急性脑梗死患者血清纤维蛋白原 血浆D-二聚体与颈动脉粥样硬化斑块的相关性研究

马　鑫　张　晖(通讯作者)

1)上海市公共卫生临床中心超声科　上海　201508　　2)上海市中山医院　上海　200032



急性脑梗死患者血清纤维蛋白原血浆D-二聚体与颈动脉粥样硬化斑块的相关性研究

马鑫1)张晖2)(通讯作者)

1)上海市公共卫生临床中心超声科上海2015082)上海市中山医院上海200032

【摘要】目的观察和分析急性脑梗死(ACI)患者血清纤维蛋白原(FG)、血浆D-二聚体(D-D)与颈动脉粥样硬化斑块的相关性。方法选取150例ACI患者为病例组，选取100例健康人为对照组。对2组颈动脉粥样硬化斑块及稳定性进行检测和比较，并将病例组分为稳定斑块组、不稳定斑块组2个亚组；检测和比较2组血清FG水平、血浆D-D水平。结果病例组颈动脉粥样硬化斑块检出率和具有不稳定斑块的比例均显著高于对照组(χ2=75.996、69.283，P<0.05)，未检出斑块组和对照组血清FG水平、血浆D-D水平均显著低于检出斑块组(q=2.633～4.662，P<0.05)，不稳定斑块组均显著高于稳定斑块组，稳定斑块组均显著高于对照组(q=3.025～4.817，P<0.05)；Logistic多元回归分析显示，ACI的发病与颈动脉硬化斑块稳定性(OR=1.836)、血清FG水平(OR=2.332)、血浆D-D水平(OR=1.928)具有相关性(Wald χ2=4.336、5.013、4.257，P<0.05)，颈动脉硬化斑块的形成与血清FG水平(OR=2.053)、血浆D-D水平(OR=1.799)具有相关性(Wald χ2=5.027、4.288，P<0.05)，颈动脉硬化斑块的不稳定性与血清FG水平(OR=2.655)、血浆D-D水平(OR=3.231)具有相关性(Wald χ2=4.933、4.639，P<0.05)。结论ACI患者表现为血清FG水平、血浆D-D水平显著升高，是影响颈动脉硬化斑块形成风险和稳定性及ACI发病风险的独立危险因素，可作为ACI发病风险监测、病情评价的辅助指标。

【关键词】急性脑梗死；纤维蛋白原；D-二聚体；颈动脉粥样硬化斑块；相关性分析

脑梗死(CI)是一类常见的缺血性脑卒中，主要临床表现为突发性的偏瘫、半身麻木、言语不清等局灶性神经功能缺损症状。我国ACI发病率和病死率近年呈上升趋势。ACI的发病直接原因主要是脑动脉硬化、狭窄或血栓形成引起受累动脉供血区脑组织坏死和再灌注损伤，引发ACI的颅内血栓子大多来源于颈动脉系统粥样硬化斑块脱落，因此，颈动脉粥样硬化斑块的形成和不稳定性增加与ACI的发病具有密切关系。近年来研究证实，凝血/纤溶系统功能的紊乱在促进颈动脉粥样硬化斑块的形成和脱落过程中发挥重要作用，这也成为学术界研究的焦点问题。本研究针对ACI患者血清纤维蛋白原(FG)、血浆D-二聚体(D-D)与颈动脉粥样硬化斑块的相关性进行分析，现报告如下。

1材料与方法

1.1一般资料选取2012-01—2014-01我院收治的ACI患者150例为病例组，均符合第4届全国脑血管病会议修订的ACI诊断标准，均于发病72h内经头颅CT或MRI检查证实。所有患者均为首发初治病例，发病至就诊时间均<72 h，均具有颈内动脉供血区局灶性神经功能缺失体征且持续24 h以上，影像学检查可见相应大脑皮质或皮层下低密度梗死灶。排除合并有心房纤颤、感染性心内膜炎、严重感染、脑出血、肿瘤、心脏病等疾病的患者，排除由非动脉硬化等原因引起CI的患者。男99例，女51例；年龄42～80，平均(62.6±9.2)岁。选取100例在我院接受体检的健康人为对照组，均经临床检查排除心、脑、肝、肾等重要器官病变，男68例，女32例；年龄40～78，平均(61.4±8.9)岁。2组年龄、性别构成等方面差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2观察指标和检测方法应用彩色多普勒超声诊断仪，以5.0～9.0 MHz探头频率对2组颈部动脉自上而下进行横切及纵切扫查，对双侧颈总动脉、颈总动脉分叉处部、颈内动脉、颈外动脉进行依次扫查，以局部颈动脉内膜中层厚度(IMT)>1.2 mm判定为颈动脉粥样硬化斑块形成，同时，根据斑块的回声特点将其分为硬斑、软斑及混合型斑块三类，将只检出硬斑者判定为具有稳定斑块，将同时检出或只检出软斑或(和)混合型斑块者判定为具有不稳定斑块，并据此将病例组分为稳定斑块组和不稳定斑块组2个亚组；采集2组(病例组于入院次日、对照组于体检当日)清晨空腹外周静脉血标本，其中一部分血样经抗凝处理，以3 000 r/min的速度离心后分离血浆，应用全自动血凝分析仪采用免疫比浊法对血浆标本中的D-D水平进行检测和比较(试剂盒为仪器自带试剂盒)，另一部分血样以3 000 r/min的速度离心后分离血清，应用凝固酶法对血清标本中的FG水平进行检测和比较。

2结果

2.12组颈动脉粥样硬化斑块比较病例组和对照组颈动脉粥样硬化斑块检出率分别为88%和35%，差异有统计学意义(χ2=75.996，P<0.05)。见表1。

注：与对照组比较，*P<0.05

2.22组血清FG水平、血浆D-D水平比较见表2、表3。

表2　不同斑块检出情况患者及对照组血清FG水平、

注：与未检出斑块比较，①P<0.05；与检出斑块比较，②P<0.05；与对照组比较，③P<0.05

表3　不同斑块稳定性患者及对照组血清FG水平、

注：与稳定斑块组比较，①P<0.05；与不稳定斑块比较，②P<0.05；与对照组比较，③P<0.05

2.2急性脑梗死与颈动脉硬化斑块稳定性、血清FG水平、血浆D-D水平的相关性以颈动脉硬化斑块稳定性、血清FG水平、血浆D-D水平为自变量进行Logistic多元回归分析，结果显示，ACI的发病与颈动脉硬化斑块稳定性(OR=1.836)、血清FG水平(OR=2.332)、血浆D-D水平(OR=1.928)具有相关性(Waldχ2=4.336、5.013、4.257，P<0.05)。见表4。

表4　急性脑梗死与颈动脉硬化斑块稳定性、血清FG水平、

2.3颈动脉硬化斑块与血清FG水平、血浆D-D水平的相关性以检出颈动脉粥样硬化斑块的ACI患者为病例组，以未检出颈动脉粥样硬化斑块的ACI患者为对照组，进行Logistic多元回归分析，结果显示，颈动脉硬化斑块的形成与血清FG水平(OR=2.053)、血浆D-D水平(OR=1.799)具有相关性(Waldχ2=5.027、4.288，P<0.05)。见表5。以不稳定斑块组为病例组，以稳定斑块组为对照组进行Logistic多元回归分析，结果显示，颈动脉硬化斑块的不稳定性与血清FG水平(OR=2.655)、血浆D-D水平(OR=3.231)具有相关性(Waldχ2=4.933、4.639，P<0.05)。见表6。

表5　颈动脉硬化斑块的形成与血清FG水平、

表6　颈动脉硬化斑块的稳定性与血清FG水平、

3讨论

颈动脉粥样硬化是与脑卒中发病高度相关的危险因素，随着颈动脉硬化程度的进展，脑卒中的发病率会呈现显著上升的趋势，所以，对高危人群进行颈动脉粥样硬化斑块及其稳定性的筛查在ACI的一级预防中具有重要的意义[1]。对已发病的ACI患者，颈动脉硬化程度与其病情进展和预后也具有密切的相关性，进展性脑卒中患者的颈动脉狭窄发生率要显著高于非进展性脑卒中患者，颈动脉斑块形成是进展性脑卒中发病的独立危险因素之一[2]，在ACI患者中，重度颈动脉狭窄比较多见，动脉斑块多分布于颈动脉起始处，而且重度颈动脉狭窄患者的斑块不稳定性在提升ACI发病风险方面的作用要强于颈动脉轻、中度狭窄患者[3]，症状性颈动脉狭窄对ACI患者的近期生存状况也可产生显著的影响，特别是重度颈动脉狭窄的ACI患者的神经功能恶化程度和死亡率均会更高、生活能力丧失程度更严重[4]。本研究选用颈动脉超声检查(US)作为评价研究对象颈动脉硬化程度的方法，在临床上，通常以数字减影血管造影(DSA)检查作为诊断颈动脉硬化及狭窄的最终依据，但在一般情况下，US可替代DSA用于评价患者的颈动脉硬化情况，US仅在诊断颈动脉闭塞方面的敏感性方面不及DSA[5]，但US具有简便、快捷、无创的特点，可准确反映颈部血管的形态[6]，能够在大样本筛查中发挥积极的作用。

FG是一种糖基化蛋白，由各包含三条肽链的两个亚基构成，在人体内由肝细胞合成并分泌，可在凝血酶的催化下降解为纤维蛋白，从而参与人体的凝血过程。在动脉粥样硬化的形成过程中，FG、纤维蛋白及其不溶性降解产物可在血管壁沉积，从而导致动脉粥样硬化斑块的形成，FG还可加速动脉粥样硬化的炎症进程，可与细胞间黏附因子形成分子桥梁，并通过与血管内皮钙黏附蛋白结合来促进动脉粥样硬化的炎症反应过程，与血小板糖蛋白受体和白细胞巨噬细胞抗原结合物结合促进血小板白细胞聚集体的形成，从而在血小板活化、聚集以及动脉粥样硬化斑块炎症反应过程中发挥重要的作用。同时，体循环中较高水平的FG及其降解产物还能够对血管内皮纤溶活性、基质金属蛋白酶和血管内皮生长因子等的表达水平产生影响，导致粥样斑块巨噬细胞帽的渗透性改变和斑块变薄，使颈动脉粥样硬化发生溃疡和血栓形成，从而提高动脉粥样硬化斑块的不稳定性和脑卒中的发病风险[7]。

D-D是纤维蛋白的一种特异性降解产物，经活化因子XIII交联后，纤维蛋白单体可由纤溶酶水解而产生D-D，因此，D-D被广泛地作为机体纤溶过程的特异性标记物。近年来的研究已证实，血浆D-D水平的升高与AECOPD、肺栓塞、妊娠高血压等多种疾病的发生、发展和预后具有密切的关系[8]。在ACI发病后，机体内会出现凝血/纤溶系统的失衡，ACI导致的血脑屏障破坏使一定量的脑组织成分渗漏入血液循环，这会导致纤溶系统功能亢进，作为特异性标志物，血浆D-D水平也会随之显著升高，这既体现了机体内的纤维蛋白水平较高，血栓形成倾向更加明显，也促进了炎症细胞释放细胞因子和纤溶酶原激活物抑制剂表达水平升高，进一步提高了血栓形成的风险，因此，血浆D-D水平的升高不仅是动脉硬化的重要危险因素，也可作为ACI患者病情及疗效评价的参考指标[9]。同时，由于不稳定性动脉硬化斑块易在血流冲击或血管壁痉挛的作用下出现破裂，暴露在血液中的脂质和胶原又会使血小板激活、凝血过程启动，最终进一步加重纤溶系统功能的异常，而稳定性斑块则不易出现上述过程，因此，血浆D-D水平也是反映ACI患者血栓形成风险和动脉硬化斑块稳定性的敏感指标之一[10]。本研究结果显示，病例组的颈动脉粥样硬化斑块检出率和具有不稳定斑块的比例均显著高于对照组(χ2=75.996、69.283，P<0.05)，未检出斑块的患者和对照组血清FG水平、血浆D-D水平均显著低于检出斑块患者(q=2.633～4.662，P<0.05)，不稳定斑块组的血清FG水平、血浆D-D水平均显著高于稳定斑块组而稳定斑块组的上述指标均显著高于对照组(q=3.025～4.817，P<0.05)，这说明ACI患者表现为较多的颈动脉粥样硬化斑块形成和不稳定性增加，而伴随着此病理改变过程的进展，患者的血清FG水平、血浆D-D水平也呈现出了显著升高的趋势；ACI的发病与颈动脉硬化斑块稳定性(OR=1.836)、血清FG水平(OR=2.332)、血浆D-D水平(OR=1.928)具有相关性(Waldχ2=4.336、5.013、4.257，P<0.05)，颈动脉硬化斑块的形成与血清FG水平(OR=2.053)、血浆D-D水平(OR=1.799)具有相关性(Waldχ2=5.027、4.288，P<0.05)，颈动脉硬化斑块的不稳定性与血清FG水平(OR=2.655)、血浆D-D水平(OR=3.231)具有相关性(Waldχ2=4.933、4.639，P<0.05)，这说明血清FG水平、血浆D-D水平的升高是导致颈动脉硬化斑块形成和不稳定上升及ACI发病的独立危险因素，可作为ACI发病风险监测、病情评价的辅助指标。

综上所述，ACI患者表现为血清FG水平、血浆D-D水平的显著升高，这两个标志物的水平是影响颈动脉硬化斑块形成风险和稳定性及ACI发病风险的独立危险因素，可作为ACI发病风险监测、病情评价的辅助指标。

4参考文献

[1]任力杰，李维平，韩漫夫，等.颈动脉狭窄程度及斑块性质与脑梗死相关性分析[J].中国微侵袭神经外科杂志，2014，19(5)：207-209.

[2]徐琴，张微微，魏微，等.颈动脉狭窄与进展性脑卒中的相关性[J].中国动脉硬化杂志，2013，21(7)：619-622.

[3]袁薇，付娜娜，石正洪.颈动脉不稳定斑块与狭窄在缺血性脑卒中发病机制中的作用[J].中风与神经疾病杂志，2013，30(11)：1 001-1 003.

[4]庄稼，倪宁，蒋蓓，等.症状性颈动脉狭窄对急性缺血性脑卒中患者近期生存状况的影响[J].中国实用神经疾病杂志，2014，17(19)：20-22.

[5]刘景萍，张华斌，郝立科，等.关于脑血管造影与血管超声诊断颈动脉狭窄的对比分析[J].中国实用医药，2014，9(33)：15-16.

[6]付文艳，吴晓萍.颈动脉超声与CT血管造影对颈动脉狭窄检测的比较[J].内蒙古医学杂志，2014，46(10)：1 195-1 197.

[7]胡凡，王卫真，冯莉莉，等.急性脑梗死患者纤维蛋白原水平与颈动脉粥样硬化的相关性研究[J/CD].中华脑血管病杂志(电子版)，2010，4(4)：241-245.

[8]冯颖，苏娴，李群，等.修正Geneva量表及D-二聚体对慢性阻塞性肺疾病急性加重合并肺血栓栓塞症的预测价值[J].中华肺部疾病杂志(电子版)，2014，7(2)：165-168.

[9]陈奕农，胡仁平，储照虎，等.动脉粥样硬化性脑梗死血浆蛋白质Z和相关凝血因素的变化及临床意义[J].实用医学杂志，2011，27(8)：1 418-1 420.

[10]Muxfeldt ES，Cardoso CR，Salles GF. Prognostic value of nocturnal blood pressure reduction in resistant hypertension[J].Arch Intern Med，2009，169(9)：874-880.

(2015-04-05)

【中图分类号】R743.33

【文献标识码】A

【文章编号】1673-5110(2016)08-0039-03