预测复杂肾脏囊性肿块良恶性的影像学进展

卞亭长， 王　杭

复旦大学附属中山医院泌尿外科，上海　200032



·综述·

预测复杂肾脏囊性肿块良恶性的影像学进展

卞亭长， 王杭*

复旦大学附属中山医院泌尿外科，上海200032

[关键词]肾脏囊性肿块;良性;恶性；影像学

Progress in imaging for predicting benignancy and malignancy of complex cystic renal mass

BIAN Ting-chang, WANG Hang*

Department of Urology, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200032, China

[Key Words]cystic renal mass;benignancy; malignancy;imaging

肾脏囊性肿块(cystic renal mass, CRM)大多为良性，而复杂性肾脏囊性肿块恶性率大大增加[1]。大部分肾脏囊性肿块通过术前的影像学检查或穿刺活检等可明确诊断，而部分复杂病变需要施行诊断性手术才能明确其病理性质，这使部分良性病变患者受到不必要的手术创伤[2]。近年来随着影像学技术的飞速发展，临床医师对肾脏囊性肿块常见影像学表现的认识逐渐加深。目前，临床有多种诊断肾脏囊性肿块的检查方法，这些检查方法各有优缺点，其中应用最广泛的是增强CT(contrast-enhanced CT，CECT)。目前，国内外对肾脏囊性病变进行分级和治疗的“金标准”是基于增强CT的Bosniak分类系统[3]。根据Bosniak分类系统(表1)，肾脏囊性肿块的增强CT可表现出囊壁分隔和(或)软组织的强化、分隔和囊壁不规则增厚、大小及数量不等的钙化灶、均质或不均质的高密度囊肿等特点。本文就目前对肾脏囊性肿块的增强CT表现与其良恶性关系的研究进展作一综述，以期提高复杂性肾脏囊性病变的术前诊断正确率。

1囊壁分隔和软组织的强化

根据Bosniak分类系统，Bosniak ⅡF类病变无明显囊壁分隔强化，Ⅲ类病变囊壁分隔强化明显，而Ⅳ类病变除囊壁分隔强化外还有软组织的明显强化。因此，囊壁分隔强化是区分Bosniak IIF类和Bosniak Ⅲ、Ⅳ类的一项关键影像学特点。ⅡF类由于恶性率较低不需要手术治疗，而Ⅲ、Ⅳ类因为恶性率较高必须行手术治疗，所以强化与否也是该病变是否需要行手术治疗的一项关键指标[4]。为了明确复杂性囊肿是否存在CT增强，需计算肿块增强期和平扫期的CT差值。Bosniak Ⅱ和ⅡF类的CT测量差值一般<10 HU，而Ⅲ、Ⅳ类CT测量差值一般>20 HU[5]。目前认为，增加的CT值如果超过20 HU，则强化明确；如果为10～20 HU，则强化不明确，需要进一步的影像学随访[5-6]。有研究[7]比较了肾脏囊性病变的各种恶性预测指标的敏感度和特异度,其中分隔或结节样强化的敏感度和特异度最高，分别为100%和86%，且观察者间的一致性较佳(Kappa=0.67)。

虽然囊壁分隔和软组织的强化是预测复杂性肾囊肿良恶性的关键指标，但影响CT测量值和强化程度的因素[4-5]还包括患者的体型、肿块大小、测量区域的大小、CT检查技术的规范性、假性增强、CT扫描仪型号和制造商、造影剂注射的速度和剂量、CT检查的延迟反应以及正常组织的干扰等。总之，在区分良恶性肾囊肿时，最重要的诊断标准是明确有无强化，增强期测量值增加超过20 HU判断强化的意义更大，但要排除假性增强等干扰情况。

2分隔和囊壁的非强化改变

分隔的非强化改变主要指分隔数量和厚度的改变；囊壁的非强化改变主要为厚度的改变。根据Bosniak分类系统，分隔的数量是区别Bosniak I、Ⅱ和ⅡF类病变的一项重要影像学指标，但分隔的数量并不能使病变升级为Ⅲ类囊肿，即病变不会因为分隔数量的增加而恶性率增加。因此，目前不认为分隔的数量和复杂性肾囊肿恶性率之间有必然的联系。囊壁和分隔是否增厚是区别Ⅱ、ⅡF、Ⅲ类病变的一项重要影像学表现。Warren等[8]建议将囊壁和分隔厚度超过1 mm作为复杂性囊肿恶性的一项指标。但由于存在测量误差和观察误差等，囊壁的厚度不能帮助临床诊断肾脏囊性病变的良恶性。此外，有文献[4]报道，术后病理确诊为良性病变的肾脏囊性肿块的术前增强CT表现为囊壁和分隔的增厚不规则而强化不明显，比如出血性囊肿、肾囊肿、多房囊性肾瘤等，因此，分隔和囊壁的非强化改变对Bosniak分类和良恶性有一定的提示作用，但不是决定性的。

3病变内的钙化灶

钙化灶在复杂性肾脏囊性病变内比较常见。在Bosniak分类系统中，除Ⅰ类病变没有钙化灶外，其余类别均可能存在数量不等、大小不一的钙化灶。关于钙化与复杂性肾囊肿关系的研究较多。既往认为钙化的大小和数量与恶性率有关，当病灶内有大量不规则、厚的钙化灶时，应手术切除病灶。但近来越来越多的研究[3-5, 9]认为，钙化与复杂性肾囊肿良恶性之间无明显关系。若发现含有大量钙化灶、Bosniak ⅡF类的肾囊肿，应建议患者进一步随访观察，并根据随访影像的变化制定下一步的治疗方案。

4均质病变的CT值

一般认为，CT表现为边缘光滑、质地均匀、水样密度(0～20 HU)的囊肿是良性的。此外，一些囊性肾脏病变均质且含有高密度囊液(> 20 HU)，这类囊肿被称为高度衰减肾囊肿[10]。因为高度衰减肾囊肿平均CT值与肾细胞癌(renal cell carcinaoma，RCC)相近，因此判断其良恶性较困难[5]，是临床中的一个难题。Jonisch等[10]回顾分析了54例RCC和56例高度衰减囊肿的CT平扫图像，发现100%的RCC的CT值落在20～70 HU；而高度衰减囊肿均质表现的比例超过96%。因此认为，平扫CT的平均值>70 HU的均质囊肿很可能性为良性。随后，Pooler等[11]和O’connor等[12]分别通过研究193例和433例肾脏肿块证实，绝大多数RCC的平扫CT值落在20～70 HU内。因此，均质高度衰减囊肿若平扫CT的平均值>70 HU，则一般为良性；如果平均值<20 HU而无其他恶性影像学表现，则可认定为良性；如果平均值为20～70 HU，则良恶性不确定，需进一步随访观察。

5病变的大小

病变的大小是判断高度衰减囊肿Bosnik类别的一项指标。但小的囊性病变可以是恶性肿瘤，而直径较大的病变的恶性概率不一定更大[13]，且复杂性肾囊肿直径的增加并不会使使其Bosniak分类升高[4]。所以，大小并不是囊性病变良恶性的决定性指标，直径较小可以降低囊性病变恶性的几率，但直径较大不能增加囊肿恶变的可能。Bosniak等也提出，直径为1 cm以上的病变(不管囊性还是实性)应该进行良恶性评估；但对于直径为1 cm以下的病变，若没有分隔、钙化、强化等特点，同时CT值<20 HU，则可判断为良性，不需要进一步诊治[5]。

表1　Bosniak分类系统及各分类对应的推荐治疗方案

目前，关于肾脏实性肿瘤的大小与恶性率间关系的研究很多[14-16]，但囊性病变与恶性率之间的研究则相对较少[13,17]。Adey等[18]2008年的研究得出，直径1 cm以上的Bosniak Ⅳ类囊肿都是恶性病变。Han等[13]2012年的研究得出，Bosniak Ⅱ和ⅡF类中直径<2 cm的病变都是良性的，而Ⅲ类中>2 cm的囊性病变恶性率高于<2 cm的病变。2014年， Hindman等[19]研究发现，在156例Bosniak ⅡF类的病例中，只有22例直径<1.5 cm，其中只有3例最终确诊为恶性，且3例患者都是高危人群(年龄>50岁，既往有肾癌病史)，其余19例未进展为恶性。总之，囊肿的直径大小和恶性率之间无明显的关系；小的囊性肾脏病变良性的可能性更大；极小的肾脏囊性病变(<1.5 cm)建议先随访，不用立即手术治疗。

6展望

目前，在影像学方面除了增强CT，磁共振成像技术(magnetic resonance imaging，MRI)和超声技术在预测肾脏囊性肿块良恶性方面也有了很大的进步。此外，一些应用分子生物学指标预测复杂性肾囊肿的初期临床研究也取得了令人满意的试验结果，其中碳酸酐酶9(carbonic anhydrase Ⅸ，CA9)被认为是最有研究前景、最有可能应用于复杂性肾脏囊性肿块术前良恶性预测的分子生物学指标之一。

参考文献

[1]O’Connor SD, Silverman SG, Ip IK, et al. Simple Cyst-appearing Renal Masses at Unenhanced CT: Can They Be Presumed to Be Benign?[J]. Radiology, 2013,269(3):793-800.

[2]Weibl P, Klatte T, Waldert M, et al. Complex renal cystic masses: current standards and controversies[J]. Int Urol Nephrol, 2012,44(1):13-18.

[3]Israel GM, Bosniak MA. An update of the Bosniak renal cyst classification system[J]. Urology, 2005,66(3):484-488.

[4]Park BK, Kim CK, Kim EY. Differentiation of Bosniak Categories ⅡF and Ⅲ Cystic Masses: What Radiologists Should Know[J]. J Comput Assist Tomo, 2010,34(6):847-854.

[5]Silverman SG, Israel GM, Herts BR, et al. Management of the incidental renal mass[J]. Radiology, 2008,249(1):16-31.

[6]Israel GM, Bosniak MA. How I do it: Evaluating renal masses[J]. Radiology, 2005,236(2):441-450.

[7]Benjaminov O, Atri M, O’Malley M, et al. Enhancing component on CT to predict malignancy in cystic renal masses and interobserver agreement of different CT features[J]. Am J Roentgenol, 2006,186(3):665-672.

[8]Warren KS, McFarlane J. The Bosniak classification of renal cystic masses[J]. BJU Int, 2005,95(7):939-942.

[9]Israel GM, Bosniak MA. Calcification in cystic renal masses: Is it important in diagnosis?[J]. Radiology, 2003,226(1):47-52.

[10]Jonisch AI, Rubinowitz AN, Mutalik PG, et al. Can high-attenuation renal cysts be differentiated from renal cell carcinoma at unenhanced CT?[J]. Radiology, 2007,243(2):445-450.

[11]Pooler BD, Pickhardt PJ, O’Connor SD, et al. Renal Cell Carcinoma: Attenuation Values on Unenhanced CT[J]. Am J Roentgenol, 2012,198(5):1115-1120.

[12]O’Connor SD, Pickhardt PJ, Kim D H, et al. Incidental finding of renal masses at unenhanced CT: prevalence and analysis of features for guiding management[J]. Am J Roentgenol, 2011,197(1):139-145.

[13]Han HH, Choi KH, Oh YT, et al. Differential diagnosis of complex renal cysts based on lesion size along with the bosniak renal cyst classification[J]. Yonsei Med J, 2012,53(4):729-733.

[14]Corcoran AT, Russo P, Lowrance WT, et al. A review of contemporary data on surgically resected renal masses-benign or malignant?[J]. Urology, 2013,81(4):707-713.

[15]Soga N, Nishikawa K, Takaki H, et al. Low incidence of benign lesions in resected suspicious renal masses greater than 2 cm: Single-center experience from Japan[J]. Int J Urol, 2012,19(8):729-734.

[16]Johnson DC, Vukina J, Smith AB, et al. Preoperatively misclassified, surgically removed benign renal masses: a systematic review of surgical series and united states population level burden estimate[J]. J Urol, 2015,193(1):30-35.

[17]Hindman NM. Approach to very small (< 1.5 cm) cystic renal lesions: Ignore, observe, or treat?[J]. Am J Roentgenol, 2015,204(6):1182-1189.

[18]Adey GS, Pedrosa I, Rofsky N M, et al. Lower limits of detection using magnetic resonance imaging for solid components in cystic renal neoplasms[J]. Urology, 2008,71(1):47-51.

[19]Hindman NM, Hecht EM, Bosniak MA. Follow-up for bosniak category 2F cystic renal lesions[J]. Radiology, 2014,272(3):757-766.

[本文编辑]姬静芳

[中图分类号]R 692.9

[文献标志码]A

[作者简介]卞亭长，硕士生. E-mail: Bian_tingchang@126.com*通信作者(Corresponding author). Tel:021-64041990-2303，E-mail: wang.hang@zs-hospital.sh.cn

[收稿日期]2015-11-08[接受日期]2015-12-23