内镜颅底外科带血管蒂黏膜瓣技术的研究进展

刘腾飞， RI CHOL JU,2， 顾　晔， 张晓彪*

1.复旦大学附属中山医院神经外科，上海　200032 2.The Affiliated Hospital of Pyongyang Medical University, Kim Il Song Univeristy Democratic People’s Republic of Korea



·综述·

内镜颅底外科带血管蒂黏膜瓣技术的研究进展

刘腾飞1， RI CHOL JU1,2， 顾晔1， 张晓彪1*

1.复旦大学附属中山医院神经外科，上海200032 2.The Affiliated Hospital of Pyongyang Medical University, Kim Il Song Univeristy Democratic People’s Republic of Korea

[关键词]颅底;内镜;带血管蒂黏膜瓣技术

Progress of the vasoularized flap techniques in endoscopic skull base surgery

LIU Teng-fei1, RI CHOL JU1,2, GU Ye1, ZHANG Xiao-biao1*

1. Department of Neurosurgery, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200032, China 2. The Affiliated Hospital of Pyongyang Medical University, Kim Il Song Univeristy Democratic People’s Republic of Korea

[Key Words]skull base; endoscope; vasoularized flap techniques

经鼻内镜颅底外科因微创的手术入路、术中肿瘤暴露充分、全切除率高、术后恢复快、住院时间短等优势越来越受到颅底外科医师的青睐。在过去的10年中，经鼻内镜颅底入路相关解剖的深入研究以及内镜器械和影像学技术的发展极大地改善了颅底腹侧及硬膜内病变的暴露与切除[1-2]。颅底重建是此类手术最关键的步骤之一，关系手术成败。在黏膜瓣技术被引入内镜颅底修补术之前，颅底较大的硬膜缺损修补多采用无血管蒂组织进行多层重建。若内镜颅底修补术中出现高流量脑脊液漏，则术后也可能发生脑脊液漏，发生率达20%～30%。在传统开颅手术中，带血管蒂黏膜瓣(the hadad-bassagasteguy flap, HBF)技术具有修复能力可靠且切口及创面愈合快等优点。随着技术的发展，近年来多种用于扩大内镜经鼻入路颅底重建的带血管蒂黏膜瓣技术应运而生。本文对各种带血管蒂黏膜瓣的特点、适应证及相关并发症作一综述。

1HBF

1.1鼻中隔(the hadad-bassagasteguy flap, HBF)1952年,Hirsch[3]首先在内镜下应用鼻中隔黏膜瓣技术修补脑脊液漏。HBF是由Hadad等[4]在2006年引进的内镜颅底重建手术。该黏膜瓣由鼻中隔黏膜骨膜和黏膜软骨膜构成，其血管蒂为鼻中隔后动脉，后者是蝶腭动脉的分支[4-5]。HBF平均面积为25 cm2。根据影像解剖学研究，HBF适用于前颅窝、鞍区、鞍旁、斜坡区中单个区域缺损的修补[6-7]。该瓣膜可内镜下获取，无需另外的手术入路或切口；术后脑脊液漏发生率<5%[8]；本课题组的一项研究[9]表明，HBF联合密封衬垫技术可以明显减少术后脑脊液漏的发生率。在应用HBF进行重建而术后发生脑脊液漏的病例中，大多HBF可以取下并再次用于修补[10]。术前手术区有放疗史和(或)术后放疗计划的颅底重建患者也可以选择HBF。HBF最主要的缺点是需要在切除鼻中隔后部前即制作好以保护其血管蒂。一般认为，肿瘤侵犯鼻中隔、蝶嘴及翼腭窝或者术前进行鼻中隔手术的患者不宜应用HBF。Shah等[6]的研究表明，HBF不适用于年龄<10岁的儿童；对于年龄在11～14岁的儿童，应在术前充分评估鼻中隔面积与颅底缺损情况下谨慎应用HBF；若单个HBF不能满足颅底缺损的修补需要，可用双侧HBF或者联合鼻底以及下鼻道黏膜形成扩大的鼻中隔黏膜瓣。

1.2鼻中隔补救瓣(the nasoseptal “rescue” flap, NSRF)HBF的获取增加了术后鼻部并发症的发生率，如鼻部结痂、鼻中隔穿孔、嗅觉减退等。为了减少鼻部并发症同时保护HBF的血管蒂，Rivera-Serrano等[11]引入鼻中隔补救瓣技术，该黏膜瓣由HBF的上部和后部黏膜构成以保护HBF的血管蒂，同时提供进入蝶鞍区的手术通道。若术中出现未预料的脑脊液漏或颅底缺损较术前预测大的情况，可在肿瘤切除后获取HBF；若未出现上述情况，可将该瓣复位以减少术后并发症。该技术可保留鼻中隔黏膜，缩短HBF的获取时间，同时减少鼻部并发症，适用于经鼻蝶入路切除垂体腺瘤及Rathke囊肿。但NSRF在术中常回缩，需要术者用内镜或者吸引器向下牵拉，而且NSRF影响对蝶鞍底部和斜坡区域的操作，因此，在内镜经鼻蝶入路切除颅咽管瘤、脑膜瘤等病变以及经斜坡入路手术中，常需直接获取HBF[11-13]

1.3改进型鼻中隔补救瓣(the modified nasoseptal “rescue” flap, MNSRF)基于NSRF的缺点，Otto[12]引入MNSRF技术，该技术在补救瓣设计的基础上，增加一个下切口以增加黏膜瓣的活动度，从而减少其惯性回缩、术中操作对血管蒂的损伤及术后并发症，同时改善对蝶鞍底部及斜坡区的暴露。因此，若术中需要暴露鞍底或斜坡区域，应选择MNSRF技术。

1.4下鼻甲后带蒂黏膜瓣(the posterior pedicled inferior turbinate-nasoseptal flap, PPITF)该黏膜瓣由Fortes等[14]于2007年研制，其血管蒂由鼻后外侧动脉的下鼻甲支构成，而鼻后外侧动脉也是蝶腭动脉的分支之一。该瓣膜表面积达4.97 cm2，可用于修补蝶鞍及上斜坡区中型缺损。由于PPITF的应用受限于自身大小及结构，Choby等[15]将鼻底黏膜与下鼻甲黏膜瓣联合，制成扩大型下鼻甲瓣，其平均表面积增加到27.26 cm2，可用于斜坡区域较大缺损的修补。Hadad等[16]将下鼻甲黏膜分别向鼻外侧壁和下鼻道底延伸制成以前筛动脉和面动脉分支为血管蒂的前外侧鼻壁瓣，并将其用于前颅底缺损修补。

1.5中鼻甲带蒂黏膜瓣(the middle turbinate pedicled flap, MTPF)MTPF由蝶腭动脉的中鼻甲血管支供血，可提供平均面积约5.6 cm2的黏膜瓣[17]。与下鼻甲黏膜瓣相比，其较高的位置使其更适用于修补筛凹、蝶骨平台以及鞍区较小缺损。在制备该黏膜瓣时，黏膜抬起较难，尤其在出现中鼻甲气化、反张、发育不全等解剖变异时，其制作难度更大。

1.6内镜辅助颅骨膜瓣(the pericranial flap, PCF)PCF是传统开颅手术最常用的颅底重建技术之一。PCF由眶上动脉和滑车上动脉的分支供血，范围可由眶上缘扩展到枕后部，可覆盖整个颅底[18]，且具有良好的抗辐射性[19]。但PCF获取时需要额外的切口，增加了手术并发症，从而使其应用受到限制。Zanation等[19]开创内镜辅助PCF技术，在内镜下成功获取PCF并将其通过鼻根部骨窗转运至手术通道内，不仅减少了手术并发症发生率，而且重新使其成为内镜下颅底重建的选择之一。该技术适用于筛板、蝶骨平台等前颅底缺损修补，也可根据具体情况进一步扩展覆盖鞍区缺损[18, 20]；其缺点是术中可能损伤第V、VII颅神经，且术中为了确保额窦引流通道开放，需行Draf Ⅲ额窦开放术[20]。

1.7颞顶筋膜瓣(the temporoparietal fascia flap, TPFF)TPFF以颞浅动脉前支为血管蒂，后者属于颈外动脉的终末支。TPFF厚而柔软，可覆盖范围约17 cm×14 cm，再加上其较长的血管蒂，可满足前颅底、中颅底、斜坡及枕骨大孔联合处大缺损的修补需要[21]。但另有文献[22]认为，TPFF因其翻转弧度呈90°而不适用于前颅底修补。另外，存在颞浅动脉缺如或者术前头皮有放疗史者禁用该技术，潜在的手术并发症包括面神经额支损伤、秃头症、头皮缺血坏死等[21-22]。

1.8改良带蒂腭黏膜瓣(the oliver prdicled palatal flap, OPPF)OPPF是以腭降动脉为血管蒂的硬腭黏膜骨膜瓣，其表面积约12.0～18.5 cm2，可通过腭大孔将其转移至鼻腔，用于蝶骨平台、鞍区及斜坡区缺损修补[23]。其并发症主要为口鼻瘘，会导致口腔细菌转移至手术区域。尽管有文献[22-25]认为，可通过其他黏膜瓣如鼻底黏膜瓣、下鼻甲黏膜瓣修补减少应用OPPF后的并发症发生率，但是OPPF给患者带来的潜在灾难性影响使其成为颅底重建的最后选择[26]。

1.9带蒂枕瓣(the occipital galeopericranial flap, OGPF)尽管多种枕黏膜瓣未在临床广泛应用于修补头皮、颈部、会厌、颌面、颞骨缺损，但均达到良好结果[27]。Rivera-Serrano等[27]在2011年通过解剖研究验证了经咽旁经翼状肌通道转移至鼻咽部的OGPF的可行性。OGPF以枕动脉为血管蒂，该蒂平均长度为11.7 cm，可用黏膜瓣面积达8 cm×8 cm[28]。有文献[29]证明， OGPF可达颏中线。OGPF适用于经斜坡缺损及跨中颅窝中线缺损修补。OGPF的优点是其远离手术区，不易受既往手术和放疗的影响；缺点是在获取黏膜瓣时有损伤周围静脉影响静脉回流的可能。

2黏膜瓣的选择

颅底重建的目的是分隔颅腔与鼻腔之间的通道，达到密闭颅腔、消灭死腔，防止术后脑脊液漏及颅内感染，保护颅腔内重要神经血管组织的目的[30]。上述各黏膜瓣的特点及适应证见表1。神经外科医师应根据颅底重建选择原则综合考虑具体情况后做出最佳选择[22, 26, 30-33]。若术中出现脑脊液漏，首先需要判定漏的性质：如果是低流量脑脊液漏，则根据漏口的位置及大小决定所需要的黏膜瓣；如果为高流量漏，那么根据漏口的位置即可做出颅底重建选择[32]。另外，为减少手术相关并发症，颅底重建选择遵从就近原则，优先考虑临近手术通道的黏膜瓣。对于颅底腹侧大面积缺损，如果HBF可以获得，应作为首选；如果既往手术破坏或者肿瘤累及HBF，可通过下鼻甲瓣联合鼻腔外侧壁及鼻底黏膜、TPFF、OGPF或者PCF修补。中下鼻甲黏膜瓣可用于修补小面积缺损。OPPF由于易引起口鼻瘘并发症，作为颅底重建的最后选择。

表1　不同黏膜瓣的特点和适应证

3黏膜瓣相关的并发症

根据发生部位不同,将与黏膜瓣相关的并发症分为3类:黏膜瓣完整性并发症、接收部位相关并发症和提供部位相关并发症。

3.1黏膜瓣完整性并发症黏膜瓣完整性并发症主要包括黏膜瓣的撕裂、黏膜瓣血管蒂的撕脱及黏膜瓣充血肿胀。对于鼻道内的黏膜瓣,严重的鼻中隔偏曲、尖锐的鼻中隔棘突和鼻道手术史都将大大增加黏膜瓣撕裂的发生率。若术中发生黏膜瓣撕裂，可通过调整黏膜瓣的方向避免撕裂侧覆盖颅底缺损，或者用对侧黏膜瓣进行颅底重建。此外，黏膜瓣血管蒂的撕脱及严重的充血水肿也不利于其应用。因此，术前应充分评估手术相关解剖情况，术中操作应尽量避免对黏膜瓣及其血管蒂的损伤，尽量避免在血管蒂附近过多的电凝操作。

3.2接收部位相关并发症接收部位相关并发症即术后脑脊液漏。Gruss[34]研究发现，应用带血管蒂黏膜瓣技术进行颅底重建术后脑脊液漏的发生与手术位置和硬膜缺损面积有关。在对蝶鞍部及斜坡较大颅底缺损进行重建时，脑脊液漏发生率显著增加。而在Soudry等[35]的研究中，引起术后脑脊液漏的最常见原因是黏膜瓣移位和黏膜瓣部分边缘裂开。这些发现均提示，在应用黏膜瓣技术进行颅底缺损重建时，黏膜瓣必须有足够的长度才能保证其完全无张力地覆盖颅底缺损。此外，术中将黏膜瓣的黏膜面朝向硬膜和颅底方向会引起术后黏膜瓣坏死，从而造成重建失败。

3.3提供部位相关并发症对于鼻内瓣而言, 提供部位相关并发症包括鼻部结痂、鼻中隔穿孔、嗅觉缺失等。黏膜瓣获取后暴露的鼻道骨或软骨是鼻部结痂的主要原因，常导致患者出现鼻塞、睡眠障碍、嗅觉缺损等症状。但是，一项关于颅底经鼻内镜术后鼻部并发症的研究[36]发现，应用带血管蒂鼻中隔黏膜瓣进行颅底重建的患者术后鼻部结痂症状好转的时间与没有应用该技术的患者相比，没有明显延长；此外，多变量分析发现，鼻中隔黏膜瓣技术的应用不是鼻部并发症的危险因素。鼻部结痂症状可能与术中神经外科手术器械反复通过引起黏膜损伤有关。对于区域瓣而言，其需要额外手术切口及相关操作通道将黏膜瓣送至颅底缺损区域，这个过程亦可引起提供部位附近血管神经损伤，如TPFF的获取和运送过程可能引起面神经额支损伤、秃头症、头皮缺血坏死等。

4小结

随着经鼻内镜扩大入路越来越广泛的应用，颅底重建成为决定手术成败的关键因素之一。近年，颅底重建技术得到不断地更新和完善，其中，带血管蒂黏膜瓣的应用明显降低了术后脑脊液漏的发生率，同时，不同的带血管蒂黏膜瓣有各自的特点、适应证及并发症，这就要求神经外科手术医师根据详尽的术前评估及术中所出现的具体情况综合考虑后，选择最合适的黏膜瓣技术，达到颅底重建和减少术后并发症的目的，以提高患者的生活质量。

参考文献

[1]Kassam A, Snyderman CH, Mintz A, et al. Expanded endonasal approach: the rostrocaudal axis. Part I. Crista galli to the sella turcica[J]. Neurosurg Focus, 2005,19(1):E3.

[2]Kassam A, Snyderman CH, Mintz A, et al. Expanded endonasal approach: the rostrocaudal axis. Part II. Posterior clinoids to the foramen magnum[J]. Neurosurg Focus, 2005,19(1):E4.

[3]Hirsch O. Successful closure of cere brospinal fluid rhinorrhea by endonasal surgery[J]. AMA Arch Otolaryngol,1952,56(1):1-12.

[4]Hadad G, Bassagasteguy L, Carrau RL, et al. A novel reconstructive technique after endoscopic expanded endonasal approaches: vascular pedicle nasoseptal flap[J]. Laryngoscope, 2006,116(10):1882-1886.

[5]Zhang X, Wang EW, Wei H, et al. Anatomy of the posterior septal artery with surgical implications on the vascularized pedicled nasoseptal flap[J]. Head Neck, 2014.

[6]Shah RN, Surowitz JB, Patel MR, et al. Endoscopic pedicled nasoseptal flap reconstruction for pediatric skull base defects[J]. Laryngoscope, 2009,119(6):1067-1075.

[7]Pinheiro-Neto CD, Prevedello DM, Carrau RL, et al. Improving the design of the pedicled nasoseptal flap for skull base reconstruction: a radioanatomic study[J]. Laryngoscope, 2007,117(9):1560-1569.

[8]Kassam AB, Thomas A, Carrau RL, et al. Endoscopic reconstruction of the cranial base using a pedicled nasoseptal flap[J]. Neurosurgery, 2008,63(1 Suppl 1):S44-S52, S52-S53.

[9]Hu F, Gu Y, Zhang X, et al. Combined use of a gasket seal closure and a vascularized pedicle nasoseptal flap multilayered reconstruction technique for high-flow cerebrospinal fluid leaks after endonasal endoscopic skull base surgery[J]. World Neurosurg, 2015,83(2):181-187.

[10]Zanation AM, Carrau RL, Snyderman CH, et al. Nasoseptal flap takedown and reuse in revision endoscopic skull base reconstruction[J]. Laryngoscope, 2011,121(1):42-46.

[11]Rivera-Serrano CM, Snyderman CH, Gardner P, et al. Nasoseptal “Rescue” flap: A novel modification of the nasoseptal flap technique for pituitary surgery[J]. Laryngoscope, 2011,121(5):990-993.

[12]Otto BA, Bowe SN, Carrau RL, et al. Transsphenoidal approach with nasoseptal flap pedicle transposition: Modified rescue flap technique[J].Laryngoscope, 2013,123(12):2976-2979.

[13]Rawal RB, Kimple AJ, Dugar DR, et al. Minimizing morbidity in endoscopic pituitary surgery: outcomes of the novel nasoseptal rescue flap technique[J]. Otolaryngol Head Neck Surg, 2012,147(3):434-437.

[14]Fortes FS, Carrau RL, Snyderman CH, et al. The posterior pedicle inferior turbinate flap: a new vascularized flap for skull base reconstruction[J]. Laryngoscope, 2007,117(8):1329-1332.

[15]Choby G, Pinheiro-Neto C, de Almeida J, et al. Extended inferior turbinate flap for endoscopic reconstruction of skull base defects[J]. J Neurol Surg B Skull Base, 2014,75(04):225-230.

[16]Hadad G, Rivera-Serrano CM, Bassagaisteguy LH, et al. Anterior pedicle lateral nasal wall flap: a novel technique for the reconstruction of anterior skull base defects[J]. Laryngoscope, 2011,121(8):1606-1610.

[17]Prevedello DM, Barges-Coll J, Fernandez-Miranda JC, et al. Middle turbinate flap for skull base reconstruction: cadaveric feasibility study[J].Laryngoscope, 2009,119(11):2094-2098.

[18]Georgantopoulou A, Hodgkinson PD, Gerber CJ. Cranial-base surgery: a reconstructive algorithm[J]. British Journal of Plastic Surgery, 2003,56(1):10-13.

[19]Zanation AM, Snyderman CH, Carrau RL, et al. Minimally invasive endoscopic pericranial flap: A new method for endonasal skull base reconstruction[J]. Laryngoscope, 2009,119(1):13-18.

[20]Patel MR, Shah RN, Snyderman CH, et al. Pericranial flap for endoscopic anterior skull-base reconstruction: clinical outcomes and radioanatomic analysis of preoperative planning[J]. Neurosurgery, 2010,66(3):506-512, 512.

[21]Fortes FS, Carrau RL, Snyderman CH, et al. Transpterygoid transposition of a temporoparietal fascia flap: a new method for skull base reconstruction after endoscopic expanded endonasal approaches[J].Laryngoscope, 2007,117(6):970-976.

[22]Patel M, Stadler M, Snyderman C, et al. How to Choose? Endoscopic Skull Base Reconstructive Options and Limitations[J]. Skull Base, 2010,20(06):397-404.

[23]Oliver CL, Hackman TG, Carrau RL, et al. Palatal flap modifications allow pedicled reconstruction of the skull base[J]. Laryngoscope, 2008,118(12):2102-2106.

[24]Hackman T, Chicoine MR, Uppaluri R. Novel application of the palatal island flap for endoscopic skull base reconstruction[J].Laryngoscope, 2009,119(8):1463-1466.

[25]Kirschner RE, Cabiling DS, Slemp AE, et al. Repair of Oronasal Fistulae with Acellular Dermal Matrices[J]. Plast Reconstr Surg, 2006,118(6):1431-1440.

[26]Patel MR, Taylor RJ, Hackman TG, et al. Beyond the nasoseptal flap: Outcomes and pearls with secondary flaps in endoscopic endonasal skull base reconstruction[J]. Laryngoscope, 2014,124(4):846-852.

[27]Rivera-Serrano CM, Snyderman CH, Carrau RL, et al. Transparapharyngeal and transpterygoid transposition of a pedicled occipital galeopericranial flap: A new flap for skull base reconstruction[J]. Laryngoscope, 2011,121(5):914-922.

[28]de Magalhaes RP, Brandao LG, Magalhaes MG, et al. Galeal pedicle flap of the occipital region for pharynx reconstruction: anatomic and clinical considerations[J]. Plast Reconstr Surg, 1998,102(6):2124-2128.

[29]Floyd DC, Ali FS, Ilyas S, et al. The pedicled occipital artery scalp flap for salvage surgery of the neck[J]. Br J Plast Surg, 2003,56(5):471-477.

[30]Clavenna MJ, Turner JH, Chandra RK. Pedicled flaps in endoscopic skull base reconstruction: review of current techniques[J]. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg, 2015,23(1):71-77.

[31]Thorp BD, Sreenath SB, Ebert CS, et al. Endoscopic skull base reconstruction: a review and clinical case series of 152 vascularized flaps used for surgical skull base defects in the setting of intraoperative cerebrospinal fluid leak[J]. Neurosurg Focus, 2014,37(4):E4.

[32]Zanation AM, Thorp BD, Parmar P, et al. Reconstructive Options for Endoscopic Skull Base Surgery[J]. Otolaryngol Clin North Am, 2011,44(5):1201-1222.

[33]桂雄斌. 经鼻内镜鼻颅底手术术后缺损修复的研究进展[J]. 广西医学, 2014.36(7):950-953.

[34]Gruss CL, Al KM, Aghi MK, et al. Risk factors for cerebrospinal leak after endoscopic skull base reconstruction with nasoseptal flap[J]. Otolaryngol Head Neck Surg, 2014,151(3):516-521.

[35]Soudry E, Psaltis AJ, Lee KH, et al. Complications associated with the pedicled nasoseptal flap for skull base reconstruction[J]. Laryngoscope, 2015,125(1):80-85.

[36]de Almeida JR, Snyderman CH, Gardner PA, et al. Nasal morbidity following endoscopic skull base surgery: a prospective cohort study[J]. Head Neck, 2011,33(4):547-551.

[本文编辑]姬静芳

[中图分类号]R651.1

[文献标志码]A

[作者简介]刘腾飞，硕士生. E-mail: tefenity@163.com*通信作者(Corresponding author). Tel: 021-64041990-5047，E-mail: xiaobiao_zhang@163.com

[基金项目]上海市级医院新兴前沿技术联合攻关项目(SHDC12013121)；上海市科学技术委员会引导项目(134119a1202).Supported by Municipal Hospital’s Rising and Leading Technology Program(SHDC12013121) and Foundation of Science and Technology Commission of Shanghai Municipality(134119a1202)

[收稿日期]2015-10-29[接受日期]2015-12-23