子宫动脉栓塞术治疗流产后出血的疗效分析

张　鑫， 王　之， 许文娟， 赵蕴芝*

1.上海市普陀区中心医院妇产科，上海　200662 2.上海市普陀区中心医院放射科，上海　200662



·短篇论著·

子宫动脉栓塞术治疗流产后出血的疗效分析

张鑫1， 王之2， 许文娟1， 赵蕴芝1*

1.上海市普陀区中心医院妇产科，上海200662 2.上海市普陀区中心医院放射科，上海200662

[摘要]目的： 探讨子宫动脉栓塞术治疗早期和中期妊娠流产后出血的临床疗效。方法： 选择2010年1月—2015年3月上海市普陀区中心医院收治的8例流产后出血并经子宫动脉栓塞术治疗的患者，其中早期、中期妊娠流产后出血各5例、3例，比较患者栓塞术前、后阴道出血量，并随访患者术后月经恢复情况。结果： 8例患者均成功实施子宫动脉栓塞术，栓塞术后阴道出血量明显少于栓塞术前，差异有统计学意义(P<0.01)；栓塞术后无严重不良反应及并发症发生，术后月经复潮时间平均为(32.63±2.67) d。结论： 子宫动脉栓塞术可及时有效地控制流产后出血，避免子宫切除，并能保留患者的生育功能。

[关键词]子宫动脉栓塞术; 流产后出血; 胎盘粘连; 稽留流产; 剖宫产瘢痕妊娠

流产后出血是指自然流产或人工流产后阴道出血量≥500 mL，是少见但严重的并发症，发生率为0.1‰～21‰[1]。我国通常将妊娠12+6周前流产时出血量≥200 mL，妊娠13周～28+6周流产时出血量≥300 mL定义为流产后出血。子宫动脉栓塞术已广泛应用于治疗产后出血，但在流产后出血中的应用国内外报道较少。

本研究中有8例流产后出血的患者采用子宫动脉栓塞术治疗，均取得满意疗效，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择2010年1月—2015年3月自然流产或人工流产后发生出血并经子宫动脉栓塞术治疗的患者8例，其中早期妊娠5例，中期妊娠3例。患者年龄、孕产次、孕周、终止妊娠方式、出血原因见表1。

1.2子宫动脉栓塞术患者取仰卧位，采用Seldinger技术穿刺右侧股动脉，置入5F血管鞘，在数字减影血管造影机透视引导下以5F导管行双侧髂内动脉血管造影，以骨盆正位或斜位造影明确显示子宫动脉开口处，然后将微导管分别超选至双侧子宫动脉内行造影，明确出血部位后经导管内注入710～1 400 μm颗粒大小明胶海绵2～3支，行双侧子宫动脉栓塞，当子宫动脉血流明显变缓慢呈柱状时停止栓塞，然后将导管退至髂内动脉行造影复查，见子宫动脉闭塞，结束手术。

表1　8例流产后出血患者的一般资料

*病例4为自然流产患者

栓塞术后右下肢常规制动24 h，抗炎、止痛治疗，并予每日口服米非司酮25 mg，当血β-人绒毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin，β-HCG)降至正常时停止服用。采用容积法计算阴道出血量，记录患者栓塞术后阴道出血量，观察术后不良反应及并发症的发生情况。术后3 d复查血β-HCG。

1.3出院后随访随访患者血β-HCG降至正常的时间，月经复潮时间；电话随访栓塞术后6个月的月经周期、经期、经量变化。

2结果

2.1栓塞术前、后造影表现8例患者栓塞术前造影时可见增粗、迂曲的子宫动脉，子宫区有较丰富血管及片状染色灶，分支呈螺旋状；栓塞术后造影显示子宫动脉中远段及末梢血管消失，子宫区染色灶消失(图1、图2)。

图1　流产后子宫动脉栓塞术前、后左侧子宫动脉造影结果A：栓塞术前；B：栓塞术后

图2　流产后子宫动脉栓塞术前、后右侧子宫动脉造影结果A：栓塞术前；B：栓塞术后

2.2临床疗效观察8例患者栓塞术后阴道出血量平均(7.5±2.7) mL，与栓塞前[(750.0±240.5)mL]比较，差异有统计学意义(P<0.01)。血β-HCG降至正常的时间为栓塞术后(16.25±5.55)d，见表2。

2.3术后不良反应8例患者栓塞术后体温均正常。2例患者出现下腹部及腰骶部疼痛，使用止痛药后缓解，其余6例患者使用止痛药后未出现上述症状。8例患者均未出现严重不良反应及并发症。

2.4远期随访8例患者月经复潮时间平均为(32.63±2.67) d，见表2；电话随访6个月患者的月经周期、经期、经量无明显改变。

表2　8例流产后出血患者栓塞术前、后各指标结果

3讨论

流产后出血是自然流产或人工流产后少见但严重的并发症，在早期妊娠和中期妊娠流产时均可发生，且孕周越大，发生率越高。Steinauer等[2]报道的42例因流产后出血行子宫动脉栓塞术的患者中有2例是发生在早期妊娠，而Haddad等[3]和Borgatta等[4]的报道中绝大多数病例为中期妊娠流产后出血的患者。

3.1流产后出血的原因流产后出血的原因有组织残留、子宫收缩乏力、剖宫产瘢痕妊娠、宫颈撕裂、胎盘异常(包括前置胎盘、胎盘粘连、胎盘植入)、子宫穿孔、子宫动静脉畸形、凝血功能障碍等[3]。本研究有2例患者出血原因为稽留流产导致的组织粘连残留，3例为胎盘粘连，1例为胎盘前置状态，2例为剖宫产瘢痕妊娠。

稽留流产由于胚胎或胎儿死亡后滞留在宫腔，组织机化后与子宫壁粘连，在终止妊娠时较易发生大出血、宫腔内残留等并发症。本研究中病例2妊娠8周时B超检查即已发现胚胎坏死，胚胎死亡3周后行负压吸引术，于术中发生大出血。病例4停经9周，阴道不规则出血1个月，因突发大量出血就诊，行负压吸引术中仍有活动性大量出血而行子宫动脉栓塞术。

胎盘因素是流产后出血的原因之一，包括前置胎盘、胎盘植入等。付晓敏等[5]根据胎盘侵入子宫肌层的深度，将胎盘植入分为粘连性胎盘、植入性胎盘及穿透性胎盘。发生胎盘粘连、胎盘植入的高危因素包括前次剖宫产术史、高龄、多次刮宫术史、前置胎盘、多产等。本研究中有3例患者因为胎盘粘连发生大出血，其中1例为早期妊娠患者，2例为中期妊娠患者，3例患者均具有至少2次以上的刮宫术史，行药物流产胎儿娩出后胎盘未排出，在行清宫术时发生大出血。前置胎盘是一种胎盘附着部位异常的病变，孕周越小，胎盘面积相对越大，常导致胎盘附着在逐渐形成的子宫下端甚至覆盖宫颈口，此时称为胎盘前置状态。Dashe等[6]报道，妊娠16周时前置胎盘的发生率为5%。本研究中病例7妊娠16周时B超检查提示边缘性前置胎盘，行药物流产胎儿胎盘娩出后发生大出血。

剖宫产瘢痕妊娠是受精卵着床于剖宫产瘢痕处的妊娠，是剖宫产术后严重的远期并发症。由于瘢痕妊娠部位血供丰富，且切口部位纤维组织增生，肌层薄弱，瘢痕组织缺乏收缩能力，断裂的血管不能自然闭合，在手术时可发生大出血。忽略性的剖宫产瘢痕妊娠在妊娠早期行人工流产术时可发生严重的大出血甚至危及生命[7]。本研究中病例1有2次剖宫产术史，此次妊娠B超检查显示孕囊下缘距剖宫产切口5 mm，周围血流丰富，已高度提示剖宫产瘢痕妊娠，但患者要求行负压吸引术，在术中发生大出血。病例5为在外院行负压吸引术时发生大出血，转至本院B超提示子宫瘢痕处混合回声，周围血流丰富，急诊行子宫动脉栓塞术。

3.2子宫动脉栓塞术治疗流产后出血的疗效分析子宫动脉栓塞术是血管性介入治疗的一种。1983年Katagiri等[8]最早将子宫动脉栓塞术应用于流产后出血，该报道中，1例合并早幼粒细胞白血病患者在妊娠6周时发生不全流产大出血，子宫动脉栓塞术治疗成功。

子宫动脉栓塞术由于将栓塞剂超选择注入子宫动脉，阻断病灶的主要供血动脉，使病灶发生缺血性改变从而逐渐萎缩，达到止血和治疗的目的。栓塞术对治疗不同孕周、不同原因引起的流产后出血的疗效不同[2-4]。Steinauer等[2]报道的42例流产后出血行子宫动脉栓塞术的患者中，成功率90%左右，4例未成功患者均为中期妊娠患者，其中2例出血原因为胎盘粘连，1例为胎盘植入，1例为穿透性胎盘植入。Borgatta等[4]报道的18例患者中，有1例早期妊娠流产后出血的患者因子宫动静脉畸形行子宫动脉栓塞术失败。而Haddad等[3]报道的7例中期妊娠流产后出血的患者均成功行子宫动脉栓塞术。

本研究中8例患者均栓塞成功，栓塞术后阴道出血量明显低于栓塞术前，但有2例患者分别因胎盘粘连(病例3)、胚胎坏死组织粘连(病例4)在栓塞前血管内注入甲氨蝶呤。栓塞术后8例患者均口服米非司酮。甲氨蝶呤是目前公认的杀胚药物。米非司酮有较强的抗孕激素作用，能使蜕膜发育受到抑制，蜕膜绒毛组织变性。我们认为，对于有胎盘粘连、胎盘植入等高危因素的患者，栓塞术能迅速止血，上述2种药物的合理使用则能协同加强绒毛组织的变性、坏死、吸收。目前由于本研究病例数较少，这2种药物的使用指征、使用剂量及时间均需进一步研究。

3.3子宫动脉栓塞术的并发症和对生殖功能的影响子宫动脉栓塞术的近期并发症包括栓塞术后综合征：如发热、恶心、呕吐、腹部及腰骶部疼痛等、穿刺部位的血肿，极少见的并发症如肺栓塞，这些并发症多半可通过术后的制动、抗炎、止痛等对症治疗缓解。本研究中有2例患者栓塞术后出现下腹部、腰骶部疼痛，口服止痛药后缓解。

目前关注更多的是栓塞术后对卵巢功能、生殖功能的影响。栓塞术可以保留盆腔内器官组织结构的完整性，但生殖功能是否能保留则需要进一步研究。

目前大多数关于栓塞术后引起卵巢功能衰退[9-11]、闭经[12]、不孕[13]的报道都与栓塞术治疗子宫肌瘤有关，并且与治疗所用栓塞剂的类型及规格、患者的年龄等因素有关。治疗子宫肌瘤的栓塞剂常使用不可吸收的、栓子直径在150～710 μm的聚乙烯醇颗粒。而当使用不可吸收、直径较小的聚乙烯醇颗粒时，这些微小的栓塞剂可通过栓塞子宫内膜的血管引起子宫内膜的萎缩而引起停经，或者通过栓塞子宫动脉的卵巢支而引起卵巢早衰[14]。

本研究中使用的栓塞剂是可吸收的中效栓塞剂明胶海绵，它于30～45 d被吸收[15]。Rowen等[16]随访了12例因流产后出血行子宫动脉栓塞术治疗的患者，大部分患者栓塞术后月经恢复正常，有1例46岁患者在栓塞术后2年出现绝经，12例患者中有3例在栓塞术后再次妊娠。有关栓塞术治疗产后出血后对患者卵巢功能的影响报道较多，由于这类栓塞术常使用明胶海绵作为栓塞剂，因此我们认为在考虑栓塞术治疗流产后出血对患者卵巢功能影响可以借鉴这方面的文献。Berkane等[9]的综述性研究指出，超过90%的产后出血患者在栓塞术后恢复正常月经，术后妊娠率受影响较小。本研究中8例患者月经复潮时间平均为术后(32.63±2.67) d，电话随访期间月经周期、经期、经量与栓塞前无明显变化。8例患者近期无再次妊娠的要求。

流产后出血在各种保守性治疗措施无效后，可行子宫动脉栓塞术，能及时有效地止血，避免切除子宫，保留患者的生育功能。对具有流产后出血高危因素的患者如剖宫产瘢痕妊娠、多次流产史、前置胎盘、胚胎坏死时间长，可行子宫动脉预栓塞术后择期清除宫腔内妊娠物，以避免大出血，而行预栓塞的适应证仍需进一步研究。

参考文献

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[本文编辑]孙晋枫

Clinical analysis of uterine artery embolization in the treatment of postabortal hemorrhage

ZHANG Xin1, WANG Zhi2, XU Wen-juan1, ZHAO Yun-zhi1*

1.Department of Gynaecology and Obstetrics, Putuo District Center Hospital, Shanghai 200662, China 2.Department of Radiology, Putuo District Center Hospital, Shanghai 200662, China

[Abstract]Objective： To evaluate the clinical efficacy of uterine artery embolization in the treatment of postabortal hemorrhage.Methods： A total of 8 patients with postabortal hemorrhage treated by uterine artery embolization from Jan. 2010 to Mar. 2015 were enrolled,including 5 first-trimester postabortal hemorrhage,3 second-trimester postabortal hemorrhage.Vaginal bleeding amount before and after embolization was compared,and their menstrual recovery situation was followed up.Results： All patients were successfully treated by uterine artery embolization.Vaginal bleeding amount after embolization was less than before embolization (P<0.01).No severe complications occurred. The average time of menstrual recovery was (32.63±2.67) days.Conclusions： Uterine artery embolization is an effective method to treat postabortal hemorrhage.It can avoid hysterectomy and preserve the fertility of women.

[Key Words]uterine artery embolization; postabortal hemorrhage; placenta accreta; missed abortion; cesarean scar pregnancy

[中图分类号]R 714.46+1

[文献标志码]A

[作者简介]张鑫，硕士，主治医师. E-mail: zx315818@126.com*通信作者(Corresponding author). Tel: 021-22233222-20803，E-mail: zhaoyunzhizhi@163.com

[收稿日期]2015-12-22[接受日期]2016-02-25