脑梗死并发吞咽障碍患者的早期综合康复治疗疗效观察

阿依努尔·艾尼　吐鲁娜依·万力

新疆维吾尔自治区人民医院　乌鲁木齐　830001



脑梗死并发吞咽障碍患者的早期综合康复治疗疗效观察

阿依努尔·艾尼吐鲁娜依·万力

新疆维吾尔自治区人民医院乌鲁木齐830001

【摘要】目的探讨以神经肌肉电刺激为主的早期综合康复治疗脑梗死并发吞咽障碍患者的临床效果。方法选择我院2012-05—2014-05收治的83例脑梗死并发吞咽障碍患者，随机分为观察组(observation group，OG)42例和对照组(control group，CG)41例。2组均接受常规药物治疗，OG在药物治疗同时接受综合康复治疗。观察比较2组临床有效率及吞咽X线电视透视检查(video fluoroscopy swallowing study，VFSS)评分。结果治疗后，OG组临床有效率明显高于CG组，差异有统计学意义(Z=-2.591，P=0.009)。OG组VFSS评分与治疗前比较显著升高，与CG组比较亦显著升高，差异有统计学意义(P=0.000)。结论综合康复治疗脑梗死并发吞咽障碍患者，吞咽功能恢复好，临床效果显著，值得推广应用。

【关键词】脑梗死；吞咽障碍；综合康复治疗；VFSS评分

吞咽障碍(dysphagia)是脑卒中后常见并发症，发生率为30%～65%，其临床表现为发生于不同部位的固体或液体从口腔至胃的传递过程中出现运动障碍或传送延迟而表现出的咽下困难[1]。长期吞咽障碍发生吸入性肺炎、营养不良、脱水、心理障碍的风险是无吞咽障碍患者的3倍，严重影响患者生存质量及预后[2]。研究显示，早期个性化的康复治疗可以使脑卒中患者吞咽障碍得到恢复和减轻[3]。本文选择我院2012-05—2014-05收治的83例脑梗死并发吞咽障碍患者，进行以神经肌肉电刺激为主的早期综合康复治疗，目的在于深入观察早期综合康复治疗对吞咽障碍的改善作用。

1资料与方法

1.1一般资料本文选取2012-05—2014-05来我院神经内科就诊的脑卒中伴吞咽障碍患者83例，采用随机数字法分为观察组(observation group，OG)和对照组(control group，CG)。OG组42例，男22例，女20例；年龄35～83岁，平均(60.78±6.33)岁，病程2周～6 a，平均(3.08±0.52)a。CG组41例，男23例，女18例；年龄38～80岁，平均(54.82±3.62)岁；病程2周～5.5 a，平均为(3.72±0.91)a。2组性别、年龄和病程差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2纳入与排除标准纳入标准：(1)所有脑梗死患者均符合全国第4届脑血管病学术会议标准[4]，经头颅CT或MRI检查确诊；(2)患者入院后24 h内行吞咽障碍筛查试验确诊为吞咽障碍；(3)洼田饮水试验[5]Ⅲ级以上，意识清楚，生命体征平稳，无听力障碍。排除标准：(1)脑损伤、肿瘤、重症肌无力等非脑梗死引起的吞咽障碍；(2)吞咽障碍筛查试验疑似患者；(3)洼田饮水试验<Ⅲ级，意识模糊，听力障碍等无法完成康复治疗者；(4)伴有严重心、肝、肾等重要脏器功能异常且病情危重者。

1.3康复方法2组均接受常规药物治疗(如改善微循环、防治脑水肿以及神经营养等)。OG组同时接受综合康复治疗。

1.3.1面部肌肉训练：①口唇部及下颌训练：患者进行缩唇、吹口哨、吹泡泡、发音训练(a、yi、wu、f)、微笑、吸吮动作等肌肉牵拉练习，并进行张口、闭口，下颌两侧左右运动，面部无力的可用按摩、手指叩击等进行辅助训练，3次/d，5～10 min/次；②舌肌训练：舌向前、左右反复伸展，并用压舌板做抗阻性训练，5次/d，5～10 min/次；③软腭和咽肌训练：发音训练包括“a”“g”“k”“h”，软腭上抬无力时拉长的“嗯”音并加强后鼻音部分，可训练软腭的功能。咽肌发音训练进行“哦-啊”“咦-哦”，可训练咽肌功能，并进行空吞咽动作，5次/d，5～10 min/次。

1.3.2摄食训练：患者躯干30°仰卧位，头前屈，颈部稍前倾弯曲，使舌骨肌张力增加，有利于促进吞咽并减少误吸，辅助者则位于患者健侧，使食物不易漏出。开始时选择流食，柔软、不易松散，通过咽和食管时容易变形、不易滞留的食物，如米糊、蛋羹等。逐步以半流食和正常饮食进行替代。进食时用薄、小的勺子辅助进食，先给予少量约3～4 mL，放下食团后可将勺背轻压舌根，以刺激患者吞咽。根据患者的吞咽情况酌情增加进食量，并注意口腔清洁。

1.3.3神经肌肉电刺激：对舌骨及舌骨下肌肉异常者、会厌谷滞留和喉部转移功能障碍患者使用Vital Stim 5900电刺激仪(Chattanooga公司，美国)进行治疗，采用双向方波，固定频率范围在30～80 Hz可调，间隙300 μs，输出强度为0～15 mA。刺激时让患者做吞咽动作，开始治疗时间为每次5～10 min，可根据患者吞咽功能恢复状态逐渐增加至每次30 min，2次/d，10 d为1个疗程，共治疗4个疗程，间隔1 d。

1.3.4腭咽训练：①让患者口含一根吸管(封闭另一端)作吸吮动作动作感觉腭弓上提运动为佳。②两手在胸前交叉用力推压，同时发“ka”“a”音。③用冰棉棒刺激腭咽弓刺激软腭、腭弓、咽后壁和舌后部，范围为上下前后左右交替，20～30 min/次，然后做一个空咽动作，同时发“a”音，提高对食物知觉的敏感度，减少过多口腔唾液分泌，通过刺激给予脑皮质和脑干1个警戒性感知刺激，提高对进食吞咽的注意力，2次/d，5 d为1个疗程，共2～3个疗程，间隔1 d。

1.4疗效标准临床有效率根据洼田饮水试验评定：治愈：吞咽障碍消失，饮水试验评定Ⅰ级；有效：吞咽障碍明显改善，饮水试验评定Ⅱ级；无效：吞咽障碍改善不明显，饮水试验评定Ⅲ级及以上。吞咽X线电视透视检查(video fluoroscopy swallowing study，VFSS)评分法[6]，根据食物送入咽喉、咽喉滞留、环咽肌开放和误咽的状态进行评定，总分0～1分为重度，2～3分为中度，9～7分为轻度，10分为正常。

2结果

2.12组临床疗效比较治疗后，OG组临床有效率明显高于CG组，差异有统计学意义(Z=-2.591，P=0.009)。见表1。

表1　2组疗效比较　[n(%)]

注：组间比较，Z=-2.591，P=0.009

2.22组VFSS评分比较治疗后，OG组VFSS评分与治疗前比较显著升高，差异有统计学意义(t=52.412，P=0.000)，与CG组比较亦显著升高，差异有统计学意义(t=32.975，P=0.000)。见表2。

表2　2组治疗前后VFSS评分比较

注：与治疗前比较，*P<0.001；与CG组比较，#P<0.001

3讨论

吞咽障碍是脑梗死患者的常见并发症，可以影响摄食及营养吸收，造成脱水或营养不良症状，还可由于食物误吸入气管而导致吸入性肺炎，严重者危及生命，是脑梗死患者死亡的独立危险因素[7-9]。康复训练是改善脑梗死后吞咽障碍的必要措施。

正常的吞咽运动包括三期，分别为口腔期、咽喉期与食管期。脑梗死并发吞咽障碍主要发生于口腔期与咽喉期，涉及口轮匝肌、咬肌、舌肌及咽喉肌。脑梗死并发吞咽障碍的主要发生机制为，患者双侧大脑皮质或皮质脑干束损害，产生假性延髓性麻痹；或舌咽、迷走和舌下神经的核上性或核下性损害，产生真性延髓麻痹；临床中以假性延髓麻痹为主。大脑皮质损害所引起的吞咽障碍主要表现为口咽部肌肉无力致食物推进障碍，咽反射延迟及与吞咽有关的肌肉运动协调性降低等症状[10-11]。延髓性麻痹是指延髓吞咽中枢损伤，主要表现为咽阶段延长，咽肌、软腭出现麻痹；此类患者吞咽障碍程度较重，持续时间更长，80%的患者存在误吸，可能与疑核损伤、引起食管括约肌开放有关，进一步增加了吸入性肺炎的发生几率[12]。

吞咽障碍患者的传统治疗方式为早期功能综合康复吞咽训练，早期功能综合康复治疗主要是依据其神经促进技术及神经元再塑原理，通过对口、咽部及食管肌肉的主动训练等吞咽行为治疗，从而有效改善肌肉的协调性，增强吞咽反射的灵活性，有效避免咽下肌群出现废用性肌肉萎缩及吸入性肺炎等并发症，恢复吞咽功能[13-14]。近年来，大量研究证实，神经肌肉电刺激可以有效提高、改善脑梗死并发吞咽障碍患者的吞咽功能[15-17]。神经肌肉电刺激的治疗采用脉冲电治疗仪，该仪器输出的脉冲直流电属一种脉冲电刺激，选择性作用于损伤的肌肉，促使吞咽肌肉产生震动收缩；其次，低直流电刺激可以产生血管扩张效应，改善咽喉肌肉神经的血液供应；最后，指数电流的输出可以刺激喉返神经、吞咽神经等，促进受损神经的恢复，改善吞咽运动。本研究采用以神经肌肉电刺激联合为主的综合康复治疗，结果显示临床有效率明显高于CG组，且OG组的VFSS评分与治疗前比较显著升高，且与CG组比较亦显著升高，说明早期综合康复治疗可显著改善吞咽障碍症状。

综上所述，吞早期综合康复治疗脑梗死并发吞咽障碍患者，吞咽功能恢复好，临床效果显著，值得推广应用。

4参考文献

[1]Carucci LR，Turner MA.Dysphagia revisited： common and unusual causes[J].Radiographics，2015，35(1)：105-122.

[2]Crisan D，Shaban A，Boehme A，et al.Predictors of recovery of functional swallow after gastrostomy tube placement for dyspha-gia in stroke patients after inpatient rehabilitation： a pilot study[J].Ann Rehabil Med，2014，38(4)：467-475.

[3]Zheng L，Li Y，Liu Y.The individualized rehabilitation interventions for dysphagia： a multidisciplinary case control study of acute stroke patients [J].Int J Clin Exp Med，2014，7(10)：3 789-3 794.

[4]中华神经科学会，中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要求[J].中华神经科杂志，1996，29(6)：376-381．

[5]王拥军.卒中单元[M].北京：科学技术文献出版社，2004：153-163.

[6]White GN，O'Rourke F，Ong BS，et al.Dysphagia：causes，assessment，treatment，and management[J].Geriatrics，2008，63(5)：15-20.

[7]刘贤秀，姜艳平.脑梗死急性期吞咽障碍康复治疗的疗效观察[J].中华临床医师杂志：电子版，2012，6(23)：7 799-7 801.

[8]张秀果，田悦平，曹奎粉.医护合作对脑卒中吞咽障碍患者吸入性肺炎发生率的影响[J].中国全科医学，2010，13(11)：3 792.

[9]秦杰，杨坚，尤春景，等.低频脉冲电刺激结合冰刺激治疗脑卒中后吞咽障碍[J].中国康复，2012，27(5)：325-326.

[10]何秀花，李玲.康复治疗对脑卒中后吞咽障碍的临床效果研究[J].心血管康复医学杂志，2014，23(5)：513-515.

[11]李沛，冯卫星，张军.康复训练配合针刺治疗脑卒中后吞咽障碍疗效观察[J].现代中西医结合杂志，2012，21(19)：2 121-2 122.

[12]Martino R，Terrault N，Ezerzer F，et al.Dysphagia in a patient with lateral medullary syndrome： insight into the central control of swallowing [J].Gastroenterology，2001，121(2)：420-426.

[13]王相明，张月辉，詹成，等.脑卒中后吞咽障碍196例临床分析[J].中国实用神经疾病杂志，2012，15(19)：6-7.

[14]张海容，曹铭华.综合性康复训练在脑卒中后吞咽障碍患者康复治疗中的应用[J].实用临床医学，2012，13(6)：112-115.

[15]Park JM，Yong SY，Kim JH，et al.Cutoff value of pharyngeal residue in prognosis prediction after neuromuscular electrical stimulation therapy for dysphagia in subacute stroke patients[J].Ann Rehabil Med，2014，38(5)：612-619.

[16]Lim KB，Lee HJ，Yoo J，et al.Effect of Low-Frequency rTMS and NMES on Subacute Unilateral Hemispheric Stroke With Dysphagia[J]. Ann Rehabil Med，2014，38(5)：592-602.

[17]Huang KL，Liu TY，Huang YC，et al.Functional outcome in acute stroke patients with oropharyngeal dysphagia afterswallowing therapy [J].J Stroke Cerebrovasc Dis， 2014，23(10)：2 547-2 553.

(收稿2015-07-16)

【中图分类号】R743.33

【文献标识码】A

【文章编号】1673-5110(2016)08-0025-02