肝动脉栓塞术联合调强放疗治疗原发性肝癌的疗效

田秋红　王奕婷　雷　钧　曾锦生

(南昌大学第一附属医院肿瘤科，江西　南昌　330006)



肝动脉栓塞术联合调强放疗治疗原发性肝癌的疗效

田秋红王奕婷雷钧曾锦生1

(南昌大学第一附属医院肿瘤科，江西南昌330006)

〔摘要〕目的探讨肝动脉栓塞术(TACE)联合调强放疗(IMRT)治疗原发性肝癌的临床疗效。方法选取该院诊治的原发性肝癌患者65例，分为TACE联合IMRT治疗组33例，单纯TACE治疗组32例。记录生存率、复发率、转移率及并发症情况。结果两组临床总有效率比较有统计学差异(P<0.05)；两组1年、2年生存率差异显著(P<0.05)；经多因素非条件Logistic回归分析发现组别(OR=1.607，95%CI=1.026～6.973)、肿瘤大小(OR=1.321，95%CI=1.018～5.826)和病理分期(OR=1.477，95%CI=1.103～7.048)为影响原发性肝癌患者生存率的主要影响因素。结论TACE联合IMRT对不能手术治疗的原发性肝癌患者可显著提高疗效，且不增加不良反应发生率，耐受性好。

〔关键词〕肝动脉栓塞术；原发性肝癌；调强放疗

原发性肝癌一旦发现大多为晚期，手术治疗已经失去意义〔1〕。肝动脉化疗栓塞是目前较为重要的治疗手段，可以延长患者生存期，增加肿瘤控制率等优点〔2〕。临床研究发现〔3〕，肝动脉栓塞术(TACE)单独进行治疗，存在栓塞后侧支循环再建或再通等情况，使肿瘤控制率大大下降。调强放射治疗(IMRT)在临床中的应用为原发性肝癌的治疗提供新思路〔4〕，本文旨在探讨TACE联合IMRT治疗原发性肝癌的临床疗效。

1对象与方法

1.1研究对象选取2010年4月至2014年2月在我院诊治的65例原发性肝癌患者均经病理、细胞或临床确诊，诊断标准参考中国抗癌协会肝癌专业委员会所定的肝癌诊断标准〔5〕。纳入标准：不能手术或术后复发；肿瘤灶适合TACE及IMRT且患者耐受；无心、脑、肾等其他脏器严重疾病；卡氏评分≥70分；签订知情同意书。65例患者中，男59例，女6例，年龄45～81〔平均(62.5±19.8)〕岁，肿瘤直径：<5.0 cm 26例，5～10 cm 21例，>10.0 cm 18例；肿瘤类型：巨块型46例，结节型19例。随机分为两组，观察组33例接受TACE联合IMRT治疗，对照组32例单纯TACE治疗，两组患者性别、年龄、肿瘤大小等方面均无统计学差异(P>0.05)。

1.2研究方法TACE治疗：Sedinger法右股动脉穿刺，至腹腔动脉造影，了解肝癌大小数目，血供。微导管至癌灶供血动脉灌注表柔比星(40～80 mg)和羟基喜树碱(20～30 mg)，然后注入碘油5～20 ml栓塞血管，术后进行保肝治疗。IMRT治疗：患者仰卧位，采用带有定位真空垫固定装置的立体定位框定位，CT增强扫描，勾画靶区(靶区体积为肿瘤体积外扩上下1 cm，前后左右0.5 cm)及正常脏器，靶区勾画完成后行IMRT治疗，90%～95%的放射剂量投放靶区，1次/d，5次/w。

1.3观察指标最长随访至24个月，3个月复查一次，记录复发率、转移率、生存率、不良反应发生情况。根据WHO实体瘤评价标准进行临床疗效评定〔6〕：完全缓解(CR)：病灶消退或未见转移灶、复发等。部分缓解(PR)：病灶缩小50%以上。疾病稳定(SD)：介于PR疾病进展(PD)之间。PD：复发或出现新发病灶、转移，病灶增大25%以上。总有效率=CR率+PR率。根据WHO不良反应评价标准进行毒副反应评价〔7〕，包括胃肠道反应，骨髓抑制，肝功能损伤，免疫系统紊乱。

1.4统计学方法采用SPSS18.0软件进行χ2检验、寿命表法、Logrank法单因素分析和多因素Logistic回归分析。

2结果

2.1两组患者临床疗效比较观察组临床总有效率为69.7%〔CR 8例(24.2%),PR 15例(45.5%)，SD 4例(12.1%)，PD 6例(18.2%)〕，对照组为37.5%〔CR 3例(9.4%)，PR 9例(28.1%)，SD 9例(28.1%)，PD 11例(34.4%)〕差异显著(χ2=9.821，P=0.017)。

2.2两组患者随访情况观察组和对照组在6个月〔32例(97.0%) vs 27例(84.4%)〕、1年〔29例 (87.9%) vs 22例(68.8%)〕、2年生存率〔23例(69.7%) vs 17例(53.1%)〕、复发率〔12例(36.4%) vs 19例(59.4%)〕、转移率〔8例(24.2%) vs 13例(40.6%)〕均差异明显(P<0.05)。见图1。

图1　两组患者生存曲线

2.3两组患者不良反应发生情况两组均未发现不良反应引起的相关死亡病例。其中恶心呕吐和腹泻为主要症状，此外白细胞、血小板下降、转氨酶升高、发热均有发生，但经对症治疗后均减轻或好转，不影响治疗。观察组不良反应总发生率为69.7%，对照组为65.6%，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.4原发性肝癌患者生存率的多因素分析以原发性肝癌患者24个月是否死亡为因变量，以组别、年龄、性别、肿瘤大小、类型、分期等为自变量进行多因素非条件Logistic回归分析，发现组别、肿瘤大小和病理分期为影响原发性肝癌患者生存率的主要影响因素。见表2。

表1　两组患者不良反应发生情况〔n(%)〕

表2　原发性肝癌患者生存率的多因素Logistic回归分析

3讨论

主要原理是通过阻塞癌灶血流供应达到治疗效果，目前已成为不可切除原发性肝癌的主要治疗方式。但在临床应用中发现〔8〕，TACE治疗原发性肝癌的控制率较低，可能与肝脏的血流供应范围有关，部分癌灶可通过门静脉供血，单纯TACE术不能阻断肿瘤营养供给，达不到杀死肿瘤的效果。IMRT是指放射野的形状和照射剂量在三维立体空间方向上与靶区(肿瘤)的实际形状相一致，可以满足放疗科医生的“四个最”的愿望：即靶区的照射剂量最大、靶区外周围正常组织受照射剂量最小、靶区的定位和照射最准、靶区的剂量分布最均匀。适形调强最大限度地提高了肿瘤的照射剂量，最大限度地减少了周围正常组织、器官的照射体积和剂量，使放疗后近期及远期并发症减少到最小，在临床应用中逐渐体现出优越的应用价值。

本研究结果提示，TACE联合IMRT治疗原发性肝癌可以大大控制、稳定和改善病情，起到较好的治疗效果，可能原因为部分通过门静脉供血的癌灶在单纯TACE术不能阻断肿瘤营养供给的情况下进行放疗，有效杀死肿瘤细胞，起到抑制肿瘤生长的作用。研究发现〔9〕，TACE联合三维适形放疗(3DCRT)的疗效也优于单纯TACE治疗，本研究结果提示TACE联合IMRT在延长患者生存时间，降低复发率和转移率方面显著优于单纯TACE治疗，与TACE联合IMRT对肿瘤的杀伤率和控制率均有直接的联系。另外在掌握病人基本情况的条件下，应用TACE联合IMRT治疗可以显著提高患者生存期。放化疗最大的缺点为不良反应的发生，如骨髓抑制、肝功能损害等，虽然技术不断精确化，但不良反应的发生无法避免，本研究结果提示TACE联合IMRT并未增加不良反应的发生率，具有较好的安全性和耐受性。

4参考文献

1杨黎明，李小攀，杨琛，等.2002-2011年上海市浦东新区居民原发性肝癌发病及生存情况分析〔J〕.中华流行病学杂志，2012；33(10)：1016-20.

2孙军辉，张岳林，聂春晖，等.肝硬化对门静脉栓塞术治疗肝癌效果的影响〔J〕.中华医学杂志，2013；93(48)：3831-4.

3Bester L，Meteling B，Boshell D，etal.Transarterial chemoembolisation and radioembolisation for the treatment of primary liver cancer and secondary liver cancer：A review of the literature〔J〕.J Med Imaging Radiat Oncol，2014；58(3)：341-52.

4Kairn T，Hardcastle N，Kenny J，etal.EBT2 radiochromic film for quality assurance of complex IMRT treatments of the prostate：micro-collimated IMRT，RapidArc，and TomoTherapy〔J〕.Australas Phys Eng Sci Med，2011；34(3)：333-43.

5中国抗癌协会肝癌专业委员会.原发性肝癌的临床诊断与分期标准〔J〕.中华肝脏病杂志，2001；9(6)：324.

6刘学芬，彭东，李刚，等.吉西他滨和奥沙利铂栓塞化疗联合三维适形放疗治疗晚期原发性肝癌疗效观察〔J〕.介入放射学杂志，2013；22(4)：292-6.

7乔彬彬，虞希祥，王舒婷，等.TACE术中灌注氟尿嘧啶、奥沙利铂及吡柔比星治疗原发性肝癌的临床效果分析〔J〕.介入放射学杂志，2015；24(4)：349-53.

8Sharma M，Mohapatra J，Acharya A，etal.Blockade of tumor necrosis factor-α converting enzyme (TACE) enhances IL-1β and IFN-γ via caspase-1 activation：A probable cause for loss of efficacy of TACE inhibitors in humans〔J〕?Eur J Pharmacol，2013；701(1/3)：106-13.

9肖鹏，董勇，孙一，等.原发性肝癌TACE联合3DCRT与单纯TACE的疗效比较〔J〕.肿瘤基础与临床，2011；24(6)：506-7.

〔2015-06-10修回〕

(编辑袁左鸣/滕欣航)

基金项目：江西省卫生厅科技计划(No.20133040)

通讯作者：曾锦生(1972-)，男，副主任医师，硕士，主要从事肿瘤外科学方向的研究。

〔中图分类号〕R6

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202(2016)09-2162-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.09.052

1南昌大学第一附属医院普外科

第一作者：田秋红(1979-)，女，主治医师，硕士，主要从事恶性肿瘤综合治疗方向的研究。