不同麻醉方式对老年肺癌患者围术期血浆炎症因子表达的影响

马静雅， 吴德华， 徐益萍， 吴蔚宇， 曹　晖， 吴镜湘， 徐美英

上海交通大学附属胸科医院麻醉科, 上海　200032



·论著·

不同麻醉方式对老年肺癌患者围术期血浆炎症因子表达的影响

马静雅， 吴德华， 徐益萍， 吴蔚宇， 曹晖， 吴镜湘， 徐美英*

上海交通大学附属胸科医院麻醉科, 上海200032

[摘要]目的： 探讨不同麻醉方式对老年肺癌患者围术期血浆白介素-6 (IL-6)、IL-8和IL-10表达的影响。方法： 选择60例行标准肺癌根治术的老年(60～80岁)肺癌患者作为研究对象。所有患者美国麻醉医师协会(ASA)Ⅰ～Ⅱ级，随机分为：全麻组(G组)、全麻复合椎旁神经阻滞麻醉组(GP组)、全麻复合硬膜外阻滞麻醉组(GE组)，每组20例。分别于麻醉前(T0)、病灶切除后(T1)、拔除气管导管后(T2)及术后24 h(T3)抽取静脉血，检测血浆中IL-6、IL-8和IL-10水平，统计围手术期并发症发生情况及预后。结果： 与T0时间点相比，3组在T1～T3时间点血浆IL-6、IL-8、IL-10浓度进行性升高 (P<0.01)。与G组相比，T1～T3时间点GP组和GE组血浆IL-6浓度降低(P<0.05)，T2～T3时间点GE组血浆IL-8浓度降低(P<0.05)。G组患者总体并发症发生率(60%)高于GP组(30%)和GE组(25%，P<0.05)。结论： 与单纯全麻相比，全麻复合椎旁神经阻滞、全麻复合硬膜外阻滞可部分抑制老年肺癌患者围术期炎症因子的表达，有利于降低围术期并发症，改善患者预后。

[关键词]椎旁神经阻滞; 硬膜外阻滞; 炎症因子; 肺癌根治术

肺癌根治手术对机体损伤较大，可导致严重的全身炎性反应,甚至威胁机体内稳态,使机体氧耗及心脏负荷增加,诱发心律失常、高凝状态和血栓形成、急性肺损伤等，导致术后肺部并发症增加[1-4]，尤其对老年患者损伤更大[5-6]。因此，及时调控应激及炎性反应对改善老年肺癌患者预后具有重要意义。全麻复合硬膜外阻滞麻醉是胸科手术麻醉常用方式，不仅可减轻围术期应激反应强度、加快苏醒，还可减轻患者术后疼痛，有利于咳嗽、咳痰及减少心肌氧耗，最终减少术后并发症的发生率[7]。椎旁神经阻滞因具有操作简便、成功率高和适应证广等优点，也逐渐被广泛用于胸外科手术中[8]。然而，目前关于上述两种麻醉方式对老年肺癌患者围术期炎性反应的确切作用仍有争议[9-11]。

因此，本研究通过检测不同麻醉方式下老年肺癌患者围术期血浆白介素-6(interleukin-6，IL-6)、IL-8和IL-10等炎性因子水平的变化，探讨不同麻醉方式对老年肺癌患者围术期炎性反应的影响，为选择合适的临床麻醉方式提供参考。

1资料与方法

1.1一般资料选择本院60例因患肺癌拟择期行标准肺癌根治术患者作为研究对象，美国麻醉医师协会(ASA)Ⅰ～Ⅱ级，年龄60～80岁，平均年龄67岁。排除标准：术前有放疗或化疗史；凝血功能异常；严重心脑血管疾病、持续性心律失常、高血压3级；重度肝、肾功能不全。采用随机数字法将患者随机分为全麻组(G组)、全麻复合椎旁神经阻滞麻醉组(GP组)、全麻复合硬膜外阻滞麻醉组(GE组)，每组各20例。本研究经医院医学伦理委员会审核同意(KS1230)，并与患者或委托人签署知情同意书。

1.2患者麻醉术前不用任何镇痛药物。患者入室后常规监测心电图、无创血压及血氧饱和度；建立外周静脉通路，静脉滴注乳酸钠林格液500 mL，1 h内输注完毕。GE组患者在麻醉诱导前行T7-8硬膜外穿刺并放置导管，深度5 cm。以负压法、导管置入顺利和回抽无脑脊液及血液来确认硬膜外导管位置，穿刺或放置硬膜外导管3次失败则放弃硬膜外阻滞。麻醉诱导前硬膜外给予1%利多卡因4 mL，确定硬膜外阻滞平面的存在。

GP组患者在麻醉诱导后侧卧位下行4点椎旁阻滞(T4-8)，椎旁阻滞方法参照文献[12]，4点共注入0.375%罗哌卡因32 mL，每点8 mL。麻醉诱导：丙泊酚靶控输注(血浆浓度4 μg/mL)、舒芬太尼0.5 μg/kg、罗库溴铵0.9 mg/kg。脑电双频指数(BIS)下降至45时置入双腔管，纤维支气管镜检查确认双腔管位置，然后行机械通气，潮气量(VT) 6～8 mL/kg，通气频率12次/min，吸呼比(I∶E)=1∶1.5,吸入氧浓度(FiO2)60%，维持呼气末二氧化碳分压(PETCO2)35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，单肺通气时FiO2调整为80%～100%。3组患者麻醉诱导后行桡动脉和右侧颈内静脉穿刺，监测有创动脉压和中心静脉压。

麻醉维持：术中根据BIS监测(维持在40～60)调整丙泊酚血浆靶控浓度，G组间断静脉注射舒芬太尼10 μg，总量不超过0.8～1 μg/kg；GP组必要时(心率和血压同步上升，比术前基础值增加20%)静脉注射舒芬太尼10 μg；GE组切皮前硬膜外分次给予0.25%罗哌卡因，总量8～10 mL，以后每1.5 h硬膜外导管注射0.25%罗哌卡因4 mL。3组患者根据4个成串刺激(TOF)监测按需静脉注射罗库溴铵，开始关胸时不再使用肌松药。术中静脉滴注琥珀酰明胶注射液或羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液，补液速率3～5 mL/(kg·h)。

各组在维持合适的麻醉深度和镇痛的基础上，术中发生高血压(收缩压>140 mmHg, 1 mmHg=0.133 kPa)时，静脉注射尼卡地平0.4 mg/次或乌拉地尔10 mg/次；发生低血压(收缩压<85 mmHg)时，静脉注射麻黄碱3 mg/次或去氧肾上腺素40 μg/次；心动过速(HR > 100次/min)时，静脉注射艾司洛尔5～10 mg/次；心动过缓(HR < 50次/min)时，静脉注射阿托品0.25～0.5 mg/次。

1.3观察指标于麻醉前(T0)、病灶切除后(T1)、拔除气管导管后(T2)及术后24 h (T3)抽取静脉血，检测血浆中IL-6、IL-8、IL-10水平。麻醉结束后记录丙泊酚、舒芬太尼及罗库溴铵使用量，记录输液量、失血量及升压药和降压药的使用情况。记录术中低氧、心律失常、大出血情况，随访术后并发症及出院时间。

1.4统计学处理采用SPSS 13.0统计软件。各个时间点的IL-6、IL-8、IL-10采用重复测量设计的方差分析进行比较。3组患者的一般情况、术中用药及并发症情况：计量资料采用方差分析，计数资料采用卡方检验，组间率的比较采用卡方分割法。P<0.05表示差异有统计学意义。

2结果

2.1各组患者基线资料的比较各组患者一般情况、手术时间、术中补液量、出血量等基线资料差异无统计学意义。具体见表1。

表1　各组患者基线资料的比较　±s

G组：全麻组；GP组：全麻复合椎旁神经阻滞组；GE组：全麻复合硬膜外阻滞组

2.2各组患者围术期麻醉相关药物用量的比较与G组相比, GP组、GE组舒芬太尼用量减少，降压药使用率降低(P<0.05)，丙泊酚、罗库溴铵及升压药用量差异无统计学意义。GP组和GE组之间用药情况差异无统计学意义。具体见表2。

2.3各组患者血浆炎症因子水平的变化3组患者在T1～T3时间点血浆IL-6、IL-8、IL-10浓度进行性升高(P<0.01)。与G组相比，T1～T3时间点GP组、GE组血浆IL-6浓度降低(P<0.05)；T2～T3时间点GE组血浆IL-8浓度降低(P<0.05)。GP组与GE组各时间点血浆IL-6、IL-8和IL-10水平差异无统计学意义。具体见表3。

表2　各组患者围术期麻醉相关用药量的比较

G组：全麻组；GP组：全麻复合椎旁神经阻滞组；GE组：全麻复合硬膜外阻滞组.*P<0.05与G组相比

表3　各组患者不同时间点血浆炎性因子浓度的比较　pg/mL; n=20,

G组：全麻组；GP组：全麻复合椎旁神经阻滞组；GE组：全麻复合硬膜外阻滞组.与T0相比，aP<0.01；与T1相比,bP<0.01；与T2相比,cP<0.01；与G组相比，dP<0.05

2.4各组患者住院时间及围手术期并发症情况的比较3组患者住院时间、术中及术后各种并发症的发生率比较差异无统计学意义，但G组的累计并发症高于GP组和GE组(P<0.05)。具体见表4。

表4　各组患者住院时间及围手术期并发症情况的比较

G组：全麻组；GP组：全麻复合椎旁神经阻滞组；GE组：全麻复合硬膜外阻滞组.*P<0.05与G组相比

3讨论

我国肺癌好发于60～80岁老年患者[13]，且随着社会老龄化发展和外科水平的提高，越来越多的老年人接受手术和麻醉。然而肺癌根治术创伤大、应激反应强，过度的炎性反应可影响机体内环境的稳定，导致患者围术期的并发症增多[1-4]。老年患者胸科手术后肺部感染和胸腔积液的发生率更高[5-6]。因此，如何调控应激及炎性反应对改善老年肺癌患者手术预后具有重要意义。本研究以老年肺癌患者为研究对象，检测接受不同麻醉方式的患者围术期血浆中IL-6、IL-8和IL-10的浓度变化。结果显示：全麻复合硬膜外阻滞及全麻复合椎旁阻滞可部分减轻老年肺癌手术患者围手术期炎性反应。

IL-6是一种促炎性细胞因子,组织损伤和炎性反应可使IL-6升高，但过度升高能降低机体的防御能力，影响患者预后[14]。Ujiie等[15]研究发现，IL-6是预测非小细胞肺癌患者围术期预后的一项重要指标， IL-6水平高的患者，术后远期生存率低。本研究发现3组患者血浆IL-6水平从病灶切除后至术后24 h 逐渐上升，显示肺癌手术创伤应激下IL-6水平有过度表达，且与组织的损伤程度和持续时间相关，GP组和GE组IL-6在术中及术后各个时间点的水平低于G组，提示全麻复合椎旁神经阻滞和全麻复合硬膜外阻滞较单纯全麻可在一定程度上抑制手术刺激引起的炎性反应。全麻复合椎旁神经阻滞和全麻复合硬膜外阻滞之间差异无统计学意义。本研究结果与既往研究[9-10]一致。Xu等[16]在结肠癌手术中也观察到全麻联合胸段硬膜外阻滞较单纯全麻可降低患者的IL-6水平。

IL-8也是一种促炎性因子，能增强中性粒细胞的变形、游走能力[17]。本研究发现3组患者血清IL-8水平从病灶切除后至术后24 h 逐渐上升，GE组IL-8水平在拔管后及术后24 h低于G组，GP组较G组IL-8水平未见统计学差异，显示肺癌手术应激可导致IL-8水平升高，全麻复合硬膜外阻滞可部分抑制IL-8水平，而全麻复合椎旁神经阻滞的抑制作用不明显。Fares等[18]在食管癌手术的研究中也发现，全麻复合硬膜外较单纯全麻可降低围术期IL-8水平。

IL-10是一种抗炎性因子，创伤后IL-10水平的升高是机体的一种自我保护性机制。本研究发现3组患者血清IL-10水平从病灶切除后至术后24 h 逐渐上升，显示肺癌手术应激在增加IL-6、IL-8水平的同时，增加IL-10水平，启动自我保护机制。3组间IL-10的水平差异无统计学意义，表明全麻复合硬膜外阻滞或全麻复合椎旁神经阻滞对IL-10水平影响不明显。既往研究[9-10]显示，全麻复合硬膜外阻滞和全麻复合椎旁神经阻滞较单纯全麻可增加IL-10，发挥抗炎作用，与本研究结果不一致，考虑可能与检测时间点的不同和老年人反应延迟有关。

全身麻醉、全麻复合硬膜外阻滞及全麻复合椎旁神经阻滞是目前临床上胸科手术常用的3种麻醉方法。本研究发现全麻复合硬膜外阻滞或椎旁神经阻滞较单纯全麻可在一定程度上抑制手术刺激引起的炎性反应，这可能与椎管内麻醉阻断了手术伤害性刺激向中枢的传入,抑制交感神经对体液免疫系统的激活有关[9-11,18]。

既往研究显示,全麻复合硬膜外阻滞和全麻复合椎旁神经阻滞可减轻胸科手术应激，提供良好的镇痛效果，减少围术期阿片类药物用量[9-10]。本实验结果也显示，两组术中舒芬太尼的使用量明显少、降压药使用率低，说明在满足循环稳定、达到有效镇痛的同时减少了阿片类药物用量。术后随访发现3组术后住院时间、术中及术后并发症差异无统计学意义，但全麻患者围术期总体并发症发生率更高。吴英达等[19]在研究食管癌手术患者围术期炎性因子变化与术后并发症的关系时发现，术后发生心律失常、肺部感染、胸腔积液等并发症的患者较未发生并发症组的患者围术期促炎性因子IL-6、IL-8的水平明显增高。结果提示，全麻组总体并发症发生率高可能与单纯全麻在抑制炎性因子方向存在不足有一定的关系。

综上所述，与单纯全麻相比，全麻复合硬膜外阻滞、全麻复合椎旁神经阻滞可部分抑制老年肺癌患者围术期炎性因子表达，有利于降低围术期并发症，改善患者预后。

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[本文编辑]孙晋枫

Effects of different anesthesia approaches on perioperative expression of serum inflammatory cytokines in elderly patients with lung cancer

MA Jing-ya, WU De-hua, XU Yi-ping, WU Wei-yu, CAO Hui, WU Jing-xiang, XU Mei-ying*

Department of Anesthesiology, Shanghai Chest Hospital, Shanghai Jiaotong University, Shanghai 200032, China

[Abstract]Objective： To investigate the effects of different anesthesia approaches on the perioperative expression of interleukin-6 (IL-6), IL-8, and IL-10 in elderly patients with lung cancer.Methods： Sixty elderly patients, aged 60-80 years old, who underwent standard lung cancer radical operation, were selected. All the subjects were classified as ASA Ⅰ-Ⅱ and were randomly divided into 3 groups with 20 in each: general anesthesia group (group G), general anesthesia combined with thoracic paravertebral block group (group GP), general anesthesia combined with epidural block group (group GE). Blood samples were collected before anesthesia (T0), after targeted resection (T1), after extubation (T2), and 24 h after surgery (T3) for the test of IL-6, IL-8, and IL-10. Perioperative complications as well as prognosis were recorded.Results： Compared with that at T0, serum IL-6, IL-8, and IL-10 concentrations of three groups gradually increased at T1-T3(P<0.05). Compared with that in group G, serum IL-6 concentrations were lower in both group GP and GE at T1-T3(P<0.05), while serum IL-8 concentrations were lower in group GE at T2-T3(P<0.05). The total incidence of perioperative complications in group G(60%) was higher than that in group GP(30%) and group GE(25%, P<0.05).Conclusions： Compared with general anesthesia, general anesthesia combined with epidural block as well as general anesthesia combined with thoracic paravertebral block might partly inhibit the perioperative expression of serum inflammatory cytokines so as to reduce perioperative complications and improve prognosis.

[Key Words]paravertebral block; epidural block; inflammatory cytokines; lung cancer radical operation

[中图分类号]R 734.2

[文献标志码]A

[作者简介]马静雅，硕士生. E-mail: majingya2007@163.com*通信作者(Corresponding author). Tel: 021-62821990-2301, E-mail: xumeiyingxk@163.com

[基金项目]上海市科学技术委员会医学重点项目(121411952000)，上海市申康医学发展中心市级医院科技发展项目(SHDC12014241)，上海交通大学附属胸科医院重大重点项目(2014YCDC20500). Supported by Medical Key Projects of Shanghai Science and Technology Committee (121411952000), Science and Technology Development Projects of Shanghai Municipal Hospital Affiliated to Shen Kang Medical Development Center (SHDC12014241) and Major Key Projects of Shanghai Chest Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University.

[收稿日期]2015-10-27[接受日期]2016-01-25