一站式杂交技术与非体外循环下冠脉搭桥术治疗复杂冠心病的meta分析

马建赢　李　金　杨崛圣　项海燕　刘　晨　唐燕华

(南昌大学第二附属医院心胸外科，江西　南昌　330006)



一站式杂交技术与非体外循环下冠脉搭桥术治疗复杂冠心病的meta分析

马建赢李金杨崛圣项海燕刘晨唐燕华

(南昌大学第二附属医院心胸外科，江西南昌330006)

〔摘要〕目的用meta分析方法对一站式杂交技术与非体外循环下冠脉搭桥术治疗冠心病疗效的临床研究进行综合性定量研究。方法使用Cochrane系统评价方法，计算机检索EMBASE，Cochrane图书馆、中国知网、万方数据库、CBM，web of Science,scopus,Google scholar and Controlled Trails metaRegister,Pubmed及Medline等数据库的文献，收集有关比较一站式杂交技术和非体外循环下冠脉搭桥术治疗冠心病的对照研究实验，评价入选研究的质量。结果共纳入符合标准的文献5篇，共409例患者。Meta分析结果显示：杂交组手术时间长于传统组住院费用多于传统组(P<0.05)；机械通气时间、住ICU的时间住院时间失血量、输红细胞悬浮液量术后心肌梗死发生率明显低于传统组(P<0.05)。杂交组的非计划再次手术、术后新发房颤发生率及随访期死亡发生率与传统组无统计学差异(P>0.05)，但是杂交组随访期主要心脏不良事件发生率低于传统组且重返工作或正常活动时间短于传统组(P<0.05)。结论一站式杂交治疗复杂冠心病的疗效可能优于非体外循环下冠脉搭桥术。

〔关键词〕一站式杂交技术；非体外循环冠状动脉搭桥术；冠状动脉介入；微创手术；冠心病

冠心病治疗主要包括药物治疗、介入治疗和冠脉搭桥手术等。随着医学技术越来越专业化，临床上出现了各个科室自扫门前雪的弊端，部分介入科医生只会放导管而不擅长于药物的治疗，心外科医生只会做搭桥手术却不懂得冠心病的诊断。1996年出现了杂交技术的概念，Angefini等〔1〕首次证实了杂交技术治疗冠心病的可靠性。近几年来，一站式杂交技术治疗冠心病在我国几家大型医院逐渐开展。本文采用meta分析的方法，系统性的比较一站式杂交技术与非体外循环冠脉搭桥术治疗复杂冠心病的疗效以及并发症的发生情况。

1材料与方法

1.1纳入与排除标准

1.1.1文献纳入标准：①研究类型：临床对照试验(CCT)或者随机对照试验(RCT)，语种与时间不受限制；②研究对象：需要行手术治疗的复杂冠心病患者；③干预措施：试验组行一站式杂交手术，对照组采用传统正中切口非体外循环冠脉搭桥术；④结局指标：主要指标包括总手术时间，失血量，机械通气时间，输红细胞悬浮液量，非计划再次手术，心肌梗死，新发房颤；次要指标包括重症监护病房(ICU)时间，住院时间，住院费用，随访期主要心脏不良事件，随访期死亡，随访期重返工作或参加正常活动时间。

1.1.2排除标准(1)试验组非一站式杂交技术治疗的患者以及对照组非体外循环下冠脉搭桥术的患者；(2)主要结局指标少于2项；(3)非对照试验研究；(4)重复发表或资料不完整。

1.2检索策略计算机检索EMBASE、Cochrane 图书馆、中国知网，万方数据库、CBM、web of science,scopus,Google sholar and Controlled Trails metaRegister,pubmed及Medline数据库，收集2015年10月以前发表的关于一站式杂交技术与非体外循环冠脉搭桥术治疗复杂冠心病的RCT和CCT文献，中文检索词包括：一站式杂交技术；非体外循环冠状动脉搭桥术；冠状动脉介入治疗；微创手术；冠心病；英文检索词包括：one-stop hybrid revascularization；OPCABG；coronary intervention；minimally invasive surgery；coronary heart disease。

1.3资料提取2名研究者独立获取相关信息，互相交叉核查结果，如果遇分歧则协商解决。内容主要包括：基本信息(题目、出处、第一作者、单位，发表日期)、研究方法学特征、研究对象特征(样本量的大小、年龄、性别、Child分级)、干预措施以及结局指标等。

1.4文献质量评价对于RCT，参照Cochrane Reviewer Handbook5.1偏倚风险评估标准进行质量评价，包括随机序列生成、分配隐藏、盲法、数据不完整、选择性报告结果、其他可能偏倚等。非随机对照研究则用Cochrane协作网推荐的偏倚风险评估方法(NOS)进行质量评价，包括组间可比性和结果评价。如NOS量表评分≥6分，则认为该文献质量较高。此评价由2名研究者单独进行，如遇分歧则通过讨论或由第3名研究者解决。

1.5统计分析采用RevMan 5.3软件。二分类变量采用优势比(OR)作为合并统计量；连续型变量采用加权均数差(WMD)或标准化均数差(SMD)作为合并统计量；计算95%可信区间(CI)。分析各研究间的异质性时采用χ2检验，如研究结果间无异质性(P>0.05，I2<50%)，则采用固定效应模型；如研究结果间存在异质性(P<0.05，I2>50%)，则采用随机效应模型。当纳入的研究较多时，采用漏斗图检验发表偏倚。

2结果

2.1文献纳入结果计算机检索相关数据库检出相关文献44篇。通过阅读文题、摘要以及全文后，最终纳入5篇英文文献〔2～6〕，均为CCT。文献筛选流程见图1。

图1　文献筛选流程

2.2Meta分析结果

2.2.1手术时间(h)2篇CCT〔3，5〕报道了手术时间。各研究结果存在异质性(I2=97%，P<0.05)，采用随机效应模型合并统计量。杂交组的手术时间长于传统组(WMD=1.38，95%CI：0.03～2.74，P<0.05)。见图2。

2.2.2机械通气时间 (h)3篇CCT〔2～4〕报道了机械通气时间。各研究结果存在异质性(I2=93%，P<0.05)，采用随机效应模型合并统计量。结果显示：杂交组的机械通气时间明显短于传统组(WMD=-9.95，95%CI：-18.85～-1.31，P<0.05)。见图3。

2.2.3住ICU时间 (h)4篇CCT〔2～5〕报道了住ICU时间。各项研究结果之间无异质性(I2=0%，P>0.05)，采用固定效应模型合并统计量。结果显示：杂交组的住ICU时间明显短于传统组(WMD=-25.77，95%CI：-33.07～-18.46，P<0.05)。见图4。

2.2.4失血量 (ml)3篇CCT〔2～4〕报道了失血量。各项研究结果之间存在异质性(I2=88%，P<0.05)，采用随机效应模型合并统计量。结果显示：杂交组的失血量于传统组，差异无统计学意义(WMD=-374.06，95% CI：-791.02～42.89，P>0.05)。由于异质性大，去除Hu等〔3〕文献后重新分析显示，各项研究结果之间无异质性(I2=0%，P>0.05)，采用固定效应模型合并统计量。结果显示：杂交组的失血量明显小于传统组(WMD=-561.36，95%CI：-804.59～-318.13，P<0.05)，见图5。

2.2.5输红细胞悬浮液量(U)4篇CCT〔2～5〕报道了输红细胞悬浮液量的情况。各项研究结果之间存在异质性(I2=99%，P<0.05)，采用随机效应模型合并统计量。结果显示：杂交组的输红细胞悬浮液量少于传统组(WMD=-6.84，95%CI：-11.99～-1.70，P<0.05)。见图6。

2.2.6住院时间(d)5篇CCT〔2～6〕报道了住院时间。各项研究结果之间存在异质性(I2=34%，P>0.05)，采用固定效应模型合并统计量。结果显示：杂交组的住院时间明显短于传统组(WMD=-2.33，95%CI：-2.89～-1.77，P<0.05)。见图7。

2.2.7住院费用(USD)4篇CCT〔2～5〕报道了住院费用。各研究结果存在异质性(I2=34%，P>0.05)，采用固定效应模型合并统计量。结果显示：杂交组的住院费用多于传统组(WMD=3 622.85，95%CI：2 755.01～4 490.69，P<0.05)。见图8。

2.2.8非计划再次手术2篇CCT〔3，6〕报道了非计划再次手术的情况。各研究结果无异质性(I2=0%，P>0.05)，采用固定效应模型合并统计量。杂交组的二次手术与传统组无统计学差异(OR=1.68，95%CI：0.39～7.15，P>0.05)。见图9。

2.2.9术后心肌梗死3篇CCT〔3～5〕报道了术后心肌梗死的情况。各研究结果无异质性(I2=0%，P>0.05)，采用固定效应模型合并统计量。结果显示：杂交组的术后心肌梗死发生率低于传统组(OR=0.17，95%CI：0.05～0.61，P<0.05)。见图10。

2.2.10术后新发房颤3篇CCT〔3，5，6〕报道了术后新发房颤的情况。各项研究结果之间存在异质性(I2=53%，P<0.05)，采用随机效应模型合并统计量。结果显示：杂交组的术后新发房颤的发生率与传统组差异无统计学意义(OR=0.81，95%CI：0.35～1.86，P>0.05)。见图11。

2.2.11随访期死亡4篇CCT〔3～6〕报道了术后随访期死亡的情况。各项研究结果之间无异质性(I2=0%，P>0.05)，采用固定效应模型合并统计量。结果显示：杂交组的随访期死亡发生率与传统组差异无统计学意义(OR=0.50，95%CI：0.09～2.78，P>0.05)。见图12。

图2　杂交组与传统组手术时间

图3　杂交组与传统组机械通气时间

图4　杂交组与传统组住ICU时间

图5　杂交组与传统组失血量

2.2.12随访期主要心脏不良事件3篇CCT〔3～5〕报道了随访期心脏不良事件的情况。各项研究结果之间无异质性(I2=0%，P>0.05)，采用固定效应模型合并统计量。结果显示：杂交组的随访期主要心脏不良事件发生率低于传统组(OR=0.15，95%CI：0.04～0.59，P<0.05)，见图13。

2.2.13随访期重返工作或正常活动时间2篇CCT〔4，5〕报道了随访期重返工作或正常活动时间。各项研究结果之间无异质性(I2=0%，P>0.05)，采用固定效应模型合并统计量。结果显示：杂交组的随访期重返工作或正常活动时间短于传统组(SMD=-0.84，95%CI：-1.27～-0.42，P<0.05)，见图14。

图6　杂交组与传统组输红细胞悬浮液量

图7　杂交组与传统组住院时间

图8　杂交组与传统组住院费用

图9　杂交组与传统组非计划再次手术

图10　杂交组与传统组术后心肌梗死

图11　杂交组与传统组术后新发房颤

图12　杂交组与传统组随访期死亡

图13　杂交组与传统组随访期主要心脏不良事件的比较

图14　杂交组与传统组随访期重返工作或正常活动时间的比较

2.3发表偏倚对围术期指标ICU时间进行分析，提示纳入的研究存在发表偏倚，见图15。

图15　发表偏倚

3讨论

复杂冠心病的杂交技术治疗(HCR)是一个比较新的技术，指采用非体外循环下微创小切口冠状动脉搭桥术联合冠状动脉介入(PCI治疗)冠心病，最终达到再血管化的目的。杂交技术又分为两种，即一站式杂交技术和分站式杂交技术，前者指的是在一个特定的杂交手术室同时完成冠状动脉搭桥术和介入治疗，先行架桥术后行PCI。后者指外科冠状动脉搭桥术与PCI不在同一时间完成，相隔时间从几个小时到数周不等且顺序不定，可先行外科冠状动脉架桥术后行PCI，或者先行PCI后行外科冠状动脉架桥术。目前关于一站式与分站式杂交技术的选择仍然存在很大争议。

本研究表明，杂交组术中手术时间长于传统组机械通气时间明显少于传统组。机械通气时间对于患者术后恢复有一定意义，可减少患者肺部并发症的发生。杂交组住ICU的时间明显短于传统组，有助于减轻患者经济负担，同时缩短住院时间。

由于术中失血量方面各研究异质性比较高，故我们去除其中一篇文献后重新做分析，结果显示杂交组的失血量明显小于传统组，其原因可能是杂交组微创冠脉搭桥术避免了正中锯开胸骨，故出血量少。杂交组的输红细胞悬浮液量明显少于传统组，可以减少由于输血带来的血行感染以及过敏反应等血管输血风险，同时减轻患者的住院费用。住院时间方面，杂交组明显少于传统组，其原因包括杂交组术后ICU时间短，术后相关并发症少等。由于PCI使用支架以及术中造影的费用，故杂交组的住院费用多于传统组。

本篇Meta分析有一定局限性，首先，纳入的文献数量有限，而且普遍质量不高；其次，纳入的病例对照试验多为回顾性试验，相关数据不排除有重叠的可能，可能影响分析结果。另外，每一篇文献的的研究年限不一样，采用的外科技术、手术器械等都可能不一样，不同外科医生所做的手术疗效有可能也不一样，这些都会导致文献有异质性。另一个方面，我们纳入文献的样本量不多，不是所有指标均有涉及，最终可能导致分析的可靠性降低。

综上所述，我们认为一站式杂交技术治疗复杂冠心病能显著缩短ICU时间，住院时间，机械通气时间，减少术中出血量以及输红细胞悬浮液量，随访期心肌梗死以及主要心脏不良事件均低于传统组。一站式杂交技术的患者术后能早日回归工作岗位或正常活动，满意度较高。虽然一站式杂交技术具有很多优势，但是该手术方式有严格的手术适应证，从临床经验来看，杂交技术的适应证有以下几点：①严重钙化或者闭塞病变的前降支病变，其远端管腔直径大于1.5 mm。②左主干病变合并或不合并其他分支病变，同时左主干不适合单独做PCI〔7～10〕。③部分患者合并升主动脉钙化，肾功能不全，慢性阻塞性肺疾病以及其他脏器的损害，这部分患者不适合做传统的冠脉搭桥术，亦不宜单独做介入手术，杂交技术可以使这些患者得到最有效的治疗〔11，12〕。一站式杂交技术处于比较起始阶段，国内外对于该方面的研究比较少，国内也只有几家超大型医院开展此项新技术，故仍有许多需要完善和改进的地方，比如抗凝药的使用问题等。随着外科医生手术操作熟练度的增加，不断更新的外科手术器械、更全面的药物支架，一站式杂交技术的适应证会有所扩大。杂交技术是内外科结合的一门复合技术，需要心内科介入医生和外科医生共同来完成，需要根据病人的具体情况采用最佳的个体化术式，以达到最佳的临床疗效为目标，只有这样才能给患者带来最大的利益。

4参考文献

1Angefini GD，Wilde P，Salemo TA，etal.Integrated left；mall thoraeotomy and angioplasty for multivassel coronary artery revascularization〔J〕.Lancet，1996;347：757-8.

2Reicher B，Poston RS，Mehra MR，etal.Simultaneous “hybrid” percutaneous coronary intervention and minimally invasive surgical bypass grafting：feasibility，safety，and clinical outcomes〔J〕.Am Heart J，2008;155(4)：661-7.

3Hu S，Li Q，Gao P，etal.Simultaneous hybrid revascularization versus off-pump coronary artery bypass for multivessel coronary artery disease〔J〕.Ann Thorac Surg，2011;91(2)：432-8.

4Kon ZN，Brown EN，Tran R，etal.Simultaneous hybrid coronary revascularization reduces postoperative morbidity compared with results from conventional off-pump coronary artery bypass〔J〕.J Thorac Cardiovasc Surg，2008;135(2)：367-75.

5Bachinsky WB，Abdelsalam M，Boga G，etal.Comparative study of same sitting hybrid coronary artery revascularization versus off-pump coronary artery bypass in multivessel coronary artery disease〔J〕.J Int Cardiol，2012;25(5)：460-8.

6Harskamp R E，Abdelsalam M，Lopes RD，etal.Cardiac troponin release following hybrid coronary revascularization versus off-pump coronary artery bypass surgery〔J〕.Interactive Cardiovasc Thorac Surg，2014;19(6)：1008-12.

7Shen L，Hu S，Wang H，etal.One-stop hybrid coronary revascularization versus coronary artery bypass grafting and percutaneous coronary intervention for the treatment of multivessel coronary artery disease：3-year follow-up results from a single institution〔J〕.J Am Coll Cardiol，2013;61：2525-33.

8Leacche M，Byrne JG，Solenkova NS，etal.Comparison of 30-day outcomes of coronary artery bypass grafting surgery verus hybrid coronary revascularization stratified by SYNTAX and euroSCORE〔J〕.J Thorac Cardiovasc Surg，2013;145：1004-12.

9Hu S，Li Q，Gao P，etal.Simultaneous hybrid revascularization versus off-pump coronary artery bypass for multivessel coronary artery disease〔J〕.Ann Thorac Surg，2011;91：432-8.

10Halkos ME，Rab ST，Vassiliades TA，etal.Hybrid coronary revascularization versus off-pump coronary artery bypass for the treatment of left main coronary stenosis〔J〕.Ann Thorac Surg，2011;92：2155-60.

11Riess FC，Bader R，Kremer P，etal.Coronary hybrid revascularization from January 1997 to 2001：a clinical follow-up〔J〕.Ann Thorac Surg，2002;73(6)：1849-55.

12Cohen HA，Zentai M，Smith AJ，etal.Fesibility of combined percutaneous transluminal angioplasty and minimally invasive direct coronary artery bypass in patients with multivessel coronary artery disease〔J〕.Circulation，1998;98(11)：1048-50.

〔2015-10-08修回〕

(编辑李相军)

Meta-analysis of one-stop hybrid coronary artery revascularization versus off-pump coronary artery bypass in coronary artery disease

MA Jian-Ying, LI Jin, YANG Jue-Sheng,et al.

Department of Cardiothoracic Surgery, the Second Affiliated Hospital of Nanchang University, Nanchang 330006, Jiangxi, China

【Abstract】ObjectiveTo systematically assess the clinical efficacy of hybrid coronary artery revascularization (HCR) versus off-pump coronary artery bypass (OPCAB) in coronary artery disease.MethodsElectronic databases MEDLINE, EMBASE, Cochrane Library, CNKI, CBM, VIP, WanFang Data were used to search for randomized controlled trials(RCTs) or controlled clinica trials(CCTs) reported before August 2015 on clinical effects of HCR versus OPCAB in coronary artery disease. After data were extracted, meta-analysis was performed using RevMan 5.3 software.ResultsFive literatures with 409 patients were retrieved，including 5 CCTs. Compared with OPCAB group, one-stop HCR group had longer operation time(WMD=1.38，95% CI：0.03～2.74,P<0.05) , lower mechanical ventilation time(WMD=-9.95，95% CI：-18.85～-1.31，P<0.05), lower ICU time (WMD=-25.77，95% CI：-33.07～-18.46， P<0.05),less blood loss (WMD=-561.36，95% CI： -804.59～-318.13，P<0.05),lower amount of red blood cell transfusion (WMD=-6.84，95% CI：-11.99～-1.70，P<0.05)，less Length of hospital stay(WMD=-2.33，95% CI：-2.89～-1.77，P<0.05)，but higher hospital costs(WMD=3 622.85，95% CI： 2 755.01～4 490.69，P<0.05)，in addition，one-stop HCR group had lower incidence of myocardial infarction (OR=0.17，95% CI： 0.05～0.61，P<0.05),lower incidence of MACE (OR=0.15，95% CI： 0.04～0.59，P<0.05),shorter times to return to work and/or normal activity (SMD=-0.84，95% CI：-1.27～-0.42，P<0.05).However, there were no statistical differences between the two groups in reoperation, new postoperative atrial fibrillation,follow-up mortality rate(P>0.05).ConclusionsOne-stop HCR is superior to OPCAB in ICU time, hospital time, blood loss, mechanical ventilation time, amount of red blood cell transfusion, incidence of myocardial infarction, incidence of MACE, times to return to work and/or normal activity.

【Key words】One-stop hybrid revascularization; CABG; Coronary intervention; Minimally invasive surgery; Coronary heart disease

基金项目：国家自然科学基金资助项目(No.81160019)

通讯作者：唐燕华(1965-)，女，博士生导师，主任医师，主要从事心胸外科相关疾病研究。

〔中图分类号〕R54

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202(2016)09-2089-06；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.09.018

第一作者：马建赢(1986-)，男，硕士，医师，主要从事为心胸外科常见疾病的相关研究。