TCD监测脑血流及脑血管反应性在脑损伤病人诊治中的应用研究

何立华，何立明，任彦斌

河北省邯郸市中心医院(河北邯郸 056001)，E-mail：nww7nt64@qq.com



TCD监测脑血流及脑血管反应性在脑损伤病人诊治中的应用研究

何立华，何立明，任彦斌

河北省邯郸市中心医院(河北邯郸 056001)，E-mail：nww7nt64@qq.com

摘要：目的探讨经颅多普勒超声(TCD)监测脑血流及脑血管反应性在脑损伤病人诊治中的应用。方法选取我院2013年—2014年收治的49例外伤性脑损伤(TBI)病人(T组)，51例心肺复苏后缺血缺氧型脑病病人(E组)和51名同期健康体检者(C组)作为研究对象。使用TCD监测所有病人脑血流和脑血管反应性。结果与C组比较，E组舒张期末血流速度(Vd)、平均峰值血流速度(Vm)显著减小，阻力指数(RI)和搏动指数(PI)显著升高，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)；T组所有血流参数均存在一定程度的升高，但仅RI显著升高，差异有统计学意义(P<0.01)。与T组比较，E组收缩期峰值血流速度(Vs)、Vd 和Vm均显著减小，差异有统计学意义(P<0.05)，但PI和RI无显著变化。在CO2反应性(CRCO2)实验前后T组和E组MAP和HR变化不明显，且CRCO2全程变化不明显；病人早期出现CRCO2降低者具有较高的死亡率。结论TCD实施监测颅脑损伤病人脑血流量，可及时针对脑血流异常灌注者实施临床治疗。同时在入院时降低CRCO2可能有利于预后。

关键词：脑损伤；经颅多普勒超声；脑血流；脑血管反应性；CO2反应性

维持正常的脑血流灌注才能有效维持脑代谢，而脑血流量和脑功能关系密切，因此监测脑血流可及时针对异常现象实施治疗，同时可通过对脑血流的动态监测来评估脑功能。目前重症监护室(ICU)中最为常见的急性脑损伤-心肺复苏后缺血缺氧性脑病(HIE)和外伤性脑损伤(TBI)，两者致残致死率均较高[1-2]，因此及时针对脑血流异常实施相应治疗有助于预防病人出现继发性脑损伤，继而有利于病人病情好转。除此之外，急性脑损伤后会损伤脑血管的自动调节能力，从而在调控脑血流过程中起到阻碍作用[3]。脑血管中二氧化碳(CO2)浓度出现起伏导致血流速度的变化，其与脑血流量的变化存在较高的相关性(CRCO2)，因此，目前临床多数经测定血管二氧化碳反应性来间接评价病人脑血管的反应性[4]。经颅多普勒超声(TCD)广泛应用于临床颅脑损伤，具有经济性、无创性、安全性高等优点。本研究主要探讨TCD对脑血流和脑血管反应性的监测在脑损伤诊治中的应用，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取我院2013年—2014年收治的49例外伤性脑损伤(TBI)病人(T组)，51例心肺复苏后缺血缺氧型脑病病人(E组)和51名同期健康体检者(C组)作为研究对象。T组中男31例，女18例；年龄19岁～72岁(46.1岁±10.2岁)；9例脑挫裂伤，2例伴随蛛网膜下腔出血，4例弥散性的轴索损伤。E组中男35例，女17例；年龄20岁～71岁(47.2岁±9.9岁)；2例溺水，5例冠状动脉粥样硬化性心脏病，1例咯血窒息，1例低血钾，3例不明原因。C组中男33例，女18例。3组病人基本资料比较差异无统计学意义，具有可比性。所有病人均签署知情同意书，且本研究经本院伦理委员会研究并批准通过。

1.2入选标准和排除标准[5]T组和E组病人入选标准：①在发病当天及入院；②均需机械通气；③格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分在3分～8分。排除标准：①存在脑损伤史；②经颅多普勒超声(TCD)频谱不满意者；③伴有脑部肿瘤或肿瘤已转移者；④急性脑损伤综合征。

1.3方法所有病人均使用TCD对脑血流和脑血管反应性进行监测。

1.3.1脑血流的监测病人平卧，在病人颧弓上方眼眶外缘和耳间的颞窗放置2 MHz的探头，将脑的中动脉作为靶血管，取样体积约为15 mm，深度为48 mm～60 mm，TCD频谱较为满意后使用头架将探头位置固定[6]，及时记录探头位置与探头放置角度，以在复查时作为参照。

1.3.2CO2反应性的测定根据病人脑血流情况选择性泵注硝酸甘油、去甲肾上腺素或者硝普钠。静脉注射5 mg咪达唑仑以起到适度镇静的效果，利用冰帽维持病人体温于36 ℃～38 ℃。对病人实施常规营养支持，尽量维持病人水电解质的稳定。监测脑血流方法同上。TCD频谱满意后适当调整病人呼吸机的相关参数以降低分钟通气量至50 mL/kg，及时记录调整前后30 min病人脑血流、心率和血压的变化，与此同时动脉抽气分析血气，并计算CO2反应性，即脑动脉平均血流速度增加百分比与CO2分压增加数值的商值[7]。若CRCO2>33%则表明脑血管的反应性升高，17%～33%为正常，<17%为降低。该实验在入院1 d、3 d、5 d反复实施。

1.4观察指标和预后评价

1.4.1观察指标舒张期末血流速度(Vd)、收缩期峰值血流速度(Vs)、平均峰值血流速度(Vm)、阻力指数(RI)和搏动指数(PI)。分别于病人入院后1 d、3 d、5 d实施监测。

1.4.2预后评价根据Pittsburgh[8]将脑功能分级如下：①良好转归，良好康复和轻度残疾；②不良转归，重度残疾和植物状态；③死亡。以病人在ICU期间为评价时间，离开则视为时间结点。

2结果

2.13组病人脑血流参数在24 h内的变化与C组比较，E组Vm、Vd显著减小，PI和RI显著升高，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)；T组所有血流参数均存在一定程度的升高，但仅RI显著升高，差异有统计学意义(P<0.01)。与T组比较，E组Vs、Vd 和Vm均显著减小，差异有统计学意义(P<0.05)，但PI和RI无显著变化。详见表1。

表1　3组病人脑血流参数在24 h内的变化(±s)

2.2E组和T组血流参数的变化E组各项血流参数在第3天均有所增加，但各参数在5 d内无明显变化(P>0.05)；T组各项血流参数在5 d内呈上升趋势，但变化不明显(P>0.05)。详见图1。

图1T组和E组血流参数的变化

2.3T组和E组MAP与HR在CRCO2实验前后的变化T组在实验前后MAP和HR均稍微增高，但差异无统计学意义。不同时间点MAP和HR变化均不显著；E组实验前后MAP和HR差异无统计学意义，在不同时间点MAP组间差异无统计学意义，但5 d病人HR较1 d和3 d显著减慢(P<0.05)。详见表2。

表2　T组、E组MAP与HR在CRCO2实验前后的变化(±s)

2.4T组和E组二氧化碳分压(PaCO2)与Vm比较T组和E组多数病人在实验后PaCO2与Vm不同时间点呈现上升趋势。与T组比较，E组病人在实验后PaCO2与Vm在不同时间点的增加值较小，但PaCO2在1 d和5 d组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。详见图2。

图2各组PaCO2与Vm在实验前后的变化

2.5T组和E组CRCO2的比较两组在不同时间点比较差异无统计学意义，但5 d T组显著降低，且3 d CRCO2最低，且与1 d和5 d相比差异有统计学意义。详见表3。

表3　T组和E组CRCO2的比较(±s)

2.6CRCO2与预后T组和E组CRCO2差异无统计学意义，将两组合并研究病人在离开ICU后短期预后与CRCO2改变的关系，发现CRCO2降低组具有较高的死亡率，组间比较差异有统计学意义(χ2=9.825，P<0.05)。详见表4。

表4　CRCO2与预后　例

3讨论

目前临床常使用经颅多普勒超声评价脑损伤的严重程度，特别是急性颅脑外伤病人[9]。但是ICU常见的另一种颅脑损伤-心肺复苏后缺血缺氧性脑疾病病人血流变化缺乏相应的认识。

有研究显示可通过研究CO2的反应性评价脑循环的储备能力[10]。有文献报道脑损伤程度与存在相关性，并可能和脑功能的状态与预后存在一定关系[11-12]。因此通过TCD对脑血流和脑反应性进行监测，从而有助于脑损伤病人的及时诊治与恢复。本研究通过降低病人分钟通气量[13]从而得到不同PaCO2，同时测量实验前后病人脑血流以计算CRCO2。

本研究结果显示，在发病24 h内，与C组比较，E组Vm、Vd显著减小，PI和RI显著升高，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)；T组所有血流参数均存在一定程度的升高，但仅RI显著升高(P<0.01)。与T组比较，E组Vs、Vd 和Vm均显著减小(P<0.05)，但PI和RI无显著变化。该结果提示HIE病人脑血流速度较快，且存在较高的血管阻力，可能是心肺复苏后脑血管的顺应性有所降低，增加阻力[14-15]，从而显著降低脑灌注，进而增加死亡率。T组和E组PI和RI均显著升高，因此可通过PI和RI初步评估病人颅内压，从而及时发现并干预病人颅内压的升高现象。

结果表明在CRCO2实验前后T组和E组MAP和HR变化不明显，且CRCO2全程变化不明显。但在第3天最低，第5天有所升高。可能是经治疗缓和病人的颅内压升高现象[16]。部分病人是经亚低温治疗后在第3天降低颅内压所致；病人早期出现CRCO2降低者具有较高的死亡率。

综上所述，TCD对颅脑损伤病人实施监测脑血流量，可及时针对脑血流异常灌注者实施临床治疗。同时在入院时降低CRCO2可能有利于预后。

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(本文编辑郭怀印)

(收稿日期：2015-12-22)

中图分类号：R743R255.2

文献标识码：B

doi：10.3969/j.issn.1672-1349.2016.09.039

文章编号：1672-1349(2016)09-1033-04