MRI在子宫瘢痕妊娠诊断中的应用

廖秋玲，董巨浪，朱新进，汪康宁，赵继泉（.广东医学院研究生学院，广东湛江524023；2.广东省佛山市第二人民医院a妇产科，b影像中心，广东佛山528000）



MRI在子宫瘢痕妊娠诊断中的应用

廖秋玲1，董巨浪2a，朱新进2b，汪康宁1，赵继泉2b
（1.广东医学院研究生学院，广东湛江524023；2.广东省佛山市第二人民医院a妇产科，b影像中心，广东佛山528000）

［摘要］目的：探讨MRI对子宫瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）的诊断价值。方法：回顾性分析10例经临床证实的CSP患者MRI检查资料，并与临床病理对照。结果：10例孕囊及瘢痕显示良好，孕囊呈长T1长T2改变，瘢痕组织在T1WI、T2WI上均呈低信号；10例中8例位于子宫体下段前壁瘢痕处，1例位于子宫颈管前壁及宫腔中下段，1例位于子宫下段近宫颈内口右前壁；10例病理证实均为CSP或妊娠组织残留。结论：MRI对CSP的诊断有较高的价值，可为治疗方式的选择及预后评估提供重要依据。

［关键词］磁共振成像；诊断；妊娠，异位；剖宫产术

瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指孕囊、受精卵或胚胎种在剖宫产术后的切口瘢痕上。近年来，随着剖宫产率的增加，CSP发病率亦呈逐年上升趋势［1-2］。统计结果［3］显示，剖宫产术后CSP发生率约1∶（1 800～2 216）之间。超声是常规产检或女性盆腔检查的首选方法，但易受操作者影响，难以对孕囊的着床部位及植入肌层的深度定位。MRI能多方位、多平面显示孕囊及其与邻近器官、组织的关系，且软组织分辨力高，可清晰观察侵入肌层的深度［4-5］。现回顾性分析佛山市第二人民医院2012年6月至2014年12月10例CSP患者的临床、影像及手术病理资料，以期提高CSP的诊断水平，为临床治疗提供重要依据。

1　资料与方法

1.1一般资料本组10例均行超声及MRI检查，年龄26～39岁，平均（32.90±3.75）岁，孕次1～6次（3次人流术史1例，余9例均有剖宫产史，其中1次剖宫产史6例，2次剖宫产史3例。上次剖宫产距本次妊娠时间为3个月～10年。4例阴道流血，余均有停经史，时间45～52 d。血人绒毛膜促性腺激素（HCG）不同程度升高，为7 560～210 000 MIU/mL。常规孕产检查超声发现6例；1例因剖宫产术后3个月再次妊娠6周，阴道大量流血就诊发现；3例因不规则阴道流血就诊发现。

1.2仪器及方法采用GE Signa Infinity Twinspeed 1.5 T MRI扫描仪，行盆腔MRI平扫+增强扫描。嘱患者扫描前饮少量水，适当充盈膀胱，取仰卧位，平静呼吸，扫描自耻骨联合至宫底部。扫描序列：横断面及矢状面FSE T1WI（TR 400～600 ms，TE 8～9 ms），FSE T2WI（TR 3 000～4 000 ms，TE 90～102 ms，矩阵256×256，厚度5 mm，层距1.0 mm），冠状位T2WI；增强扫描，对比剂采用Gd-DTPA，剂量0.1 mmol/kg体质量。

1.3评判方法MRI检查结果由2名具有丰富妇产科影像学经验的高年资医师完成阅片，首先观察切口瘢痕的位置，重点观察孕囊着床部位、形态、大小及其与宫颈管内外口的关系、孕囊植入肌层的情况，测量其与膀胱之间肌层的厚度。

2　结果

2.1 MRI表现8例CSP位于子宫下段至子宫峡部前壁，主要表现为子宫前下壁近宫颈内口处呈囊袋状改变向外凸出，其内见孕囊，在T1WI、T2WI上呈稍低信号，穿入肌层，距宫颈管外口1～2.3 cm，距宫颈管内口1.2～2.5 cm，与膀胱分界欠清，位于膀胱腹膜返折处以上，增强扫描呈环形均匀轻度强化，肌层内见斑片状长T1长T2信号影，尚未累及子宫浆膜面（图1）。1例位于子宫颈管前壁及宫腔中下段，内见不规则异常信号影，信号混杂，夹杂斑片状高信号影，增强扫描斑片状不均匀强化。1例位于子宫下段近宫颈内口右前壁，侵及宫壁全层，并伴有少量宫腔积液（图2）。

2.2治疗结果与病理10例给予米非司酮促进绒毛组织坏死。8例行瘢痕切除术及经阴道孕囊刮除术治疗；2例临床行瘢痕切除术及经腹手术孕囊刮除治疗，其中1例术中见囊壁较厚，孕囊欠完整，其余1例位于子宫下段近宫颈内口右前壁，侵及宫壁全层，质软，外凸并见少量宫腔积液。10例病理证实均为CSP或妊娠组织残留，治疗均较顺利。后续复查超声及HCG，待HCG下降至正常，给予出院。

3　讨论

CSP的发病机制目前尚不清楚，有研究［6-7］认为是剖宫产术后瘢痕部分愈合不良、子宫内膜部分缺损，当再次妊娠时受精卵通过穿透瘢痕处的微小裂隙到达此处着床发育。近年来，CSP的发生率呈上升趋势，其临床表现缺乏特异性，多个研究［8-11］显示，CSP易合并胎盘前置或植入、子宫破裂、大量出血等严重并发症，因此早期正确诊断有助于临床医师的治疗方案选择，从而减少死亡率。

超声是CSP的首选检查方法，但其主要根据滋养血管的来源判断孕囊着床的部位及其与剖宫产切口的关系，存在较大局限性，且分辨力低，无法很好地显示孕囊与瘢痕切口的关系。而MRI多方位成像能较好地观察孕囊与瘢痕切口的关系、浸润肌层的深度，以及与膀胱的关系，可评估宫腔及孕囊内少量出血，还可清晰观察与周围组织是否有粘连，尤其对孕囊的植入作出正确判断，可为治疗方式的选择提供重要依据［7，12-14］。本组10例孕囊及瘢痕均显示良好，孕囊呈长T1长T2改变，瘢痕组织在T1WI、T2WI上均呈低信号；其中1例妊娠瘢痕位于子宫下段近宫颈内口处，并几乎侵及宫壁全层，质软、外凸并见少量宫腔积液，同时，见孕囊向前方子宫轮廓外生长，手术切开后可见孕囊及绒毛组织。与病理结果对照，MRI诊断均正确，清晰显示了孕囊与瘢痕的关系，明确了子宫肌层厚度、孕囊部位及绒毛是否侵入，是诊断CSP理想的检查手段。张向群等［7］认为，CSP诊断的关键是依据孕囊是否位于肌层，或侵入肌层生长，而不是孕囊是否位于宫腔。

CSP需与宫颈妊娠、难免流产相鉴别。因后两者有正常的子宫前壁肌层，宫颈妊娠时宫颈管扩大，结合带中断，难免流产时子宫明显增大，孕囊变形且胎儿已死亡可与之鉴别。

图1　女，34岁，停经50 d，既往有2次剖宫产术史　图1a，1b分别为横轴位T1WI和T2WI压脂，宫腔内见囊状长T1长T2孕囊，瘢痕组织在T1WI、T2WI上均呈低信号（箭头），囊壁光整，信号不均匀，与宫颈内口关系密切　图1c矢状位T2WI压脂，孕囊向子宫肌层生长，瘢痕组织在T2WI上呈线样低信号，瘢痕处肌层变薄，约2 mm，未达浆膜层，向前压迫膀胱（箭头），子宫后壁肌壁间见多发肌瘤图2女，38岁，剖宫产术后3个月，停经39 d，药物流产后大量出血　图2a横断位T2WI压脂示子宫左侧见一长T1长T2孕囊影（箭头）图2b冠状位T2WI压脂示子宫前下壁偏左侧长T1长T2孕囊影，侵及宫壁全层，与膀胱后上壁分界不清（箭头）图2c　矢状位T2WI压脂示宫腔内少量积液影（箭头），宫腔及阴道内见球形液囊影

综上所述，根据MRI表现再结合剖宫产史、停经史及HCG结果，可提高CSP诊断的准确性，并为治疗方式的选择及预后评估提供重要依据。

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收稿日期（2015-08-27）

［通信作者］赵继泉，E-mail：fstomz@163.com。

［基金项目］佛山市科技局医学类科技攻关项目（201108069）。

DOI：10.3969/j.issn.1672-0512.2016.03.041