软组织矫形术治疗先天性复拇指畸形疗效观察

刘　耿，李浩鹏，何蔼民，邱武安

(1. 西安交通大学医学院附属红会医院，陕西 西安 710004；2. 西安交通大学医学院第二附属医院，陕西 西安 710004)



软组织矫形术治疗先天性复拇指畸形疗效观察

刘耿1，李浩鹏2，何蔼民1，邱武安1

(1. 西安交通大学医学院附属红会医院，陕西 西安 710004；2. 西安交通大学医学院第二附属医院，陕西 西安 710004)

[摘要]目的探讨软组织矫形在先天性复拇指畸形矫治中的疗效。方法根据Wassel分型标准选择Ⅱ型、Ⅲ型和Ⅳ型的先天复拇指畸形患者39例(共42指)，对其骨骼进行处理的同时，对指伸、屈肌腱松解、力线重建、拇短展肌止点重建及侧韧带重建等均采用皮肤复合软组织瓣进行修复，观察患者拇指外观和功能恢复情况及患者对修复效果的满意度。结果本组39例42指中，相对缘血管神经束缺损率为81%，血管神经走行变异率为19%；2指伸及屈肌腱异常束形成率为69%；Ⅱ型及Ⅲ型均存在两指相对缘侧副韧带异常，Ⅳ型一侧韧带挛缩率为83.33%；1例1指皮瓣尖端出现少许坏死情况，经换药后愈合；末次随访时手指外观美学效果均比较理想，肉眼观察外形与正常指无明显的差别；2例3指出现继发畸形情况，再次手术矫形后外观及功能均恢复良好；1例出现轻度伤口感染情况，经定期换药处理后恢复正常；术后总体功能恢复优良率为90%；末次随访时总体满意度为90%。结论软组织矫形在先天性复拇指畸形矫治中能获得良好的效果。

[关键词]先天性复拇指畸形；软组织矫形；外形；功能；满意度

先天性复拇指畸形是临床上较为常见的手部先天性畸形，指人出生后有单侧或双侧拇指，从拇指尖增宽到整个拇指完全重复的情况[1]。目前医学界对其病因尚不十分清楚，多数学者认为先天性复拇指畸形大多与散发情况有关，受环境因素的影响，不具有遗传性[2-3]。临床上通常采用Wassel分型标准将其分为7种主要的类型。几乎所有先天性复拇指畸形患者都适宜采用手术矫形进行修复，在改善外形及功能方面具有很好的效果[4]。本研究特选择Ⅱ型、Ⅲ型和Ⅳ型的先天复拇指畸形患者39例(共42指)，采用软组织矫形术进行治疗，探讨软组织矫形在先天性复拇指畸形矫治中的疗效，现报道如下。

1临床资料

1.1一般资料选择2010年1月—2014年12月在西安交通大学医学院附属红会医院住院质控的先天性复拇指畸形患者39例(共42指)，其中男18例19指，女21例23指；年龄1.5～10.8(3.45±1.06)岁；根据Wassel分型标准[5]，属于Ⅱ型的10例11指，Ⅲ型的12例13指，Ⅳ型的17例18指。

1.2手术方法①所有患者均采用全身麻醉，复拇指畸形骨关节均采用截骨矫形术进行处理。②所有患者术前拍摄双手X射线片，明确骨骼大小及侧偏程度，对复拇指中两指大小、功能及外观进行比较，正确选择截骨矫形角度、矫正侧偏及旋转畸形。③所有患者术前使用多普勒血流探测仪探查复拇指固有的动脉变异情况，根据具体变异情况设计血管、神经岛状皮瓣，有动脉血管变异的设计成抽型宽蒂皮瓣。④设计锯齿状切口，切开皮肤，露出肌腱，明确肌腱走行及止点分布情况，将指伸、屈肌腱在两指之间的异常束带切断，彻底松懈后将废弃指指伸及屈肌腱切断(自止点处)，对一侧副韧带缺失者行废弃指肌腱重建，对一侧副韧带挛缩明显的自一端松解，不单纯自中间切断。⑤Ⅱ型畸形的患者，采用弧形切开患者的关节囊，将废弃指切除，与关节面约0.5 cm截骨矫形，采用克氏针纵贯固定关节及骨骼，保留拇指线，切除指关节附近关节少许膨大骨骼，对关节囊进行修复，取废弃指肌腱重建侧副韧带，重建时已经偏移一定程度，将止点重建于正中，自止点处切断1/3以外的肌腱止点，满意后常规缝合。⑥Ⅱ型、Ⅳ型畸形的患者，从废弃指上自骨膜下剥离大鱼际肌群止点，这一操作中应尽可能带有骨膜及少许骨质，截除废弃指骨软骨及相应的膨大掌骨，对保留拇指掌指骨力线异常者进行截骨矫形，截骨矫形后重建关节囊及侧副韧带，保留拇指指骨近1/3处桡侧钻孔，重建侧副韧带及大鱼际肌群止点。⑦对单纯畸形矫正者术后克氏针固定制动21 d，肌腱转位矫形修复者术后肌腱减张为石膏外固定35～42 d，常规换药。

1.3观察指标①手术探查结果。②外观修复效果：通过与健康手进行比较，以肉眼观看差别不明显为良好。③术后功能恢复情况：根据保留指关节活动范围、关节稳定性及成角畸形评分来判断术后功能恢复情况，评分方法参照Kawabata等[6]的方法进行评价，掌指关节及指间关节活动范围之和>70°评为2分，50°～70°评为1分，<50°评为0分；关节稳定性好评1分，不好评0分；尺偏或桡偏畸形<10°评为2分，10°～20°评为1分，>20°评为0分；术后总体功能用以上三项评分之和来评估，三项评分相加≥4分评为优，2～3分评为良，<2分评为差。④并发症发生情况：观察并记录并发症发生情况，给予相应的对症处理。⑤患儿或家长对修复效果的满意度：采用自制满意度调查问卷进行调查，年龄太小无法填写问卷者由家长填写，问卷内容包括外观及功能方面的满意情况，分为非常满意、满意、一般和不满意4级，满意度=很满意率+满意率。所有患者均获得随访，随访时间6个月～5年，其中②③⑤项指标与末次随访时的结果为最终结果，③项指标为随访期间的累积结果。

2结果

2.1术中探查结果及术后外形恢复情况本组病例资料术中探查结果发现复拇指畸形中两指血管神经束变异率高，39例42指中，有相对缘血管神经束缺损情况34指(81%)，血管神经走行变异8指(19%)；指伸及屈肌腱异常束形成29指(69%)；Ⅱ型的10例11指及Ⅲ型的12例13指共22例24指中，均存在两指相对缘侧副韧带异常，其中两指相对缘侧副韧带缺损23指(96%，23/24)，两指相对缘侧副韧带变异1指(4%，1/24)；Ⅳ型的18指，一侧韧带挛缩的15指(83%)。39例42指中有1例1指皮瓣尖端出现少许坏死情况，经换药后愈合；所有患者矫形术后4～6周除去固定物，末次随访时手指外观美学效果均比较理想，肉眼观察外形与正常指无明显的差别。

2.2并发症发生率及手指功能恢复情况本组39例42指中，2例3指出现继发畸形情况，再次手术矫形后外观及功能均恢复良好；其中1例出现轻度伤口感染情况，经定期换药处理后恢复正常。术后根据保留指关节活动范围、关节稳定性及成角畸形评分判断手指功能恢复情况见表1。

2.3患儿或家长对治疗效果的满意度末次随访时对所有患者进行修复效果满意度进行调查，综合外观恢复情况及功能恢复情况，39例患者对修复效果的满意度较理想，总体满意度为90%。见表2。

表1　39例患儿(42指)术后功能恢复情况

表2　39例患儿或家长对矫形修复效果的满意度

3讨论

手部先天畸形是人类先天性疾病之一，是一种不可逆转性疾病，虽然对该病的致病原因目前尚无权威性明确定论，但多数学者认为该病与环境因素有关，而与遗传因素无明显的相关性[7]。相关流行病学研究显示：“手部先天性畸形的发病率约为新生儿的1/1 000，临床上以并指畸形、多指畸形较为常见[8]。”对于先天性重复拇指畸形患者，几乎都适于采用手术矫正进行治疗，手术矫形治疗不仅可以明显地改善外形，还可明显改善患指的功能。复拇指畸形患者多为复合组织畸形，通常情况下拇指发育不良，患者不仅有股骨发育畸形情况，而且还伴有肌腱、韧带、甲床及皮肤组织异常情况。所以在股骨矫形术中，通常需要配合实施肌腱、韧带、甲床及皮肤等软组织矫形术进行治疗。

对先天性复拇指畸形患者，临床上通常采用Wassel分型法将其分为7种类型，Ⅰ型为末节指骨不全重复，Ⅱ型为末节指骨完全重复，Ⅲ型为经近节指骨不完全重复，Ⅳ型为经近节指骨完全重复，Ⅴ型为经掌骨不完全重复，Ⅵ型为经掌骨完全重复，Ⅶ型为重复拇指为三节指骨。虽然不同类型的先天性复拇指畸形不尽相同，但对Ⅱ型、Ⅲ型及Ⅳ型患者，其解剖结构具有某些共性[9]。对先天性复拇指畸形患者在进行软组织矫形中，手术时机通常在新生儿出生后18 个月进行手术，有研究认为手术时间最晚不超过5年。在先天性复拇指畸形软组织矫形手术中，通常需要达到确保良好的关节稳定性、良好的关节活动性、正常的拇指轴线、良好的肌腱及肌肉功能和外形美观的目标及原则[10]。

本研究中笔者观察了软组织矫形在先天性复拇指畸形矫治中的疗效，结果显示：先天性复拇指畸形患者的42指中，相对缘血管神经束缺损率很高，占81%；指伸及屈肌腱异常束形成率占69%；Ⅱ型及Ⅲ型患者在两指相对缘侧副韧带异常率为100%；Ⅳ型一侧韧带挛缩率为83%；在骨骼矫形的基础上实施软组织矫形术后，1例1指皮瓣尖端出现少许坏死情况，经换药治疗后恢复，末次随访时手指外观美学效果均比较理想，2例3指出现继发畸形情况，再次手术矫形后外观及功能均恢复良好；1例出现轻度伤口感染情况，经定期换药处理后恢复正常；术后总体功能恢复优良率为90%；末次随访时总体满意度为90%。提示软组织矫形在先天性复拇指畸形矫治中能获得良好的效果，具有较高的临床应用价值。

[参考文献]

[1]张全荣,芮永军,薛明宇,等. 先天性3节指骨复拇指畸形的显微组合治疗[J]. 中国矫形外科杂志,2014,22(23):2198-2200

[2]朱静静,石润杰,龚齐,等. 先天性小耳畸形手术治疗的研究进展[J]. 现代生物医学进展,2014,14(2):389-392

[3]南国新，宿玉玺，蔡文全，等. 软组织重建治疗Wassel Ⅳ-D型复拇畸形术后继发性畸形[J]. 中华整形外科杂志,2013,29(1):18-21

[4]Davids JR,Sabesan VJ,Ortmann F,et al. Surgical management of thumb deformity in children with hemiplegic-type cerebral palsy[J]. J Pediatr Orthop,2009,29(5):504-510

[5]苏森,陈振兵,黄启顺,等. 拇指多指畸形Wassel分型的相关探讨[J]. 中华手外科杂志,2014,30(3):169-171

[6]Kawabata H,Tada K,Masada K,et al. Revision of residual deformities after operations for duplication of the thumb[J]. J Bone Joint Surg Am,1990,72(7):988-998

[7]姚俊娜,赵祚塨,王孝辉,等. 复拇指畸形矫形术后继发畸形15例的临床治疗[J]. 实用手外科杂志,2012,26(3):293-294

[8]吴近芳,张如鸿. 先天性小耳畸形的流行病学与病因学[J]. 中国美容整形外科杂志,2009,20(2):115-117

[9]Uzak AS,Fryns JP,Dundar M. Syndromes presenting adducted t-humb with/without clubfoot and Dundar syndrome[J]. Genet Couns,2014,25(2):159-169

[10] Hildegunde PK,Andrea W,Eva-Maria B,et al. Pollicization of the index finger in hypoplasia of the thumb. Experience with the method of Buck-Gramcko and retrospective analysis of the clinical outcome in a series of 19 pollicizations[J]. J Hand Microsurg,2009,1(1):17-24

[收稿日期]2015-08-05

[中图分类号]R687

[文献标识码]B

[文章编号]1008-8849(2016)04-0393-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.04.017

[通信作者]李浩鹏，Tel：13891953993