食管壁内血肿1例报道

蒯景华，吴康康，张爱军，王 青

山东大学齐鲁医院(青岛)消化内科，山东 青岛 266000

个案报道

食管壁内血肿1例报道

蒯景华，吴康康，张爱军，王 青

山东大学齐鲁医院(青岛)消化内科，山东 青岛 266000

食管壁内血肿(intramural esophageal hematoma, IEH)属于食管损伤的一种类型，包括局部的食管黏膜撕裂和全层破裂，该病早期诊断比较困难。

食管壁内血肿；症状；诊断

病例 患者，男，55岁，伊朗籍，因“恶心、呕吐红色胃内容物10 h余”于2014年11月入住山东大学齐鲁医院消化内科，患者于入院前一晚饮酒后出现恶心、呕吐，呕吐物为红色胃内容物，量约800 ml，伴有上腹痛，无晕厥，无乏力感，无寒战发热，无胸闷、心悸，随后就诊于附近医院，在该院急诊科测血压示180/80 mmHg，给予禁饮食、抑酸、止血、止吐及补液等对症治疗，患者未再出现恶心、呕吐，期间排大便1次，为黑色成形软便，具体量不详。为求进一步诊治来我院就诊，遂以“消化道出血”收入院。既往患者有高血压病史，冠心病病史，服用“阿司匹林”、“氯吡格雷”药物治疗。既往无肝炎、肝硬化病史；无腹部外伤、手术史。入院查体：血压134/65 mmHg，神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率83次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，全腹部无压痛，无反跳痛，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

实验室检查：血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、心肌酶谱、肌钙蛋白及血肿瘤标志物等检查均基本正常。急诊胃镜检查提示距门齿28 cm至贲门口，食管管腔左侧偏后壁可见一长条形黏膜下较大的隆起，表面呈青紫色，酷似曲张静脉，覆新鲜血痂，占据1/2～3/4的管腔，进镜较困难(见图1)。胸部CT(增强)见食管中下段管腔内见软组织密度影，密度不均匀，表面光滑，管腔偏心性狭窄，边界不清，考虑食管中下段占位性病变(见图2～3)。治疗上给予禁食、抑酸、止血及补液支持治疗。患者住院3 d后急于回国工作，未再接受复查胃镜。

图1 贲门上方内镜下所见； 图2 CT显示食管中段软组织影； 图3 CT显示食管下段软组织影

讨论 食管壁内血肿(intramural esophageal hematoma,IEH)是位于食管黏膜下层的出血，随着血液的不断积聚而形成血肿，并最终导致夹层出现[1]。IEH属于食管损伤的一种类型，包括局部的食管黏膜撕裂和全层破裂，如食管贲门黏膜撕裂综合征和Boerhave综合征。

IEH的病因可能有以下5种类型，包括直接损伤、呕吐、凝血功能异常、与动脉疾病相关和自发性[2]。但是自发性IEH也可能存在潜在诱发因素，如应用抗血小板药物、抗凝剂或溶栓剂治疗所致凝血功能异常[2-3]。IEH最常见的诱因是内镜操作和治疗的直接损伤、剧烈呕吐和出血性疾病[4-5]。现临床广泛开展的内镜下黏膜切除术(EMR)可导致壁内血肿并发症，食管镜下组织活检也有造成IEH的可能。分析该病例即考虑为患者既往有服用抗凝药物病史，饮酒后剧烈呕吐致食管腔内压力增高，引起食管黏膜下出血，并发血肿破裂出血。同时该患者为伊朗人，不排除因人种不同而存在食管发育异常易导致血肿形成。

IEH患者最初临床表现为胸骨后痛、吞咽困难或吞咽痛、呕血等，临床上约35%的IEH患者存在以上三联征，50%以上的患者会出现至少2个上述症状[6]。IEH发病率较低，当临床表现以胸痛为主时，很难与急性心血管疾病鉴别，而经验地应用抗凝药物治疗将导致血肿进一步增大，病情恶化。因此面对新近出现的胸骨后痛及吞咽困难时，早期对该病诊断显得尤为重要。本病早期诊断比较困难，胃镜下常表现为紫蓝色黏膜下血肿凸出于管腔，有时可见血肿表面敷有新鲜血痂或出血点，需要与发生出血的食管癌镜下鉴别，但切记操作过程中要动作轻柔，避免过度充气，尽可能不做活检。CT普通扫描表现为食管壁边界清晰的同心圆或偏心性增厚，信号为高衰减状态，呈不同程度的管腔狭窄；CT增强扫描能动态观察IEH与周围血管及组织的关系，可及时与心血管相关疾病及食管恶性肿瘤相鉴别，还可根据血肿的密度评估血肿形成的时间，密度越低提示血肿形成的时间越长。如患者首发症状无吞咽困难或吞咽痛，可选择食管钡餐造影检查，表现为食管壁局限性半圆形软组织密度的充盈缺损，边界光滑。如果钡剂进入血肿内，可见血肿呈囊状，其内钡剂沉淀呈液-钡平面，为确诊征象。当造影剂同时进入2个管腔中，中间由一透亮黏膜线分隔，该特征表现为“双管征”。

IEH大多预后较好，多数情况下可自行缓解，但在合并其他多种基础病时，死亡率可达7%～9%[7]。临床上多采用禁食、抑酸、止血、营养支持及维持水电解质平衡等保守治疗，病情严重时可给予抗生素治疗。有活动性出血者可内镜下采用钛夹封闭出血点等止血措施。IEH是临床少见病，多见于中老年女性患者，但随着人口老龄化，抗凝、抗血小板药物的应用及内镜检查等危险因素的增多，其发病率可能会随之增加，因此要引起临床医师的重视，避免误诊。

[1]Katabathina VS, Restrepo CS, Martinez-Jimenez S, et al. Nonvascular, nontraumatic mediastinal emergencies in adults: a comprehensive review of imaging findings [J]. Radiographics, 2011, 31(4): 1141-1160.

[2]Koike J, Matsushima M, Teraoka H, et al. A case of submucosal hematoma of the esophagus and stomach, possibly caused by fish bone ingestion [J]. Tokai J Exp Clin Med, 2010, 35(1): 46-56.

[3]Chatni SS, Thamilarasu K, Natarajan KU, et al. Esophageal hematoma: an unusual complication of thrombolysis [J]. J Dig Endosc, 2010, 1: 26-28.

[4]Restrepo CS, Lemos DF, Ocazionez D, et al. Intramural hematoma of the esophagus: a pictorial essay [J]. Emerg Radiol, 2008, 15(1): 13-22.

[5]Chiu YH, Chen JD, Hsu CY, et al. Spontaneous esophageal injury: esophageal intramural hematoma [J]. J Chin Med Assoc, 2009, 72(9): 498-500.

[6]Ouatu-Lascar R, Bharadhwaj G, Triadafilopoulos G. Endoscopic appearance of esophageal hematomas [J]. World J Gastroenterol, 2000, 6(2): 307-309.

[7]Quintero AM, Gaviria ME, Balparda JK, et al. Intramural esophagic hematoma secondary to coumarinic anticoagulation: a case report [J]. Cases J, 2009, 2: 9368.

(责任编辑：李 健)

Intramural esophageal hematoma: one case report

KUAI Jinghua, WU Kangkang, ZHANG Aijun, WANG Qing

Department of Gastroenterology, Qilu Hospital of Shandong University (Qingdao), Qingdao 266000, China

Intramural esophageal hematoma (IEH) is a type of esophageal injuries that ranges from local mucosal tears to transmural rupture of the esophagus, it is difficult to diagnose early.

Intramural esophageal hematoma; Symptoms; Diagnosis

蒯景华，主治医师，研究方向：胃肠道疾病。E-mail：kjinghua111@sina.com

王青，主任医师，研究方向：胃肠道早癌诊治。E-mail：Wangq2008001@163.com

10.3969/j.issn.1006-5709.2016.01.017

R571

B

1006-5709(2016)01-0065-02

2015-01-28