贲门松弛与胃食管反流病患者的食管下段DIS改变

刘荣泉， 那 吉， 陶家丽， 李凤霞， 乔 敏， 张志杨， 朱海杭

扬州大学临床医学院 苏北人民医院消化内科，江苏 扬州 225001

其他论著

贲门松弛与胃食管反流病患者的食管下段DIS改变

刘荣泉， 那 吉， 陶家丽， 李凤霞， 乔 敏， 张志杨， 朱海杭

扬州大学临床医学院 苏北人民医院消化内科，江苏 扬州 225001

目的 探究贲门松弛与胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease,GERD)的相关性，并观察其食管下段细胞间隙增宽(dilated intercellular spaces,DIS)情况。方法 内镜下收集贲门松弛患者455例和贲门正常的体检者(正常对照组)448名，GERD的诊断标准采用内镜下表现及胃食管反流症状积分量表双重诊断，且内镜下对所有病例进行贲门松弛程度分级，并分析贲门松弛与GERD的相关性。采用光镜下观察GERD组、贲门松弛组及正常对照组食管下段切片并采集图像，采用图像分析系统对每例切片测量100个细胞间隙，进行统计学分析。结果 贲门松弛人群GERD患病率明显高于贲门正常人群(χ2=15.97，P<0.05)。且随着贲门松弛程度的增加，患者的GERD患病率也增加，但差异无统计学意义(P>0.05)。正常对照组、无症状贲门松弛组、GERD组食管下段鳞状上皮平均细胞间隙分别为(0.47±0.044)μm、(0.99±0.094)μm及(1.30±0.097)μm，两两相比，差异有统计学意义(P<0.01)。结论 贲门松弛可能是GERD发病的重要环节。

贲门松弛；胃食管反流病；反流性疾病问卷；细胞间隙增宽

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)是指胃内容物或胃十二指肠内容物反流入食管,甚至咽喉或呼吸道等部位，引起局部炎性反应性病变，临床上常表现为上腹部灼痛、反酸、胸骨灼烧感、吞咽困难及声音嘶哑或呛咳、哮喘，包括反流性食管炎(refux esophagitis,RE)、非糜烂性反流病(non-erosive reflux disease，NERD)和Barrett’s 食管(Barrett’s esophagus，BE)，而NERD占GERD的70%左右[1]。美国一项互联网调查的流行病学资料显示，成年人GERD发病率为26%，其中50%～70% GERD患者有夜间反流症状[2]。尽管国内目前还没有完整的流行病学资料，但近10年来陆续有不同地域研究报道发病率为2.30%～16.98%，北京、上海两地调查显示GERD患病率为5.77%，RE为1.92%；浙江省显示GERD患病 率为7.28%[3]。其发生与抗反流屏障功能失调有关，包括下食管括约肌松弛、食管内反流物清除障碍、食管黏膜防御能力下降等。食管黏膜鳞状上皮细胞间隙增宽(dilated intercellular spaces，DIS)是反流病发生的形态学早期表现，且GERD患者较正常人细胞间隙扩大2～3倍，有显著性差异[4]。近年研究[5]表明，H+进入和破坏食管上皮的主要途径是经由损坏的细胞间连接弥散到细胞间隙，使酸浸润到上皮下层而产生症状或黏膜破损，而酸的浸润可增加紧密连接的破坏，继而发生细胞间隙增宽。

贲门松弛主要表现为镜下正视时贲门口张开，闭合不严，倒镜视贲门与镜身包裹不严，目前国内外没有确切的定义及评估标准，本文拟对贲门松弛与GERD相关性进行研究，并观察其食管下段DIS改变，探讨贲门松弛在GERD发病中的重要作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2013年3月-2014年8月苏北人民医院消化内镜诊室内镜下收集的正常体检人群903名，男512名，女391名，年龄14～77岁，中位年龄53岁，平均年龄(51.96±13.20)岁。其中贲门正常人群448名，男237名，女211名，平均年龄(47.40±10.11)岁；不同程度贲门松弛患者455例，男275例，女180例，年龄(53.20±12.51)岁。将贲门松弛患者分为轻、中、重度松弛组。纳入标准：(1)临床病史为患者本人提供且资料准确完整，男女不限，且在全麻下完成内镜检查者；(2)既往无上消化道手术史或明显影响上消化道功能的其他重大手术史；(3)食管、胃、肠、胆道、胰腺无器质性病变；(4)非孕妇和哺乳期妇女；(5)过去4周内未曾服用过质子泵抑制剂(PPI)或1周内未服用过H2受体拮抗剂；未服用非甾体消炎药；(6)未有合并严重心脑血管疾病、肝肾功能不全、内分泌系统疾病、各种急性感染病及造血系统等严重原发性疾病者，正常体检人员内镜下见贲门松弛及贲门正常者，所有纳入人员均参与流行病学调查。

1.2 研究方法对所纳入研究的人员进行流行病学调查，包括年龄、性别、身高等，并完成中文版反流性疾病问卷(RDQ)[6]进行NERD调查。

贲门松弛测定：纳入者皆为全麻下完成胃镜(奥林巴斯H260)检查，低位反转倒镜时观察贲门取图，以镜身直径为参考标准，贲门口紧绕镜身为贲门无松弛，贲门口径<2个镜身定为轻度松弛，2～3个镜身为中度松弛，>3个镜身为重度松弛。

GERD诊断标准[4]及分组：内镜检查、RDQ≥12分及PPI实验阳性者诊断为GERD。448名贲门正常人群中，46例为GERD患者，402名为食管正常人群。455例贲门松弛患者中，90例为GERD患者，365例为食管正常人群。

HE染色标本制作及光镜下细胞间隙测量：在纳入研究的患者中分为三组，正常对照组：贲门口紧绕镜身，且无GERD表现者；无症状贲门松弛组：贲门口直径>1个镜身，且无GERD症状者；GERD组。各组随机选择10例患者，在距离食管下端距齿状线3～5 cm处取活检，组织用10%甲醛固定24 h后，经脱水透明浸蜡包埋制成蜡块，蜡块切片后进行脱蜡，梯度酒精至水。

取切片后行HE染色。光镜(400×)观察并采集图像，采用IPP病理图像分析系统测量细胞间隙宽度。光镜测量时，选取基底上层或棘层的细胞核居中、核仁明显的细胞，采用盲法对每例切片随机选择10个不同视野取10张照片，每张测量10个细胞间隙，计算测量得到的100个细胞间隙平均值，然后计算平均值。

1.3 统计学处理采用EXCEL 2010进行数据输入及整理，SPSS 19.0统计软件进行分析；计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 贲门松弛人群与正常人群GERD患病率比较贲门松弛人群GERD患病率明显高于贲门正常人群，差异有统计学意义(χ2=15.97，P<0.05)。但不同程度贲门松弛人群间的GERD患病率差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

表1 贲门正常及不同程度贲门松弛人群GERD的阳性率

Tab 1 The positive rate of GERD in the gastric cardia and the different degrees of cardiac relaxation

分组例数GERD(+)GERD(-)患病率(%)贲门正常4484640210．27贲门松弛4559036519．78 轻度松弛1623113119．14 中度松弛1673213519．16 重度松弛126279921．43

2.2 无症状贲门松弛、GERD组及正常对照组DIS比较正常对照组、贲门松弛组、GERD组食管下段鳞状上皮平均细胞间隙平均值分别为(0.47±0.044)μm、(0.99±0.094)μm及(1.30±0.097)μm，两两比较，差异有统计学意义(P<0.05，见图1)。

图1 光镜下各组细胞间隙(HE 400×) A：正常对照组；B：无症状贲门松弛组；C：GERD组

3 讨论

本研究发现，与贲门正常者相比，贲门松弛者GERD患病率较高，随着贲门松弛的程度增加，GERD患病率也增加，但差异无统计学意义。与正常对照组相比，无症状贲门松弛组及GERD组食管下段鳞状细胞间隙皆增宽，且分别为正常对照组的2倍、3倍左右，说明贲门松弛可能是GERD发病的重要环节。

近年来，各地流行病学研究发现，GERD的患病率呈上升趋势，日渐成为消化道系统主要疾病之一，严重影响人们生活质量，目前成为各国学者研究热点。有学者研究发现，GERD患者食管下段上皮细胞存在DIS，认为是食管上皮细胞损伤的一个早期、敏感的形态学指标[7]，可能是烧心和胸痛症状发生的形态学基础[8]。酸反流使食管上皮细胞间隙增宽，通透性增加，H+及反流液中其他化学成分经增宽的细胞间隙渗透至黏膜下，并作用于黏膜感觉神经末梢，从而产生烧心、反酸、反食、胸痛等临床症状，而与食管黏膜是否存在糜烂无关。Xue等[9]研究显示，GERD患者经PPI治疗后，其上皮细胞间隙可恢复正常。

贲门是食管与胃的连接部分，功能上起到抗反流作用[10]，正常人于胃镜检查时内镜倒转观察可见贲门紧紧包绕镜身。贲门松弛在日常检查胃镜患者中经常发现，镜下主要表现为正视贲门口张开，闭合不严，倒镜视贲门与镜身包裹不严，但未引起重视，目前国内外仍没有具体的评估标准及定义。有研究发现，高年、饱食、饮酒为贲门松弛的高危因素[11]，这些也是GERD的高危因素[12]，且GERD患者的贲门较正常人倾向于松弛，贲门松弛患者更易发生酸反流[13]。甚至认为，食管下段扩张即贲门松弛为GERD的早期病理学改变的基础[14]，通过行胃底折叠术，使得贲门松弛消失，增加抗反流能力，达到治疗GERD的目的[15]。

综上，贲门松弛可能是GERD发病的重要环节，改善贲门松弛，从而降低GERD的发病率，可能成为诊治GERD的新方向。

GERD在我国是消化系统常见病、多发病，严重影响患者的生活质量，而其发病机制复杂，临床治疗上仅以改善患者的临床症状、减轻并发症为主要目的。临床上可改善患者的贲门松弛状态，进而降低GERD发生风险。

[1]Ajani JA, Barthel JS, Bentrem DJ, et al. Esophageal and esophago-gastric junction cancers [J]. J Natl Compr Canc Netw, 2011, 9(8): 830-887.

[2]Szczesniak MM, Fuentealba SE, Cook IJ. Acid sensitization of esophageal mucosal afferents: implication for symptom perception in patients across the gastroesophageal reflux disease spectrum [J]. Clin J Pain, 2013, 29(1): 70-77.

[3]Qu GQ. Epidemiological study of gastroesophageal reflux disease [J]. Chin J Clin Healthc, 2011, 14(6): 660-663.

瞿国强. 胃食管反流病的流行病学研究现状[J]. 中国临床保健杂志, 2011, 14(6): 660-663.

[4]Monkemuller K, Wex T, Kuester D, et al. Role of tight junction proteins in gastroesophageal reflux disease [J]. BMC Gastroenterol, 2012, 12: 128.

[5]Zhong C, Duan L, Wang K, et al. Esophageal intraluminal baseline impedance is associated with severity of acid reflux and epithelial structural abnormalities in patients with gastroesophageal reflux disease [J]. J Gastroenterol, 2013, 48(5): 601-610.

[6]Chinese Gastroesophageal Reflux Disease Study Group. The value of reflux diagnostic questionnaires in the diagnosis of gastroesophageal reflux disease [J]. Chin J Dig, 2003, 23(11): 651-654.

中国胃食管反流病研究协作组. 反流性疾病问卷在胃食管反流病诊断中的价值[J]. 中华消化杂志, 2003, 23(11): 651-654.

[7]Neumann H, Mönkemüller K, Fry LC, et al. Intercellular space volume is mainly increased in the basal layer of esophageal squamous epithelium in patients with GERD [J]. Dig Dis Sci, 2011, 56(5): 1404-1411.

[8]Chen WK, Zhou LY, Lu JJ, et al. Evaluation of dilation of intercellular spaces of squamous epithelium in the lower esophagus in the diagnosis of non-erosive reflux disease [J]. World Chinese Journal of Digestology, 2012, 20(13): 1142-1148.

陈文科, 周丽雅, 陆京京, 等. 食管远端鳞状上皮细胞间隙增宽对非糜烂性反流病诊断的价值[J]. 世界华人消化杂志, 2012, 20(13): 1142-1148.

[9]Xue Y, Zhou LY, Lin SR. Dilated intercellular spaces in gastroesophageal reflux disease patients and the changes of intercellular spaces after omeprazole treatment [J]. Chin Med J (Engl), 2008, 121(14): 1297-1301.

[10]Paterson WG. The normal antireflux mechanism [J]. Chest Surg Clin N Am, 2001, 11(3): 473-483.

[11]Tao JL, Chen J, Zhu HH. Relationship between cardiac relaxion and gastroesophageal reflux disease [J]. Chin J Gastroenterol Hepatol, 2014, 23(4): 391-394.

陶佳丽, 陈健, 朱海杭. 贲门松驰与胃食管反流病的相关性及其影响因素研究[J]. 胃肠病学和肝病学杂志, 2014, 23(4): 391-394.

[12]Zhang H, Xu J, Li YM, et al. Epidemiologic study on symptomatic gastroesophageal reflux disease and its risk factors in outpatient populations of internal medicine in Zhejiang province [J]. Chin J Dig, 2007, 27(7): 443-446.

章宏, 徐晶, 厉有名, 等. 浙江省内科门诊人群胃食管反流病及危险因素流行病学调查[J]. 中华消化杂志, 2007, 27(7): 443-446.

[13]Zhang DG, Cui Y. Detection of acid reflux and esophageal motor function for asymptomatic patulous cardia patients and its significance [J].World Chinese Journal of Digestology, 2009, 17(5): 504-507.

张定国, 崔毅. 无症状贲门松弛患者酸反流食管动力检测及意义[J]. 世界华人消化杂志, 2009, 17(5): 504-507.

[14]Chandrasoma P, Wijetunge S, Ma Y, et al. The dilated distal esophagus: a new entity that is the pathologic basis of early gastroesophageal reflux disease [J]. Am J Surg Pathol, 2011, 35(12): 1873-1881.

[15]Nassif PA, Pedri LE, Martins PR, et al. Incidence and predisponent factors for the migration of the fundoplication by Nissen-Rossetti technique in the surgical treatment of GERD [J]. Arq Bras Cir Dig, 2012, 25(2): 75-80.

(责任编辑：陈香宇)

The changes of dilated intercellular space in the esophageal epithelium in patients with patulous cardia and gastroesophageal reflux disease

LIU Rongquan, NA Ji, TAO Jiali, LI Fengxia, QIAO Min, ZHANG Zhiyang, ZHU Haihang

Department of Gastroenterology, Northern Jiangsu People’s Hospital, Clinical Medical College of Yangzhou University, Yangzhou 225001, China

Objective To investigate the relationship between patulous cardia and gastroesophageal reflux disease (GERD), and observe changes of dilated intercellular space in the esophageal epithelium in patients with patulous cardia and GERD. Methods GERD were diagnosed by both endoscopy and RDQ questionnaire, 455 patients with patulous cardia and 448 normal subjects were collected. All of the patulous cardia cases were graded by endoscopy. The data were analyzed to assess the correlation between GERD and patulous cardia degree. The stained sections were observed and photographed under light microscopy. The intercellular space in the esophageal epithelium was measured by computer-assisted morphometry. One hundred measurements were performed in each case to calculate the mean intercellular space diameter.Results With the cardiac relaxation, the prevalence of GERD was increased (P<0.05). With the patulous cardia degree increasing, the incidence of GERD was increased too, but there was no difference (P>0.05). The mean intercellular space diameters in GERD and patulous cardia was significantly higher than that in normal group [(1.30±0.097) μm ,(0.99±0.094) μm and (0.47±0.044) μm], there were significantly differences among three groups (P<0.01). Conclusion Patulous cardia may play an important role in the pathogenesis of GERD.

Patulous cardia; Gastroesophageal reflux disease; RDQ; Dilated intercellular spaces

10.3969/j.issn.1006-5709.2016.01.016

刘荣泉，硕士，研究方向：胃肠疾病。E-mail：rqliu1987@126.com

朱海杭，硕士生导师，主任，研究方向：胃肠疾病。E-mail：zhuhaihang@medmail.com

R571

A

1006-5709(2016)01-0062-04

2015-01-22