijing 100700, China

Objective To investigate the therapeutic value of endoscopic colonic stents for colonic obstruction. Methods Data of 46 patients with colonic obstruction who underwent stenting from Mar. 2009 to Mar. 2014 were retrospectively analyzed．All the self-expanding metal stents were implanted under colonoscope. One-time success rate of clinic, operating time, the stent placement retention time, survival time, complications and so on were recorded. Results Self-expanding metal stents were successfully implanted in 45 patients at the first time, with a high technical success rate of 97.8% (45/46). One-time operation time was 5～40 min. Out of the 21 patients with colonic malignant obstruction, stage I primary colonic resection and anastomosis were successfully performed in 8 patients. There was no infection of stoma and mean survival time was 28.4 months. The time of bowel preparation, hospital stay, rate of fistulization and infection were lower than surgery. Stents were implanted in 13 patients as alleviative treatment, the average stent placement retention time was 10.7 months, mean survival time was 12.3 months. 22 patients were treated with stenosis of anastomotic stoma, the average stent placement retention time was 3 days, and mean surrival time was 46.7 months. The complication rate was 6.5%. Conclusion Endoscopic implantation of metal stents is effective for colorectal obstruction as a bridge to surgery or palliative placement, and it is easily accepted by doctors and patients.

Colorectal obstruction; Endoscope; Stents

10.3969/j.issn.1006-5709.2016.01.020

陶玉荣，博士，医师，研究方向：消化内镜。E-mail：mmroll@126.com

盛剑秋，博士，主任医师，研究方向：消化疑难危重病诊治及消化内镜。E-mail：jianqiu@163.com

R574.2

A

1006-5709(2016)01-0074-03

2015-11-06