电切术联合人工周期治疗中重度宫腔粘连疗效观察

贺　杰，李春燕，孙冬霞

(河北省邯郸市妇幼保健院，河北 邯郸 056001)



电切术联合人工周期治疗中重度宫腔粘连疗效观察

贺杰，李春燕，孙冬霞

(河北省邯郸市妇幼保健院，河北 邯郸 056001)

[摘要]目的探讨宫腔镜电切术联合人工周期治疗中重度宫腔粘连患者的效果。方法将90例中重度宫腔粘连患者按随机原则分为对照组与试验组，每组45例。对照组仅给予宫腔镜电切术治疗，试验组给予宫腔镜电切术联合口服雌孕激素人工周期治疗。比较2组治疗前后子宫内膜厚度，统计术后3个月闭经、单纯月经过少、不孕及月经量少、周期性腹痛发生率及临床疗效，随访妊娠情况。结果治疗后试验组患者子宫内膜明显厚于对照组，术后3个月闭经、单纯月经过少、不孕及月经量少、周期性腹痛发生率明显低于对照组，治疗总有效率和妊娠率明显高于对照组，差异均有统计学意义(P均<0.05)。结论宫腔镜电切术联合人工周期治疗中重度宫腔粘连效果更好，可显著提高妊娠率。

[关键词]宫腔粘连；人工周期；宫腔粘连电切术；宫腔镜

宫腔粘连是指子宫内壁粘连，造成宫腔全部或部分闭塞，从而引起月经量减少、闭经伴周期性下腹痛、反复流产及不孕等一系列临床症状，是妇科的常见疾病之一，主要由宫腔感染和创伤引起[1]。宫腔粘连手术风险较大，术后复发率高。如何防止术后新的粘连形成，促进子宫内膜的覆盖是研究的重点。宫腔粘连电切术可于直视下有效切开或分离宫腔粘连部位，是目前治疗宫腔粘连的首选方案[2]。但中重度宫腔粘连患者由于子宫内膜基底层破坏严重，子宫容受性差，且子宫腺体及内膜受损后再生能力低下，易导致术后粘连复发，子宫内膜修复效果差。如何预防中重度宫腔粘连患者术后再粘连是临床工作者面临的一大挑战。本研究观察了宫腔镜电切术联合人工周期治疗中重度宫腔粘连的效果，旨在探讨人工周期治疗对中重度宫腔粘连电切术后再粘连的预防作用，为临床治疗提供可靠的依据。

1临床资料

1.1一般资料选取2012年5月—2013年5月我院妇科收治的中重度宫腔粘连患者90例，患者均经宫腔镜及B超检查确诊。术前检查内分泌无异常，血常规、凝血功能、血脂、肝功能无异常。患者宫腔粘连累及宫腔1/4以上；输卵管开口宫腔镜下不能明示。将患者按随机原则分为2组：试验组45例，年龄21～39(29.1±3.3)岁；既往清宫次数1～7(2.2±1.4)次。对照组45例，年龄20～38(28.9±2.8)岁；既往清宫次数1～6(2.1±1.6)次。2组年龄、清宫次数比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法

1.2.1手术方法2组均行宫腔粘连电切术。术前行妇科检查、白带常规检查，排除急性炎症等禁忌证。于卵泡早期(月经干净后3～7 d)手术，闭经者排除妊娠后可随时行宫腔粘连电切术。患者排空膀胱，取膀胱截石位，常规消毒外阴阴道，采用静脉全身麻醉，双合诊查清子宫位置，软硬度，窥阴器暴露宫颈，宫颈钳夹取宫颈上唇，探针轻探宫腔深度，扩张棒从4号依次扩张宫颈至10号，如患者宫颈坚硬、萎缩，扩张宫颈困难，可于术前2 h阴道后穹隆放置米索前列醇片0.4 mg软化松弛宫颈，但需除外米索前列醇片禁忌证如青光眼、哮喘、过敏体质等。在B超全程监视下，选取5%甘露醇为灌流液，设定流速为100～150 mL/min，膨宫压力为100～130 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，放入自动式连续灌注宫腔电切镜(德国storz公司)观察宫腔形态、宫腔粘连组织宽厚，可用环形电极切除，粘连狭窄可用针状电极电切分离粘连部位，术中尽可能暴露双侧输卵管开口，并恢复宫腔至正常形态及大小，术中注意充分电凝止血，小心操作，防止子宫穿孔。术后常规放置“O”型节育环1枚。

1.2.2术后处理试验组术后给予结合雌激素片(倍美力，惠氏制药有限公司，国药准字J20050119，规格：300 μg/片)口服，4片/次，1次/d，连续口服21 d；于术后10 d加服安宫黄体酮片(浙江仙琚制药有限公司，国药准字H33020715，规格：2 mg/片)2片/次，1次/d，连续服用12周(3个月经周期)。对照组术后仅给予口服常规抗生素5 d。

1.3观察指标①术后3个月，于排卵期B超监测患者子宫内膜厚度；②观察2组术后3个月闭经、单纯月经过少、不孕及月经量少、周期性腹痛发生率以及临床疗效；③术后随访1年，比较2组妊娠情况。妊娠以B超探及胎囊胎心，无先兆流产症状为准。

1.4疗效判定标准[3]痊愈：患者月经周期正常并恢复正常月经量，宫腔镜检查可见双侧输卵管开口，宫腔大小、形态恢复正常；有效：患者月经恢复但月经量偏少，宫腔镜下输卵管开口仍不能明示，宫腔大小、形态基本恢复正常；无效：患者月经未恢复，宫腔镜检查仍可见大量粘连，甚至加重。治疗总有效率=(痊愈+有效)/总例数×100%。

1.5统计学方法采用Excel进行数据整理，运用SPSS 16.0分析软件进行统计处理，分类采用卡方检验，组间均数用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1治疗前后子宫内膜厚度比较2组术前排卵期子宫内膜厚度比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后3个月，2组排卵期子宫内膜均较治疗前明显增厚(P均<0.05)，且试验组子宫内膜明显厚于对照组(P<0.05)。见表1。

表1　2组治疗前后子宫内膜厚度比较±s，mm)

2.2术后3个月闭经、单纯月经过少、不孕及月经量少、周期性腹痛发生率比较术后3个月，试验组闭经、单纯月经过少、不孕及月经量少、周期性腹痛发生率均显著低于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2　2组治疗前后临床症状情况比较　　例(%)

2.3临床疗效术后3个月，试验组总有效率明显高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3　2组临床疗效比较　例(%)

注：①与对照组比较，2=4.406，P=0.036。

2.4妊娠情况对照组有妊娠要求21例，术后随访1年，妊娠4例(19%)；试验组有妊娠要求25例，术后随访1年，妊娠16例(64%)。试验组妊娠率明显高于对照组(2=9.385，P=0.002)。

3讨论

正常宫腔在生理状态下，子宫内膜基底层完整且功能正常，宫腔前后壁接触合拢，即使月经期子宫内膜剥脱时亦不会出现宫腔粘连。随着无痛人流及其他宫腔操作技术的广泛开展，对子宫内幕基底层造成破坏的因素增多，常见于行人工流产术或自然流产刮宫术后，任何引起子宫内膜破坏的因素都可引起子宫腔粘连。近年来，宫腔粘连的发病率也逐渐升高。宫腔手术操作等创伤性因素和宫腔内感染等非创伤性因素是导致宫腔粘连的主要原因，可造成子宫内膜基底层的破坏，改变月经期子宫内膜正常的生长脱落规律，使子宫间质中大量纤维蛋白原异常渗出、沉积，最终导致宫颈管和/或宫腔前后壁相互粘连[4]。宫腔粘连主要危害育龄期妇女月经情况及生育功能，在月经方面主要表现为闭经、继发性经量减少，宫颈管粘连者因经血不畅则表现为周期性下腹疼痛；在生育功能方面主要表现为继发性不孕、稽留流产、习惯性流产、早产、死胎等，极少数可妊娠至足月，但也多合并产后胎盘粘连、胎盘植入、产后大出血、胎盘残留等严重产科并发症，严重影响育龄妇女的生活质量及生命健康[5]。

宫腔镜下宫腔粘连切除/分离术是目前治疗宫腔粘连的标准方案，可于直视下针对性切除或分离宫腔粘连部位，最大程度恢复子宫内膜组织，重塑宫腔形态。但术后子宫内膜自身修复需要一段较长的生理周期，在此期间粘连复发的概率较高，尤其是中重度宫腔粘连患者的术后再粘连率可高达20.0%～62.5%[6]。临床研究证实，术前子宫内膜基底层受损程度、宫腔粘连范围及残存子宫内膜生长情况是直接影响宫腔粘连患者术后效果的独立因素[7]。因此，开展术前粘连评估，针对不同程度粘连患者给予分类治疗方案，对改善临床预后是非常有益的。

传统宫腔粘连切除/分离术后均常规放置宫内节育器3个月左右，其目的在于利用节育器的支架和机械屏障作用，使子宫内膜沿着表面生长，从而预防术后宫腔粘连。但由于节育器面积有限，无法实现子宫前后壁的完全分离，发生接触的子宫前后壁有可能再次粘连。人工周期治疗是指通过人工给予外源性性激素，调节体内孕、雌激素至正常月经周期规律，从而达到调节月经周期和防止术后再粘连的目的[8]。作用原理：①调节下丘脑-垂体-卵巢性周期轴功能，促进子宫内膜自身增殖、修复；②孕、雌激素直接作用于子宫内膜，促进子宫内膜生长，覆盖粘连部位纤维化瘢痕，使裸露区域上皮化，从而有效改善月经状况及宫腔形态[9]。常亚杰等[10]研究结果显示，中重度宫腔粘连电切术后辅以人工周期治疗(9 mg/d补佳乐+10 mg/d甲羟孕酮)3个周期，可有效改善患者临床预后，与单纯行电切术比较差异显著(P<0.05)。但值得注意的是，大剂量的性激素治疗可引发心血管事件、血栓形成、肝肾功能受损、胃肠道反应及乳腺癌等风险事件，因此，术前应完善相关辅助检查，正确及综合评估患者自身情况；术后服药期间应严密监测患者血液指标、肝肾功能、胃肠道反应及乳腺状况，根据患者情况及时调整用药剂量，必要时应立即停止用药。本研究采用人工周期治疗，使用天然雌孕激素，亦可显著改善患者临床预后，且该剂量安全可靠，无严重不良反应发生。

综上所述，宫腔镜电切术联合人工周期治疗可有效改善中重度宫腔粘连患者预后，减轻术后粘连发生情况，增加术后妊娠率，但其对于子宫内膜的修复机制目前尚未明确，且人工周期中各类性激素药物的最佳用药剂量目前尚未定论，需开展多中心、大样本的进一步深入研究。

[参考文献]

[1]Chen Y，Chang Y，Yao S. Role of angiogenesis in endometrial repair of patients with severe intrauterine adhesion[J]. Int J Clin Exp Pathol,2013,6(7):1343-1346

[2]叶可君，蔡珠华，曹华妹，等. 宫腔镜电切术后置环加人工周期预防宫腔粘连的疗效[J]. 中国妇幼保健,2012,27(14):2196-2198

[3]张利梅. 益肾活血方联合人工周期干预中,重度宫腔粘连术后的临床研究[J]. 中华中医药学刊,2013,31(9):2069-2071

[4]刘玉环，赵玉婷，蒋东桥，等. 大剂量雌激素对中重度宫腔粘连预后的影响[J]. 山东医药,2012,52(12):14-16

[5]李超，尉敏龄，林小娜，等. 中重度宫腔粘连分离术后复查期限对宫腔形态恢复的影响[J]. 中华医学杂志,2013,93(45):25-27

[6]Yu D，Wong YM，Cheong Y，et al. Asherman syndrome-one century later[J]. Fertil Steril,2008,89(4):759-779

[7]刘芳，何援利. 机械和感染双重损伤法建立新西兰大白兔宫腔粘连模型[J]. 重庆医学,2013,42(7):765-767

[8]彭雪冰，夏恩兰. 羊膜宫腔内植入+人工周期治疗中，重度宫腔粘连的安全性及有效性[J]. 生殖与避孕，2012，32(12):857-861

[9]Tonguc EA,Var T,Yilmaz N,et al. Intrauterine device or estrogen treatment after hysteroscopic uterine septum resection[J]. Inter J Gynecol Obstet,2010,109(3):226-229

[10] 常亚杰，张祖威，陈玉清. 中重度宫腔粘连电切术后辅以人工周期治疗临床疗效观察[J]. 中山大学学报:医学科学版,2013，34(1):104-108

[收稿日期]2015-11-30

[中图分类号]R711.32

[文献标识码]B

[文章编号]1008-8849(2016)14-1556-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.14.027

[通信作者]孙冬霞，E-mail：hejiedaren@163.com