血液透析滤过：选择前稀释还是后稀释

赵景宏

血液透析滤过：选择前稀释还是后稀释

赵景宏

血液透析滤过 前稀释 后稀释

自上世纪70年代始，弥散和对流原理相结合的血液透析滤过(HDF)在临床中开始应用，该技术不仅能清除尿毒症患者体内小分子毒素，而且能有效清除中、大分子毒素，降低相关并发症的发病率，最终使患者全因死亡率下降、生存质量提高。我科从1992年起开展该项技术，初期由于费用昂贵，治疗例次较少，随着医保政策的支持，我们血液净化中心越来越多的患者开展了HDF治疗，2015年全年达15 400余例次。尽管HDF技术在临床应用了近50年，但仍有许多问题困扰着临床医师，本文仅就HDF选择前稀释或后稀释的问题分享相关的经验和教训。

后稀释

我科开展HDF技术初期，一直使用后稀释治疗模式，因为理论上后稀释是最有效的HDF模式，透析器内血液没有稀释，能够最有效地清除毒素，然而在治疗过程中遇到诸多难题：(1)滤器凝血概率明显增加；(2)跨膜压(TMP)过高导致机器持续报警；(3)治疗过程中出现穿刺血管痉挛，疼痛难忍；(4)上机后胸闷不适(排除其他原因)等。这些原因均导致患者不愿意甚至恐惧HDF治疗。为什么会出现这些问题呢？首先为了有效清除尿毒症毒素，必须给予足量的后稀释置换液，但由于置换液从透析器后进入血液，透析器内血液浓缩，导致TMP过高和凝血风险增加；其次，按照机器补液比例(后稀释置换剂量不能超过血流量的25%～30%)需要至少300 ml/min的血流量，而西南地区人口偏瘦小，部分患者不能耐受该血流量或不具备该血管条件；最后，后稀释模式下由于超滤率大，血液中蛋白在透析膜表面易沉积形成蛋白膜，毒素清除率反而下降，并且滤器内流变学异常导致蛋白变性及血细胞破坏，导致部分患者不能耐受HDF治疗。我们主要予对症治疗、增加抗凝剂剂量、降低血流量、减少置换液流量等处理，但疗效始终不够满意。

前稀释

我科目前主要采用前稀释HDF模式。前稀释时置换液从透析器前进入血液，透析器内血液稀释，一方面血液稀释后凝血风险下降，减少了抗凝剂的需求，且滤器中血液处于良好的流变学及压力状态，明显提高了置换液交换量；另一方面前稀释治疗对血流量要求低，绝大多数患者都能选择该方案。其次血液稀释有助于蛋白结合毒素的游离，增加蛋白结合毒素的清除。最后血液稀释还可减少血细胞与透析膜的接触、减少自由基的产生等，提高生物相容性。我们发现患者时前稀释治疗模式耐受性好，上述血管痉挛、胸闷等症状均明显减少。前稀释治疗的缺陷在于透析器内血液稀释，毒素浓度下降，从而可能减少毒素的清除，但是通过增加置换剂量可达到后稀释治疗同样的效果，然而最佳的置换液流量/血流量比例目前临床仍难以确定。

鉴于前稀释和后稀释治疗模式各自的特点，通常依据患者临床特点选择不同的模式。欧洲国家因血管条件好，以选择后稀释模式为主，而以日本为代表的亚洲国家患者因血流量限制，难以达到后稀释模式的高剂量要求，故选择前稀释治疗模式为主。

我科在拟定HDF治疗方案时，对于血液动力学稳定，血管通路良好，能保证良好的血流量，无明显高血球压积、高黏滞、高凝状态，无抗凝剂使用禁忌，无营养不良患者，选择后稀释治疗，置换液流量为血流量25%～30%。反之则选择前稀释，置换剂量为血流量50%～70%。尽管目前多项随机对照研究认为后稀释置换剂量达20～22L，前稀释达40～45L是与血液透析相比改善患者临床预后的剂量，可依据我们的血流量(200 ～300 ml/min)部分患者难以达到上述剂量，但是由于东西方人种的差异，可能治疗剂量标准化到体表面积或体重能更好的体现量效关系。在后稀释治疗过程中透析器凝血、机器因跨膜压报警风险明显高于前稀释，这也与后稀释特点一致。我们在临床实践中发现尽管未达到目前认同的高置换剂量，患者瘙痒、高磷、失眠等临床症状亦明显改善。

混合稀释

前稀释和后稀释存在各自的优点和不足，因此同时实施前、后稀释治疗可能有助于充分利用两者的优点，弥补其缺陷。混合稀释是置换液分别从滤器前和滤器后进入，这需要具备两个置换液泵的透析设备；中间稀释需要特殊的透析器，透析器内纤维素为U型，与置换液流向相同的纤维素为前稀释，反向则为后稀释。这两种置换模式均为同时进行前稀释和后稀释，通过增加前稀释剂量弥补受血流量影响后稀释置换剂量的不足，改善滤器凝血，增加蛋白结合毒素清除等，可能是未来发展的方向。

小结：随着HDF技术的飞速发展，置换液水质控制、置换方式和置换剂量也在不断更新，维持性血液透析患者的生存期、生活质量得到明显改善。前稀释和后稀释的特点，目前并没有定论孰优孰劣，依据患者病情和单位技术条件，针对性选择，并尽可能保证高的置换剂量是有效实施HDF的前提，也是临床工作中不可忽视的要点。

(本文编辑 溢 行)

10.3969/cndt.j.issn.1006-298X.2016.04.011

第三军医大学附属新桥医院肾内科(重庆，400037)(赵景宏：主任医师、教授，博士生导师，重庆市中西医结合学会肾脏病专委会主任委员、全军血液净化设备质量控制委员会副主任委员)

2016-03-14