ICU呼吸机相关性肺炎危险因素分析及预防措施探讨

宋丽华, 付翠艳, 刘亚爽, 杨丽娜

(河北省唐山市人民医院 1. 重症医学科; 2. 肾内科; 3. 院感科, 河北 唐山, 063000)



ICU呼吸机相关性肺炎危险因素分析及预防措施探讨

宋丽华1, 付翠艳2, 刘亚爽1, 杨丽娜3

(河北省唐山市人民医院 1. 重症医学科; 2. 肾内科; 3. 院感科, 河北 唐山, 063000)

摘要:目的分析ICU呼吸机相关性肺炎(VAP)病原菌分布和潜在危险因素，探讨相关预防措施。方法回顾性分析2011年3月—2015年4月本院ICU行机械通气患者310例的临床资料，根据是否发生VAP分为VAP组(n=87)和非VAP组(n=223)，分析病原菌构成和VAP发生相关危险因素，并探讨预防对策。结果87例患者确诊VAP(28.06%)，共计培养除病原菌103株，以革兰阴性菌为主，占54.37%(56/103)，其次为革兰阳性菌，占37.86%(39/103)。多因素分析显示，年龄≥60岁(OR=2.287，P<0.05)、伴发慢性阻塞性肺疾病(OR=4.325，P<0.01)、广谱抗生素使用(OR=3.348，P<0.01)、H2受体阻滞剂应用(OR=2.014，P<0.05)和呼吸机使用≥7 d(OR=2.124，P<0.01)是VAP发生的危险因素。 结论 应从患者和医源性因素两个方面，采取加强营养、合理使用抗生素、缩短机械通气时间等措施，积极预防、控制VAP的发生，改善患者预后。

关键词:呼吸机相关性肺炎; 机械通气; 致病菌; 危险因素

呼吸机相关性肺炎(VAP)是重症监护病房(ICU)患者机械通气过程中常见的并发症之一。ICU患者住院时间相对较长，管道细菌定植、细菌生物被膜生成及误吸增加均可能导致VAP发病率增加，造成脱机困难[1-2]，甚至引起败血症、多功能器官衰竭等，病死率高达50%[2-3]。因此，了解VAP发生危险因素并以此开展有效的预防措施对降低ICU病死率及患者医疗费用具有重要意义。本研究通过回顾性分析2011年3月—2015年4唐山市人民医院ICU收治的310例行机械通气患者的资料，探讨VAP发生危险因素，旨在为相关预防措施的制定提供依据。

1资料与方法

1.1一般资料

本组310例ICU患者均行气管插管或气管切开建立机械通气，排除标准: ① 机械通气≤48 h，以及机械通气72 h 内死亡或转院; ② 合并上消化道出血、上消化道手术史; ③ 入组前已确诊为肺炎; ④ 合并恶性肿瘤或严重自身免疫系统疾病。310例患者中男168例，女142例；年龄18～82岁，平均(56.1±17.8)岁；机械通气时间2～22 d，平均(5.9±1.6)d。

1.2方法

1.2.1VAP诊断标准：依据中华医学会呼吸病学分会制定的标准[4]，机械通气48 h后，患者胸部X线显示新的浸润性阴影或原有病灶阴影增大，且具备下列条件之一: ① 机械通气≥48 h，体温≥38.3 ℃或较基础体温升高≥1 ℃; ② 实验室检查白细胞计数>12×109/L或<4×109/L; ③ 出现呼吸道脓性分泌物，镜检涂片白细胞≥25个/低倍视野，且分离出新的病原体。

1.2.2调查方法: ① 调查表制作。结合文献报道[5-7]和日常临床经验，从患者自身和医源性因素两个方面筛选VAP发生危险因素。患者因素包括性别、年龄、进出ICU时间、是否发生昏迷、是伴发基础疾病类型；医源性因素包括人工气道方式、机械通气时间、有无肠内营养、是否半卧位、药物应用史，包括抗生素、镇静剂、H2受体阻滞剂、肾上腺皮质激素等。② 病原菌培养：采用无菌吸痰管吸痰或痰液收集器吸取下呼吸道分泌物标本；采用咽拭子于咽后壁采集口咽部标本。每隔24 h连续采样直至停止机械通气48 h后或出现VAP。所有标本经细胞学筛选后，合格标本即可接种于培养基内，细菌鉴定方法和步骤均依据标准严格操作。

1.3统计学处理

采用SPSS 17.0 软件，计量资料以均数±标准差表示，2组间均数比较采用独立样本t检验。二分类变量或无序变量以百分比(%)表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。根据单因素分析结果选择有意义的变量行多因素非条件Logistic回归分析，筛选VAP危险因素。

2结果

2.1VAP感染常见病原菌

本组患者共计发生VAP 87例，发病率为28.06%(87/310)。根据是否发生VAP将患者分为VAP组(n=87)和非VAP组(n=223)。VAP组临床表现以不规则热、气道分泌物增多为主，胸部X线显示新的或进行性增大的斑状或片状阴影；截止感染时机械通气4～16 d。87例VAP患者呼吸道分泌物标本共计培养出病原菌103株，以革兰阴性菌为主，占54.37%(56/103)，依次为铜绿假单胞菌27例、鲍氏不动杆菌24例、肺炎克雷伯菌4例和大肠埃希菌1例。以金黄色葡萄球菌为主的革兰阳性菌占37.86%(39/103)，真菌及其他致病菌较少，占7.77%(8/103)。

2.2VAP发病危险因素分析

对310行机械通气患者VAP发病危险因素进行单因素分析，结果显示年龄、昏迷、伴发慢性阻塞性肺疾病、营养不良等患者自身因素，以及卧床体位不当、未预先使用抗生素、H2受体阻滞剂应用、呼吸机使用≥7 d、无菌操作不严格等医源性因素是VAP发生的影响因素(P<0.05或P<0.01)，见表1。以上述具有统计学意义的因素为自变量进一步行多因素分析，结果显示，年龄>60岁、伴发慢性阻塞性肺疾病、广谱抗生素使用、H2受体阻滞剂应用和呼吸机使用≥7 d是VAP发生的危险因素，见表2 。

表1　VAP发病危险因素的单因素分析[n(%)]

与非VAP比较, *P<0.05, **P<0.01。

表2　VAP发病危险因素的单因素分析

3讨论

由于机械通气是侵入性操作手段，加上ICU患者自身基础疾病严重，因此ICU患者VAP发病率较其他科室高[8]。VAP会造成患者脱机困难，延长住院时间，增加医疗费用，严重影响患者预后。大量研究[9-10]表明，年龄、营养状况、并发基础疾病、侵袭性操作、机械通气方式以及时间、环境消毒不彻底、滥用抗生素等原因是造成VAP的主要原因。本研究中，多因素分析发现，年龄>60岁、伴发慢性阻塞性肺疾病、广谱抗生素使用、H2受体阻滞剂应用和呼吸机使用≥7 d是VAP发生的危险因素。某些高龄慢性阻塞性肺疾病患者，自身营养状况和免疫系统功能退化的同时，机体清除气道分泌物或微生物的能力下降，人工气道的建立破坏了机体的防疫机能，气道湿化功能破坏，肺部感染率增加[11]。另一方面，ICU重症患者较多，环境消毒不彻底会造成外源性感染及交叉感染，导致VAP发生率居高不下。同时，长期使用广谱抗生素会导致菌群失调、耐药菌株及真菌感染增加，菌群口腔定植，加重肺部感染[12-13]。此外，本研究中单因素分析结果提示患者卧床体位不当、H2受体阻滞剂应用等也是其VAP发生的影响因素。李红梅等研究[14]提示，体位不当会造成胃内容物反流或误吸，定植于口腔的致病菌因此进入下呼吸道，是造成VAP发生或吸入性肺炎最重要的原因。同时ICU患者应用H2受体阻滞剂预防应激性溃疡，但可导致胃液pH升高，使胃部定植菌增加，随胃内容物反流引发VAP。

由于VAP发病因素较为复杂，采取系统化干预措施预防VAP具有重要意义，具体包括: ① 严格无菌操作。ICU监护室日常消毒彻底，工作人员洗手消毒；ICU室定时通风换气，定期进行细菌培养检测[15-17]。对特殊感染患者单独安置，标准隔离措施，控制交叉感染；ICU室温保持在18～20 ℃, 湿度保持50%～60%；医疗废物妥善处理。② 预防误吸，加强呼吸道管理。呼吸机管道、湿化器应定时更换、消毒，湿化液通常选择无菌蒸馏水或0.45%氯化钠溶液，每日更换，并根据病情加入相应化痰药物；加强气道湿化，定期给患者翻身、拍背等，避免固定体位压迫胃部；吸痰操作避免气道黏膜损伤致肺部感染，减少患者痛苦；鼻饲患者床头抬高30°～45°以预防误吸，应根据患者状态尽早拔除胃管[18-19]。③ 加强口腔护理。常规检查口腔情况，在气囊充气的情况下，使用蘸有生理盐水的棉球轻柔擦拭, 2次/d; 气管插管12 h以上的患者，每日3次口腔护理。④ 增加患者免疫力。加强VAP患者的营养支持，提高VAP患者的免疫力，早期撤机，可预防和控制VAP的发生。⑤ 合理使用抗生素。根据细菌培养结果和药敏动态变化，及时调整抗菌药物的应用，有效控制感染[20]。⑥ 积极治疗原发疾病，尽量避免使用H2受体阻滞剂药物等。

总之，应从患者因素和医源性因素两个方面采取系统化干预措施，包括加强营养、合理使用抗生素、加强院内消毒、避免使用H2受体阻滞剂等药物、缩短机械通气时间等，积极预防控制VAP的发生。

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Risk factors and preventive nursing measures of ventilator-associated pneumonia in ICU

SONG Lihua1, FU Cuiyan2, LIU Yashuang1, YANG Lina3

(1.ICU；2.DepartmentofNephrology；3.DepartmentofHospitalInfectionControl,TangshanPeople'sHospital,Tangshan,Hebei, 063000, )

ABSTRACT:ObjectiveTo analyze the potential risk factors of ventilator-associated pneumonia (VAP) and discuss the preventive nursing measures. MethodsThe clinical materials of 310 patients with mechanical ventilation were retrospectively analyzed. According to the diagnosis of VAP, patients were divided into VAP group (n=87) and non-VAP group (n=223). The characteristics of pathogen were investigated, and preventive nursing measures were discussed based on the risk factors analysis of VAP. ResultsThe incidence rate of VAP was 28.06% (87/310). Out of 103 pathogen isolated, gram negative bacteria and gram positive bacteria accounted for 54.37% (56/103) and 37.86 (39/103) respectively. Multivariate logistic regression analysis demonstrated that aged over 60 (OR=2.287, P<0.05), with chronic obstruct pulmonary disease (OR=4.325, P<0.01), use of broad-spectrum antibiotics (OR=3.348, P<0.01) and H2 receptor antagonist (OR=2.014, P<0.05), mechanical ventilated more than 7 days (OR=2.124, P<0.01) were the independent risk factors of VAP. ConclusionPreventive nursing measures such as nutrition supporting, rational use of antibiotics, shortening time of mechanical ventilation should be carried out to reduce the risk of VAP in ICU patients.

KEYWORDS:ventilator-associated pneumonia; mechanical ventilation; pathogenic bacterium; risk factors

中图分类号:R 563.1

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2016)09-050-04

DOI:10.7619/jcmp.201609014

基金项目:中国高校医学期刊临床专项资金(11525453)

收稿日期:2015-07-16