短暂性脑缺血发作患者颈部大动脉病变的超声学评估

温玉梅，刘秀娟，刘晓宇，徐明侠，李俊霞

(1.河北省张家口市第二医院，河北 张家口 075000;2.河北省蔚县妇幼保健院，河北 蔚县 075700;3.河北省蔚县中医院，河北 蔚县 075700;4.河北省蔚县人民医院，河北 蔚县 075700)



短暂性脑缺血发作患者颈部大动脉病变的超声学评估

温玉梅1，刘秀娟1，刘晓宇2，徐明侠3，李俊霞4

(1.河北省张家口市第二医院，河北 张家口 075000;2.河北省蔚县妇幼保健院，河北 蔚县 075700;3.河北省蔚县中医院，河北 蔚县 075700;4.河北省蔚县人民医院，河北 蔚县 075700)

摘要：目的探讨短暂性脑缺血发作(TIA)患者颈部血管的病变特点及TIA与颈部大动脉病变的关系。方法100例诊断为TIA的患者为TIA组，69例健康人群为对照组。测量受试者颈总动脉、颈总动脉分叉处、颈内动脉颅外段、椎动脉颅外段及双侧锁骨下动脉管腔内径及血流速度、斑块部位、形态、大小及性质，有无管腔狭窄及其狭窄程度。结果颈动脉粥样硬化斑块好发于颈总动脉分叉处，椎-基底动脉系统TIA组、颈内动脉系统TIA组及对照组斑块发生率相比差异无统计学意义(P>0.05)。颈内动脉系统TIA组锁骨下动脉起始处斑块发生率低于椎-基底动脉系统TIA组的发生率，差异有统计学意义(P<0.05)。结论彩色多普勒超声是监测TIA患者颈部动脉病变的可靠方法，对预防TIA发生、发展及TIA的诊断和治疗有重要意义。

关键词：动脉粥样硬化斑块；颈动脉；椎动脉；锁骨下动脉；彩色多普勒；短暂性脑缺血发作

研究表明，短暂性脑缺血发作(TIA)患者7、30及90 d内卒中发生的风险分别为8%、10%及10%～20%，急性卒中90 d内复发的风险仅2%～7%，TIA 90 d内复发及心肌梗死和死亡事件总风险可达25%[1]，通常将TIA分为颈动脉系统TIA和椎-基底动脉系统TIA。颈部大动脉内-中膜增厚、斑块形成、管腔狭窄等病变为脑缺血的重要原因[2]。颈动脉超声检查可以确定颈动脉粥样硬化斑块的部位和稳定性及血流动力学特点、血管狭窄程度，与临床病变特征进行对照有助于了解病变部位及其与临床症状的关系，可有效预防TIA发生、发展，从而降低缺血性卒中的发病率。

1资料和方法

1.1一般资料

2015-01—2016-01月张家口市第二医院收治的100例TIA患者，其中男69例，女31例；年龄41～80岁，年龄(63.8±9.1)岁；均于发病2周内查过颅脑CT和/或MRI检查，TIA诊断标准参照2007年《美国国立卒中协会短暂性脑缺血发作治疗指南》和2011年美国心脏协会(AHA)/美国卒中协会(ASA)新近发表的《脑卒中和短暂性脑缺血发作的预防指南》中关于TIA的诊断标准[3-4]；临床症状包括肢体无力麻木、一过性头晕、一过性语言障碍、黑曚、吞咽困难、跌倒发作等。按病变性质分为2个亚组：颈内动脉系统TIA组45例，其中男29例，女16例；年龄46～80岁,平均(65.4±7.7)岁。椎-基底动脉系统TIA组55例，其中男39例，女16例；年龄41～77岁，平均(62.4±7.0)岁。选同期来我院体检中心体检的健康人群69例为对照组，其中男47例，女22例；年龄41～79岁，平均(63.8±7.9)岁；无脑血管疾病及外周动静脉血栓疾病。颈动脉系统TIA组、椎-基底动脉系统TIA组、对照组年龄、性别等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

排除标准：①严重贫血；②急慢性肾功能不全或严重肝功能不全；③恶性肿瘤；④免疫性疾病患者；⑤严重心脏疾病如严重心功能不全、心房纤颤、风湿性心脏病等；⑥甲状腺功能障碍；⑦反复感染者。

1.2方法

采用Phillips公司Envisor M2540A型彩色多普勒超声显像仪，7.5MHz频率探头探测，资深专业医师操作，部分检查结果用Sony热敏照相机照相贮存。

受检者取头后仰卧位，颈后置一低枕，颈部尽量后伸，检查一侧血管时，头颈部偏向检查对侧约45°,充分暴露颈部。探头直接置于颈部，从长轴和纵轴两个方向连续扫查血管走行情况及解剖结构。观察颈总动脉、颈总动脉分叉处、颈内动脉颅外段、椎动脉颅外段及双侧锁骨下动脉，测量各血管的管腔内径及各动脉的血流速度、斑块部位、形态、大小及性质，有无管腔狭窄及其狭窄程度。

1.3超声诊断标准

①硬斑的二维图像显示为强回声，后方可伴有声影；②软斑的二维图像显示为低回声或中低回声；③混合斑的图像显示为回声强弱不均，前者为稳定斑块，后两者为不稳定斑块。管腔狭窄程度计算公式：管腔狭窄率=(1-最小残余管腔直径/远端正常原血管管腔直径)×100%[5]。如果同一血管内有多处斑块或狭窄，分析管腔狭窄程度时仅分析狭窄最严重的部位。血管狭窄程度按以下标准分级：轻度狭窄：0～49%；中度狭窄：50%～69%；重度狭窄:70～99%；完全闭塞：100%。

1.4统计学方法

2结果

颈动脉粥样硬化斑块好发于颈总动脉分叉处，椎-基底动脉系统TIA组、颈内动脉系统TIA组及对照组斑块发生率分别为43.64%、51.11%及52.17%，差异无统计学意义(P>0.05)。颈内动脉系统TIA组锁骨下动脉起始处斑块发生率4.44%，低于椎-基底动脉系统TIA组的25.45%，差异有统计学意义(P<0.05)(表1)。

表1　颈内动脉系统TIA组、椎-基底动脉系统TIA组、对照组斑块分布比较　n(%)

注:与颈动脉系统TIA组比较*P<0.05

3讨论

TIA的最新定义为：脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暂性神经功能障碍[6]，与老定义相比，新定义以是否存在组织学改变为依据，有利于临床医师及时进行评价和干预，操作性强。TIA是脑卒中的独立危险因素，与脑动脉粥样硬化、微栓塞、心脏疾病、血流动力学改变、血液成分改变有关，颈动脉粥样硬化斑块形成、颈动脉狭窄等病变被认为是引发TIA的关键性因素[7-9]。血小板聚集物和血液分解物等形成的附壁血栓脱落形成微小栓子，这些微栓子经血液循环进入脑中阻塞脑部小动脉，引起颅内供血动脉闭塞，造成一过性神经功能缺失发作，成为TIA的主要危险因素。当微栓子碎裂或向动脉远端移动，局部血流恢复，缺血症状便消失。Sadawa等用经颅多普勒(transcranial doppler,TCD)诊断锁骨下动脉盗血[10～12]，主要表现为锁骨下动脉起始段或头臂干椎动脉起始处近心段有部分或完全闭塞性损害，造成闭塞远端压力降低，由于虹吸作用，血液经过对侧椎动脉流至基底动脉汇合后逆行流入闭塞侧椎动脉，进入患侧锁骨下动脉的远心端，导致椎-基动脉缺血性发作和患侧上肢缺血性的症候。本研究发现，椎-基底动脉系统TIA组锁骨下动脉斑块发生率为25.45%，颈内动脉系统TIA组锁骨下动脉起始处斑块发生率4.44%，差异有统计学意义(P<0.05)，由此推测，椎-基底动脉系统TIA的发生与锁骨下动脉粥样硬化斑块密切相关。锁骨下动脉斑块脱落或脂质形成导致椎动脉系统TIA，锁骨下动脉狭窄可导致其远端椎动脉血流缓慢甚至盗血，因此，条件允许的情况下应该常规检查锁骨下动脉粥样硬化班块及狭窄情况，以便更好地探讨椎-基底动脉系统TIA的发病原因。

颈部血管彩色多普勒检查无创、价廉、可重复性好、简便易行,对颈动脉内-中膜厚度、狭窄程度、血流动力学特征、斑块形态等方面可以客观检测和评价，对斑块的检出率明显高于MRA和DSA[13]。哈佛大学的研究者将彩色多普勒超声结果与血管造影结果对比分析，结果显示：超声诊断血管狭窄的特异性为86%,敏感性为79%,准确性为84%。超声诊断的局限性：超声检查对鉴别次全闭塞较困难，观察颅内血管依赖于操作者的经验和技巧[14]。

综上，颈部血管彩超在检测颈动脉粥样硬化方面有重要临床意义，可为临床决策提供可靠的依据，从而降低TIA的复发和脑梗死的发生。

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[责任编辑：李蓟龙]

DOI：10.3969/j.issn.1673-1492.2016.04.013

中图分类号：R 445.1，R 743.3

文献标识码：B

作者简介：温玉梅(1974-)，女，河北张家口市人，副主任医师。

基金项目：2014年度张家口市科学技术研究与发展计划自筹经费项目(No.1421072)

来稿日期：20151222