TNF抑制剂治疗nr-axSpA和AS患者的临床特征和磁共振诊断结果

魏赣辉　张敏鸣

(浙江大学第二附属医院放射科，浙江　杭州　310003)

TNF抑制剂治疗nr-axSpA和AS患者的临床特征和磁共振诊断结果

魏赣辉张敏鸣

(浙江大学第二附属医院放射科，浙江杭州310003)

〔摘要〕目的探讨肿瘤坏死因子(TNF)抑制剂治疗放射学阴性中轴性脊柱关节炎(nr-axSpA)和强直性脊柱炎(AS)患者的临床特征和影像学改变。方法选取该院2012年12月至2014年12月被确诊为nr-axSpA和AS患者各50例，采用TNF抑制剂对两组患者进行4 w治疗，观察、记录和比较两组患者在治疗前后的临床特征、临床疾病活动度指标与影像学改变的差异。结果两组性别、C反应蛋白(CRP)升高比率、平均病程、外周关节症状发生率比较差异显著(P<0.05)；治疗后除两组Bath AS测量指数(BASMI)、CRP比较具有统计学差异之外，其余临床指标均无统计学差异(均P>0.05)，且治疗后两组临床指标均显著优于治疗前(均P<0.05)；磁共振成像(MRI)检查结果显示两组骨髓水肿、侵蚀、脂肪沉积比较无明显差异(均P>0.05)，且治疗后两组MRI检查病变结果均优于治疗前(均P<0.05)。结论采用TNF抑制剂治疗nr-axSpA和AS患者，临床特征和磁共振诊断结果均有明显改善，TNF抑制剂对nr-axSpA同样具有较好的疗效。

〔关键词〕肿瘤坏死因子；放射学阴性中轴性脊柱关节炎；强直性脊柱炎；脊柱关节炎

肿瘤坏死因子(TNF)抑制剂在治疗强直性脊柱炎(AS)上的疗效已获肯定〔1〕。有学者在对具有潜在风险的AS患者的随访过程中提出了放射学阴性中轴性脊柱关节炎(nr-axSpA)的概念〔2，3〕。磁共振成像(MRI)可提高临床诊断的敏感度，但在对nr-axSpA和AS的临床诊断和治疗中观点不一致〔4〕。研究表明〔5〕，TNF抑制剂对nr-axSpA患者的治疗效果不差于AS患者，甚至可能比治疗AS还要好，且越早治疗效果越好。本文旨在对比TNF抑制剂治疗nr-axSpA与AS患者的治疗效果。

1材料与方法

1.1一般资料选取2012年12月至2014年12月在我院入院治疗并确诊为nr-axSpA和AS的患者各50例。以2009年脊柱关节炎国际评价协会(ASAS)中轴型脊柱关节炎(SpA)分类标准为nr-axSpA诊断标准，以1984年纽约标准为AS诊断标准。排除外周型脊柱关节炎与复诊患者。其中nr-axSpA患者中男34例，女16例，平均年龄(27.1±6.3)岁，平均病程(3.7±3.3)年；AS患者中男44例，女6例，平均年龄(26.9±6.5)岁，平均病程(5.9±4.1)年。

1.2治疗方法研究采用英利昔单抗(infliximab) 抑制剂(商品名Remicade，类克)，皮下注射25 mg，2次/w，疗程为1个月。

1.3观察指标①采用视觉模拟评分(VAS)对患者疼痛情况进行评分；②通过患者的总体评价(PGA)对患者总体情况进行评价；③通过Bath AS疾病活动指数(BASDAI)评估AS疾病活动情况；④通过Bath AS疾病功能指数(BASFI)评估AS患者肢体功能情况；⑤通过Bath AS测量指数(BASMI)评估患者脊柱活动情况；⑥通过AS疾病活动度评分(ASDAS)评估患者活动性；⑦检测与记录C-反应蛋白(CRP)水平与红细胞沉降率(ESR)；⑧通过骶髂关节骨髓水肿加拿大脊柱骨关节研究协会评分系统(SPARCC)评分评估患者骶髂关节骨髓水肿情况；⑨通过问卷调查的方式获得患者性别、年龄、病程、起病年龄、人白细胞抗原B27(HLA-B27)等一般资料，且通过问卷获取AS患者整个病程中TNF抑制剂的使用情况，主要包括TNF抑制剂类型，使用TNF抑制剂的疗程；⑩观察并记录两组患者的实验室检查、体格检查、骶髂关节X线、临床症状、病史及MRI结果等资料，为了避免诊断结果的误差，所有诊断均由一名经验丰富的风湿免疫科医生负责。

1.4影像学检查以2009年ASAS推荐的SpA指南为依据〔6〕，由我院一名经验丰富的风湿免疫科医生对患者的骶髂关节磁共振成像结果行独立分析，并记录骨髓水肿、脂肪沉积、强直以及侵蚀等主要病变，统计发生病变患者数量。

1.5统计学方法采用SPSS19.0软件进行t检验、χ2检验和Fisher确切概率法。

2结果

2.1nr-axSpA和AS病人的临床特征比较两组性别比、CRP升高比率差异显著(均P<0.05)，但nr-axSpA组的平均病程显著低于AS组(P<0.05)，且两组外周关节症状比较差异显著(P<0.05)。两组患者的年龄、HLA-B27阳性率、家族史的发生率及葡萄膜炎发生率比较均无统计学差异(P>0.05)。见表1。

2.2TNF抑制剂治疗前后主要观察指标比较TNF抑制剂治疗前，nr-axSpA组的BASDAI、ASDAS水平高于AS组(P=0.031、0.043)，BASMI具有显著优势(P<0.001)。两组PGA、整体背痛VAS评分、BASFI比较无统计学差异(P=0.894、0.317、0.217)。CRP、ESR水平均高于正常值，但两者之间比较无统计学差异(P值分别为0.161、0.463)。与AS组相比nr-axSpA组SPARCC评分较高但无统计学差异(P=0.173)。TNF抑制剂治疗后，两组患者PGA、整体背痛VAS评分、BASDAI、BASFI、ASDAS、SPARCC评分以及ESR比较无统计学差异(均P>0.05)；nr-axSpA组患者BASMI、CRP水平均显著低于AS组(P=0.011、0.043)。治疗后两组临床指标均显著优于治疗前(P均<0.05)。见表2。

表1　两组患者临床特征比较

表2　治疗前后两组患者的临床指标比较±s,n=50)

与AS组比较：1)P<0.05；与治疗前比较：2)P<0.05；下表同

2.3TNF抑制剂治疗前后MRI检查结果比较TNF抑制剂治疗前，两组骨髓水肿、侵蚀、脂肪沉积、强直病变的发生率比较均差异显著(均P<0.05)。TNF抑制剂治疗后，两组骨髓水肿、侵蚀、脂肪沉积比较均无统计学差异(均P>0.05)。AS组强直病变的发生率显著高于nr-axSpA组(P<0.001)。治疗后两组MRI检查病变结果除强直病变均优于治疗前(P均<0.05)。见表3。

表3　治疗前后AS组和nr-axSpA组患者

3讨论

TNF能够对AS患者的疼痛与功能进行明显有效的改善，治疗后2～4 w内即可对骶髂关节或脊柱MRI上的可见病变进行明显改善，对于TNF抑制剂在治疗nr-axSpA的效果上目前仍然没有一个准确的结果〔7〕。随着2009年ASAS新标准的出台，关于TNF抑制剂对axSpA患者的症状改善、疾病进展以及预后等方面的研究越来越多。经研究证实TNF抑制剂可以对nr-axSpA患者的临床症状进行有效改善、抑制MRI上所见骨髓水肿、延缓nr-axSpA 的放射学进展，但条件是对于应用TNF抑制剂治疗的nr-axSpA患者需严格筛查。由于并不是任何nr-axSpA患者的病情都会发展为AS，而且该药物的价格高昂。大多数家庭难以承受长期服用TNF抑制剂的昂贵费用。Song等〔8〕研究表明，根据在CRP水平或MRI结果在所证实的炎症水平下，AS患者对TNF抑制剂治疗反应远远不如axSpA与nr-axSpA患者；相同条件下，若患者的病程短、年龄小、MRI水平越高则采用TNF抑制剂治疗的药物反应会越来越好，能够有效缓解患者病情。Poddubnyy等〔9〕的研究表示，TNF抑制剂依那西普治疗病程低于5年的AS与nr-axSpA之间的差异，并采用BASDAI指标对AS病情活动度进行评价，结果表明在经过1年的治疗后，两组间BASDAI、AS疾病活动度评分的下降程度不存在统计学差异。

相关研究表明〔10〕，患者病程不同nr-axSpA和AS的诊断率有明显差异，结合本研究中nr-axSpA组的性别比率比AS组低，病程较AS组短，CRP升高比率及外周关节炎发生率较AS组高，可推断病程、性别、CRP升高及外周关节炎可能是导致nr-axSpA的重要因素，但还需进一步研究佐证。本研究与报道〔11〕uur-axSpA组的HLA-B27阳性率偏高的研究不一致，这主要是本研究样本量较少所引起。另外本研究由于nr-axSpA患者早期脊柱骨赘并没有未形成，对脊柱活动度的影响较小。临床上关于nr-axSpA 的诊断以及治疗目前仍然有不小的争议，特别是能否将其与 AS 定性为同一疾病的不同阶段目前依然没有明确〔12〕。通过对nr-axSpA患者的长期随访发现进展为AS的概率大约在12%～33%，在诊断过程中医师MRI阅片经验不足同样能够导致误诊。Zeidler〔13〕提示，nr-axSpA 患者骶髂关节的结构改变在放射学出现改变前发生。所以影像科及风湿科的医生需要对出现骨侵蚀改变的患者更加重视，通过结合患者的临床症状、全脊柱影像学检查以及实验室检查等，综合选择制定适合患者治疗方案。在对nr-axSpA患者采用TNF抑制剂进行治疗时，应尽量选择骶髂关节MRI呈阳性结果和(或)CRP升高的患者。本研究表明采用TNF抑制剂治疗nr-axSpA和AS患者，临床特征和MRI诊断结果均有明显改善，改善效果基本一致，表明TNF抑制剂对nr-axSpA同样具有较好的疗效。

4参考文献

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4赵敏菁，林智明，张萍萍，等.放射学阴性脊柱关节炎和强直性脊柱炎患者的临床特征比较和磁共振早期诊断价值〔J〕.中山大学学报(医学科学版)，2015；36(1)：12-7.

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8Song IH，Sieper J.Early therapy of axial spondyloarthritis and relevance of radiological progression〔J〕.Z Rheumatol，2012；71(1)：38-45.

9Poddubnyy D，Rudwaleit M，Haibel H，etal.Effect of non-steroidal anti-inflammatory drugs on radiographic spinal progression in patients with axial spondyloarthritis：results from the German Spondyloarthritis Inception Cohort〔J〕.Ann Rheum Dis，2012；71(10)：1616-22.

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12王刚，黄烽.放射学阴性中轴脊柱关节炎名称的出现与演变〔J〕.解放军医学院学报，2014；35(11)：1169-71.

13Zeidler H.Peripheral arthritis in patients classified as having nonradiographic axial spondyloarthritis in trials of anti-tumor necrosis factor agents：comment on the article by dougados〔J〕.Arthritis Rheumatol，2015；67(4)：1138-9.

〔2015-06-10修回〕

(编辑袁左鸣/滕欣航)

第一作者：魏赣辉(1979-)，男，主治医师，主要从事放射科方面的研究。

〔中图分类号〕R593.22

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202(2016)09-2230-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.09.086

通讯作者：张敏鸣(1957-)，女，博士，教授，主要从事生命科学、生理学与整合生物学、衰老与生物节律方面的研究。