以结肠多发溃疡为表现的肠病型T细胞淋巴瘤1例报道

王彪猛， 张久聪， 刘德科， 陈嘉屿

兰州军区兰州总医院消化科，甘肃 兰州 730050

个案报道

以结肠多发溃疡为表现的肠病型T细胞淋巴瘤1例报道

王彪猛， 张久聪， 刘德科， 陈嘉屿

兰州军区兰州总医院消化科，甘肃 兰州 730050

肠病型T细胞淋巴瘤(enteropathy associated T-cell lymphoma，EATL)是一种原发于肠道的可能来源于肠道上皮内T淋巴细胞的结外T细胞淋巴瘤，临床少见，在欧美和亚洲的报道中均仅占全部非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin’s lymphoma，NHL)的不足1%。临床上该病诊断较为困难，内镜下表现与肠结核、克罗恩病、肠型白塞病、结肠癌等病变难以区分，临床上具有较高的误诊、误治率。近期收治1例EATL患者，通过对该病例诊治过程的分析讨论，以期提高医务工作者对该病的重视及认识，避免临床误诊、误治。

T细胞淋巴瘤；肠病型；多发溃疡；结肠

病例 患者，男，29岁。半年前因腹痛、便血就诊当地医院，结肠镜检查见结肠多发溃疡，病检示(回盲部)：形态学支持溃疡，边界见非干酪样坏死性肉芽组织，诊断“克罗恩病”，给予“柳氮磺吡啶”治疗无效。入院4 d前出现高热，以“克罗恩病”收住我科。查体患者重度营养不良。全身浅表淋巴结未触及。心肺功能未见异常。腹壁稍紧张，右下腹压痛，肝脾无肿大，移动性浊音可疑阳性。入院后相关检查，血常规：WBC 4.26×109/L、N 77%、RBC 2.42×1012/L、HGB 45 g/L、PLT 187×109/L；临化全项：AST 102 IU/L、ALT 47 IU/L、TP 46.2 g/L、ALB 25.4 g/L、A/G 1.2、ALP 289 IU/L、GGT 113 IU/L、K 3.1 mmol/L、Na 128.5 mmol/L、CL 94.1 mmol/L、CRE 22.6 μmol/L、OSM 249.51 mOSM/L，凝血机制：APTT 41.1 s、PT% 68.9%，ESR 18 mm/h，CRP 3.4 mg/dl，大便隐血(+)，PCT 9.540 ng/ml，IL-6 21 pg/ml，结核抗体、自身抗体系列未见异常。全腹MRI示：(1)肝实质内多发异常信号，考虑脓肿可能性较大(见图1)；(2)回盲部肠管形态、信号异常，结合病史考虑为炎症性肠病可能性较大(见图2)；(3)腹水。给予糖皮质激素、抗感染、止血、输血、营养支持等治疗无效，后发生下消化道大出血，急诊结肠镜检查见回肠末端黏膜光滑，回盲瓣变形，呈开放状态，升结肠近回盲部见一巨大深溃疡，溃疡边界黏膜增生明显，余结肠多发大小不等不规则深溃疡，部分溃疡边界黏膜增生明显，溃疡间可见正常黏膜(见图3～4)。患者转外科手术，术中见全结肠扩张明显，回盲部与侧腹壁及大网膜粘连，升结肠近回盲部有一巨大溃疡，大小约6 cm×5 cm，色灰白，质僵硬，侵及浆膜层，结肠旁及肠系膜见肿大淋巴结(见图5)。肝脏见弥漫性灰白色结节，质硬，无波动感。行右半结肠切除术、肝脏病变活检术。术后患者因多脏器衰竭病故。术后送检组织免疫组化：CD68阳性、CK阴性、CD3阳性、CD45RO阳性、CD20阴性、CD79a阴性、GZB阳性。术后病检：肠病型T细胞淋巴瘤，侵及肝组织(见图6)。最后诊断：肠病型T细胞淋巴瘤并肝转移。

图1 肝脏MRI；图2 全腹MRI；图3 回盲瓣；图4 盲肠；图5 手术切除标本；图6 病变组织病理切片 (100×)

讨论 1937年O’Farrelly等[1]首次报道了肠道淋巴瘤梗阻所引起的吸收不良。1978年Isaacson等[2]对18例小肠淋巴瘤患者进行研究，发现肿瘤附近的小肠黏膜有绒毛萎缩和滤泡增生，最初认为是“肠道恶性组织细胞增生症”，后根据T细胞抗原受体基因的重排和T细胞亚型的标记物，得知肿瘤细胞由T细胞衍生而来，故将该肿瘤称为肠病型T细胞淋巴瘤(enteropathy-associated T cell lymphoma，EATL)[3-4]。EATL属于非霍奇金淋巴瘤的一个亚型，即结外淋巴瘤，该病最常发生在空肠、回肠，极少见于胃、十二指肠、结肠及消化道以外的部位，可呈节段性分布，表现为多灶性不规则溃疡。该病致病因素未完全阐明，目前认为和染色体异常、感染、免疫系统异常及其他理化学因素有关。该病临床表现呈侵袭性，以腹痛、发热多见，可伴有腹泻、便血、营养不良，少数见腹块、消化道梗阻、肝脾肿大和全血细胞减少等。吴斌等[5]研究显示该病以腹痛、体质量下降、发热、腹块、便血和大便习惯改变为主要临床表现，尤以肠道多发溃疡伴发热对诊断有提示作用。本病预后差，Delabie等[6]研究显示本病中位生存期仅10个月，而在本例中患者在发病后6个月内死亡。

诊断方面，无特异性临床表现。CT/MRI可显示病变肠管增厚、狭窄，并可评价病变浸润范围和周围脏器受累情况。18-氟脱氧葡萄糖PET成像在恶性淋巴瘤诊断方面具有较好的临床应用价值，应韶旭等[7]报道其敏感性为89.7%、特异性为95.5%。内镜检查病变多位于回肠末端和盲肠，其次为右半结肠，多呈局限性分布。形态学上表现为息肉型、溃疡型及弥漫型等形态，但其确诊必须依靠病理检查。由于瘤细胞常在黏膜深层或黏膜下层浸润性生长，内镜下活检常因取材表浅只能观看到黏膜层的炎性坏死组织而误诊为非特异性炎症。有时在内镜下高度怀疑为恶性病变，活检时只能发现异型性不明显的瘤细胞，与炎症反应中增生的淋巴细胞难以鉴别，导致诊断上的困难。免疫组化鉴定增生细胞是否为单克隆起源而确定是否为淋巴瘤。T细胞标记物主要有CD2、CD3、CD7、CD45RO、CD43。PCR技术检测基因重排以其灵敏、快速等优点受到临床重视，但由于PCR敏感性过高，容易出现假阳性结果[8]。故在临床诊断中，强调PCR检测结果分析与光镜下组织学改变、免疫组化相结合进行诊断。

鉴别诊断方面，EATL需与下列疾病相鉴别[9-10]：(1)肠黏膜相关淋巴瘤：起源于B细胞，肿瘤性淋巴细胞多沿黏膜下浸润性生长而致肠壁增厚，黏膜出现不规则隆起，致病变肠段呈弥漫性增厚或息肉样改变，病变早期黏膜相对完整，晚期因肿瘤浸润可致黏膜缺血而出现黏膜糜烂、脱落导致溃疡形成。免疫组化标记为B细胞型低度恶性淋巴瘤；(2)肠白塞病：临床常伴口腔、外生殖器溃疡及虹膜炎。病变多发生于回肠末端和盲肠，多表现为多发圆形深溃疡，溃疡底部一般不附有白苔，大多<2 cm，但也有直径2～3 cm。病检其基本病变为纤维素性坏死性小血管炎与血栓性静脉炎及周围炎；(3)肠结核：病变主要位于回盲部和右侧结肠，少部分可有直肠、乙状结肠受累。内镜主要表现为溃疡及增殖性改变，伴肠管狭窄和假憩室形成。病变可呈跳跃式表现，两病灶之间可间隔正常肠黏膜。病变肠黏膜充血、水肿、环形溃疡，溃疡边界呈鼠咬征。活检找到干酪样坏死性肉芽肿或结核菌可确诊；(4)结肠癌：以左半结肠，尤以直肠和乙状结肠多见。镜下可表现为隆起型、溃疡型、浸润溃疡型、浸润型和胶样型5种类型。活检找到癌细胞可确诊；(5)克罗恩病：病变特点为胃肠道节段性分布的溃疡性病变。发生于结肠者，病变多位于右半结肠，以回盲部多见。病变肠管肠壁高度水肿，黏膜呈鹅卵石状外观，常有裂隙样溃疡。组织病理学检查为非特异性慢性炎症和非干酪样坏死性肉芽肿。

本例患者发病初期，根据结肠镜及病理检查均考虑诊断为“克罗恩病”，入院后全腹MRI也考虑为炎症性肠病合并肝脓肿，但给予抗感染、抗炎等药物治疗无效，后因发生下消化道大出血而急诊手术，最终根据术后病理检查结果才确诊EATL。可见，临床EATL与克罗恩病鉴别相当困难[11-12]。

通过该病例的诊治过程，我们认为：(1)EATL发病率低，易被忽视，内镜下病变形态无特征性，与肠结核、克罗恩病、肠型白塞病、结肠癌等病变常难以鉴别，临床极易误诊、误治；(2)肠镜下发现肠道多发溃疡性病变，需警惕EATL可能，反复、多点、深挖取材病检，并结合免疫组化及PCR技术有助于明确诊断；(3)鉴于活检取材组织学检查不容易确诊，往往需结合临床表现及手术标本进行全面检查才能诊断，故一旦内镜结果与病理结果不符时应警惕本病可能，手术是积极而有效的诊断、治疗方法。

[1]O’Farrelly C, Feighery C, O’Briain DS, et al. Humoral response to wheat protein in patients with coeliac disease and enteropathy associated T cell lymphoma [J]. Br Med J (Clin Res Ed), 1986, 293(6552): 908-910.

[2]Isaacson P, Wright DH. Intestinal lymphoma associated with malabsorption [J]. Lancet, 1978, 1(8055): 67-70.

[3]V G, Kudva R, Amprayil AJ. Enteropathy associated T cell lymphoma-a case report of an uncommon extranodal T cell lymphoma [J]. J Clin Diagn Res, 2014, 8(10): FD10-FD12.

[4]Pun AH, Kasmeridis H, Rieger N, et al. Enteropathy associated T-cell lymphoma presenting with multiple episodes of small bowel haemorrhage and perforation [J]. J Surg Case Rep, 2014, 2014(3). pii: rju013.

[5]Wu B, Wen W, He HC, et al. Primary colorectal malignant lymphoma: a report on clinical, endoscopic and pathologic features [J]. Chin J Dig Endosc, 2000, 17(1): 11-14. 吴斌, 温文, 何怀纯, 等. 原发性大肠恶性淋巴瘤临床、内镜与病理特点[J]. 中华消化内镜杂志, 2000, 17(1): 11-14.

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[7]Ying SX, Lin GW, Guan YH, et al. Utility of 18F-DG PET in diagnosis and staging of lymphoma [J]. Shanghai Med J, 2002, 25(3): 146-149. 应韶旭, 林果为, 管一晖, 等. 18F-DG PET显像在恶性淋巴瘤诊断和分期中的价值[J]. 上海医学杂志, 2002, 25(3): 146-149.

[8]Guan B, Zhou XJ. The strategy of immunohistochemisty antibodies in the pathological diagnosis of lymphoma [J]. Chin J Clin Exp Pathol, 2011, 27(1): 1-9. 官兵, 周晓军. 淋巴瘤病理诊断常用免疫组化抗体的选择策略[J]. 临床与实验病理学杂志, 2011, 27(1): 1-9.

[9]Isaacson PG. Coeliac disease and malignancy [J]. Lancet, 1983, 1(8330): 938.

[10]Isaacson PG, O’Connor NT, Spencer J, et al. Malignant histiocytosis of the intestine: a T-cell lymphoma [J]. Lancet, 1985, 2(8457): 688-691.

[11]Jiao G, Zheng Z, Jiang K, et al. Enteropathy-associated T-cell lymphoma presenting with gastrointestinal tract symptoms: a report of two cases and review of diagnostic challenges and clinicopathological correlation [J]. Oncol Lett, 2014, 8(1): 91-94.

[12]Kikuma K, Yamada K, Nakamura S, et al. Detailed clinicopathological characteristics and possible lymphomagenesis of type II intestinal enteropathy-associated T-cell lymphoma in Japan [J]. Hum Pathol, 2014, 45(6): 1276-1284.

(责任编辑：李 健)

Enteropathy associated T-cell lymphoma presenting with multi ulcers in colon: one case report

WANG Biaomeng, ZHANG Jiucong, LIU Deke, CHEN Jiayu

Department of Gastroenterology, Lanzhou General Hospital of Lanzhou Military Command, Lanzhou 730050, China

Enteropathy associated T-cell lymphoma (EATL) is an extranodal T cell lymphoma which may be originated from intestinal intraepithelial T lymphocytes. EATL is rarely seen in clinical practice, the incidence rate only accounts for less than 1% of all non Hodgkin’s lymphoma (NHL) in Europe, United States and Asia. The disease is difficult to diagnose because of the clinical manifestations and the endoscopic performances are difficult to distinguish from intestinal tuberculosis, Crohn’s disease, intestinal Behcet’s disease and colon cancer, which lead to high rates of misdiagnosis. A patient with EATL was treated in this article to improve the understanding of the disease, to avoid the clinical misdiagnosis through the analysis of the process of diagnosis and treatment.

T-cell lymphoma; Enteropathy associated; Multi ulcers; Colon

10.3969/j.issn.1006-5709.2016.01.012

国家自然科学基金(81500454)；兰州军区医药卫生科研项目(CLZ15JA02)

王彪猛，主治医师，研究方向：重症消化道疾病的诊治。E-mail：wangbm1972@163.com

陈嘉屿，硕士，主任医师，研究方向：消化性疾病基础与临床研究。E-mail：chenjiayu65@163.com

R574.62

B

1006-5709(2016)01-0050-03

2015-01-20