扩张后胸三角皮瓣带蒂转移修复老年面颈部术后软组织缺损

2016-06-04王惠娟宋焱峰

中国老年学杂志 2016年9期

关键词：皮片扩张器皮瓣

张　瑾　张　郎　时　荣　王惠娟　宋焱峰

(兰州大学基础医学院，甘肃　兰州　730000)

扩张后胸三角皮瓣带蒂转移修复老年面颈部术后软组织缺损

张瑾张郎时荣1王惠娟2宋焱峰

(兰州大学基础医学院，甘肃兰州730000)

〔摘要〕目的探讨扩张后胸三角皮瓣带蒂转移修复老年面颈部术后软组织缺损的临床应用价值。方法回顾性选择老年面颈部术后软组织缺损行植皮修复术的患者73例，其中38例行游离皮片移植为对照组；35例行扩张后胸三角皮瓣带蒂转移修复为观察组，比较两组患者术区挛缩率、患者满意度及并发症情况。结果观察组术后3、6、12个月皮瓣挛缩率均明显低于对照组，术后满意度和满意度评分明显高于对照组，术后并发症发生率低于对照组(均P<0.05)。结论扩张后胸三角皮瓣带蒂转移修复老年面颈部术后软组织缺损疗效显著，患者满意度高，安全性较高。

〔关键词〕扩张后胸三角皮瓣带蒂移植；游离皮片移植；面颈部；皮肤缺损

1甘肃省人民医院乳腺外科2兰州大学第二医院

第一作者：张瑾(1975-)，女，主治医师，主要从事面部年轻化、瘢痕后遗畸形、皮肤肿瘤及皮肤软组织缺损等皮肤疾病的诊治研究。

扩张后胸三角皮瓣带蒂转移修复术是近年来国内外开展的一种新型修复面颈部皮肤瘢痕新型术式，在防止皮瓣挛缩，减少并发症，提高患者满意度方面效果显著〔1〕，但关于老年面颈部术后软组织缺损修复的研究报道非常罕见，本文拟对该类患者进行研究。

1资料与方法

1.1一般资料回顾性选择2010年8月至2014年8月我院整形美容外科收治的老年面颈部术后软组织缺损创面修复患者73例，其中38例行游离皮片移植为对照组，男21例，女17例，年龄61～73岁，平均(67.75±4.11)岁，皮肤缺损致因：创伤11例，面部巨大色素痣5例，皮肤肿瘤3例，面部血管瘤5例，烧伤后瘢痕14例；缺损面积8.11 cm×5.46 cm～4.39 cm×12.75 cm；35例行扩张后胸三角皮瓣带蒂转移修复为观察组，男20例，女15例，年龄61～75岁，平均(67.38±4.23)岁，皮肤缺损致因：创伤10例，面部巨大色素痣4例，皮肤肿瘤4例，面部血管瘤3例，烧伤后瘢痕14例；缺损面积8.05 cm×5.73 cm～4.52 cm×12.61 cm，两组性别、年龄、病因、缺损面积等差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2手术方法对照组：①术前准备：供皮区以下腹部为主，术前备皮；面颈部受皮区常规洗涤2～3 d。②手术操作：患者仰卧位，向健侧偏头，术前应用美兰沿皮肤缺损区边缘外1 mm处做标记线，沿术前设计的标记线切除面部瘢痕或缺损区病变组织至深部筋膜层；根据美兰标记线计算下腹部皮片面积，皮肤组织切取后修薄成中厚皮片，然后用生理盐水纱布包裹备用，最后将制备好的移植皮片以自然张力移植于经处理的面部皮肤缺损区，周围缝合固定，并留置打包线，移植的皮片表面覆盖凡士林及干纱布，给予适当加压包扎固定；供皮区分层间断缝合，采用弹力腹带加压固定，预防术后出血或因张力过大导致伤口裂开。③术后给予抗生素3 d预防感染，颈面部植皮区8 d左右开包，腹股沟区供皮区伤口术后7 d拆线。

观察组：①术前设计：以胸骨第二肋间旁开2 cm至肩峰端为中轴线，根据皮肤缺损的面积及形态，设计宽8～11 cm，长15～20 cm的皮瓣。②选择扩张器一期埋植：面颈部根据修复缺损面积的大小选择皮肤扩张器，多选用长方形450～600 ml型号，于锁骨下缘取扩张器植入切口，长度4～5 cm，切开皮肤剥离至深筋膜下，顿性分离深筋膜与胸大肌筋膜，内侧剥离至胸骨旁线外2.0 cm左右，注意保护蒂部的胸廓内动脉分支血管。外侧剥离时须注意保护胸肩峰动脉及头静脉。将扩张器展平置入腔隙内，注射壶外置，然后缝合切口。③扩张器注水扩张：使用快速注水法注水，一般第一次注水为扩张器容量的20%，术后7 d间断拆除切口缝合线，之后行第2次注水，注水量为扩张器容量的10%～20%，隔日注水1次，可根据扩张皮肤表面张力、毛细血管反应时间等调整注水量及时间，连续注水1～2个月，扩张器容积达到600～800 ml。④胸三角皮瓣带蒂转移：于扩张后的胸三角皮瓣外侧端做U形延迟切口，阻断颈横动脉、胸肩峰动脉及肩胛上动脉穿支。2 w后切除病灶、松解瘢痕，恢复眉眼鼻唇正常的形态，按照面颈部缺损皮肤的大小、距离，设计皮瓣。一般皮瓣的大小应超过缺损面积的10%，旋转轴点选择在第2、3 肋间，胸骨旁2 cm处，供区直接拉拢缝合。⑤断蒂：术后3 w，开始进行蒂部夹管训练7～10 d，首次夹管时间从5 min开始逐渐增加，夹管试验时间可持续1 h以上后行断蒂术。⑥术后处理：皮瓣转移后3 d静脉给予地塞米松与改善微循环药物，提高皮瓣成活率。

1.3观察指标两组患者术后1、3、6、12个月进行随访，①观察两组患者术后修复区皮肤挛缩率。挛缩率=(术后即刻面积-随访期测得的面积)/术后即刻面积×100%〔2〕；②术后6个月满意度及评分，应用自制满意度调查表对两组患者进行调查，调查项目包括治疗周期、修复后色泽、弹性质地、并发症情况、挛缩程度，每个方面分为轻、中、重3个等级，分别赋分3、2、1分，12分以上为非常满意、8～11分为满意、<8分为不满意，满意度=(非常满意+满意)例数/总例数×100%；③两组患者术后并发症发生率。

1.4统计学方法应用SPSS17.0软件进行t检验和χ2检验。

2结果

2.1两组术后修复术区挛缩率比较两组患者术后1、3、6、12个月修复术区挛缩率比较有统计学差异(P<0.05)，且随术后时间延长，术区挛缩率越高。但观察组术后3、6、12个月术区挛缩率均明显低于对照组(P<0.05)，见表1。

表1　两组患者术后修复区皮肤挛缩率比较±s,%)

2.2两组术后满意度比较观察组术后满意度为100%(非常满意21例，满意14例)，满意度评分(12.33±2.54)分，明显高于对照组的89.47%〔非常满意18例，满意16例，不满意4例，满意度评分(11.12±3.53)分，P<0.05〕。

2.3两组术后并发症发生率比较观察组术后2例(5.71%)发生皮瓣远端局部坏死，换药处理后治愈。对照组术后4例(10.53%)出现局部坏死，3例经换药处理后治愈，1例移植失败，行2次移植修复，两组并发症发生率有统计学差异(P<0.05)。

3讨论

老年皮肤移植患者成功率普遍低于儿童和青中年患者，并发症发生率较高，尤其是面颈部大面积皮肤缺损的患者，修复难度更大。目前临床修复有多种方法，如皮片移植术，该术式操作简单，是临床采用较多的方法，但是术后易发皮片挛缩及色素沉着，患者满意度较低。另外，局部皮瓣转移与局部皮肤软组织扩张术也是修复颈面部皮肤缺损的常用术式，但是，该类术式常因缺损周围供扩张的皮肤相对有限，难以满足颈面部术后较大创面的皮肤缺损需求〔3〕。近年来，随着皮肤软组织扩张器的快速发展及推广应用，为解决皮肤质地、厚度、色泽、感觉等问题，就近选择足够皮瓣提供了极大的便利〔4〕。

近年国内外研究证实胸三角皮瓣可作为修复面颈部大面积皮肤缺损修复及再造的皮瓣供应区〔5，6〕。王克华等〔7〕应用胸三角皮瓣移植修复颌面部大面积缺损畸形获得100%成功率，且色素沉着轻微，术后并发症较少，患者满意度较高。於国军等〔8〕对24例面颈部瘢痕挛缩畸形患者应用扩张后胸三角皮瓣修复，均收到满意效果。本研究充分证实扩张后胸三角皮瓣带蒂转移修复术在修复老年面颈部术后皮肤缺损方面效果显著，且安全性较高。

后胸三角皮瓣与面颈部相邻，其色泽、质地、弹性均优于远处其他皮瓣，对提高术后面颈部美感有显著优势，有助于提高患者满意度，因此可作为面颈部皮肤缺损修复与再造的常用皮瓣供区〔8，9〕。另外，胸三角皮瓣自胸大肌浅面向外延伸至肩部三角肌区，其蒂位于胸骨外侧，含有胸廓内动脉第二、第三肋间前穿支，侧支循环相对丰富，移植后皮瓣血液供应充分，对保证术后成功率具有重要意义〔10〕。而且，应用扩张后胸三角皮瓣，有效增加了皮瓣供应面积，避免了供区植皮，同时皮瓣较薄，转移到面颈部外观不显臃肿，且色泽良好〔11〕。

4参考文献

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3罗瑞华，齐金星.扩张后颈肩皮瓣修复颈部瘢痕挛缩临床研究〔J〕.武汉大学学报：医学版，2012；33(5)：717-9.

4Oh SJ，Kim Y.Combined AlloDerm and thin skin grafting for the treatment of postburn dyspigmented scar contracture of the upper extremity〔J〕.J Plast Reconstr Aesthet Surg，2011；64(2)：229-33.

5Song B，Zhao J，Guo S，etal.Repair of facial scars by the free expanded deltopectoral flap〔J〕.Plast Reconstr Surg，2013；131(2)：200-8.

6赵宇辉，李莉，王阳.蒂部维持扩张法对远位扩张皮瓣血运影响的临床观察〔J〕.中华创伤杂志，2014；30(8)：795-7.

7王克华，陈文萍，李江，等.胸三角皮瓣并自体脂肪移植修复颌面部大面积缺损畸形〔J〕.现代生物医学进展，2013；13(27)：5326-9.

8於国军，王光军，张大维，等.应用扩张后胸三角皮瓣修复24例面颈部瘢痕挛缩畸形的效果分析〔J〕.重庆医学，2014；43(24)：3168-9.

9王艳丽，昝涛，王涛，等.颈横动脉颈段皮支扩张皮瓣联合增压技术修复面颈部大面积缺损〔J〕.中华整形外科杂志，2015；31(1)：58-60.

10王春梅，杨思奋，范金财，等.扩张预制超薄穿支皮瓣在面颈部瘢痕修复中的研究及应用〔J〕.中华整形外科杂志，2015；31(1)：5-10.

11刘晓韬，张干林，王爱武，等.胸背动脉穿支扩张皮瓣游离移植修复面颈部大面积瘢痕〔J〕.中华整形外科杂志，2015；31(2)：134-6.

〔2015-05-17修回〕

(编辑李相军/滕欣航)

〔中图分类号〕R651

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202(2016)09-2209-02；