中青年择期手术实施瑞芬太尼、丙泊酚静脉复合全麻中3种控制性降压幅度与瑞芬太尼用量的关系

刘　华，周　骞，吕东森，罗　芬,康　力，刘焕结，袁承城

(广东省深圳市宝安区中医院，广东 深圳 518133)



中青年择期手术实施瑞芬太尼、丙泊酚静脉复合全麻中3种控制性降压幅度与瑞芬太尼用量的关系

刘华，周骞，吕东森，罗芬,康力，刘焕结，袁承城

(广东省深圳市宝安区中医院，广东 深圳 518133)

[摘要]目的观察中青年择期手术患者实施瑞芬太尼、丙泊酚静脉复合全麻维持中3种控制性降压幅度与瑞芬太尼用量的关系。方法选择择期手术接受全麻的中青年患者61例，随机分为A、B、C 3组，全麻维持中A组20例维持MAP比其基础MAP降低>5%～10%组，B组21例降低>10%～15%组，C组20例降低>15%～20%。全麻维持中泵注丙泊酚6 mg/(kg·h)恒速不变，调节瑞芬太尼用量[起始泵速60 μg/(kg·h)],在手术开始后15 min内把维持MAP降低到各组的要求范围并持续到手术结束前5 min停止用药。结果3组全麻诱导前MAP均比其基础MAP升高15%以上，组间比较差异无统计学意义。在固定丙泊酚6 mg/(kg·h)时，3组全麻维持中维持MAP比其基础MAP降低幅度均在预计范围内，均达到各自的降压要求范围。降压达标维持瑞芬太尼平均用量A组最少，C组最多，3组间比较差异均有统计学意义(P均<0.05)。3组降压达标维持MAP平稳指数均小于其基础MAP平稳指数,组间比较差异均无统计学意义。3组全麻后睁眼时间、手术时间比较差异无统计学意义。降压超过其基础MAP 10%以上后部分患者出现降压封顶效应，再增加瑞芬太尼用量维持MAP不再继续降低，B组出现降压封顶效应率明显低于C组(P<0.05)。结论全麻诱导前MAP均高于其基础MAP。全麻维持中与一个恒定丙泊酚用量配伍，瑞芬太尼用量越大血压降低幅度越大，降压幅度越大，部分患者会出现降压封顶效应，这时再增加瑞芬太尼用量维持MAP不再继续降低反而降低幅度开始减小。瑞芬太尼用量与控制性降压的幅度个体差异较大，出现降压封顶效应时瑞芬太尼用量个体差异也较大。

[关键词]全麻；控制性降压；降压幅度；瑞芬太尼用量

目前国内有关瑞芬太尼控制性降压的文献都把麻醉诱导前平均动脉压(MAP)当作基础MAP，很少有使用真正基础MAP的研究。由于患者对手术的恐惧，麻醉诱导前MAP已高于其基础MAP。现有文献中也没有总结诱导前MAP与基础MAP的关系及降压达标期间丙泊酚和瑞芬太尼的用量，使麻醉医师无法了解控制性降压效果与丙泊酚、瑞芬太尼用量的关系并借鉴应用。本研究采取固定丙泊酚用量为6 mg/(kg·h)，调节瑞芬太尼药量控制MAP的方法，观察了3种控制性降压幅度与瑞芬太尼用量的关系，现将结果报道如下。

1临床资料

1.1一般资料选择择期手术接受全麻的中青年患者61例，ASAⅠ～Ⅱ级，术前无高血压病史，无肝、肾功能异常，术中失血量<500 mL。排除心脑血管、肾上腺及甲状腺手术和紧张性血压升高者。将患者随机分为3组：A组20例，男12例，女8例；年龄(45.38±12.24)岁；体质量(62.95±14.02)kg。B组21例，男12例，女9例；年龄(46.17±13.11)岁；体质量(63.15±13.59 )kg。C组20例，男11例，女9例；年龄(47.17±13.15)岁；体质量(64.05±14.11)kg。3组年龄、性别、体质量比较差异无统计学意义(P均>0.05)。本研究经本院医学伦理委员会批准，患者及家属均知情同意并签字。

1.2麻醉方法全麻诱导：3组均不用术前药，参照文献[1]方法，气管插管后采用Aestiva/5型麻醉机控制通气, 潮气量10 mL/kg，呼吸频率12次/min，氧流量2 L/min，维持PET(CO2)在35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。全麻维持：3组均泵注丙泊酚(意大利阿斯利康制药有限公司生产，批号：KJ339， KK264)6 mg/(kg·h)恒速不变，瑞芬太尼(宜昌人富药业有限责任公司生产，批号：6140209，6141211)起始泵速60 μg/(kg·h)，手术开始后调节瑞芬太尼用量控制性降压，15 min内达到各组的MAP预降低幅度，其中A组维持MAP比其基础MAP降低>5%～10%，B组降低>10%～15%，C组降低>15%～20%，持续到手术结束前5 min停用丙泊酚停止控制性降压，再5 min后停用瑞芬太尼，静注适量阿托品、新斯的明，患者清醒睁眼后拔除气管导管。手术中依肌松需要静注维库溴铵每次2 mg，心率低于55次/min时静注阿托品每次0.1 mg。麻醉中用GE-Ohmeda S/5监护仪每5 min记录1次SBP、DBP、MAP、ECG、HR、Sp(O2)、FiO2、熵指数(RE、SE)等参数。

1.3观察项目①基础MAP值：手术前3 d早晨清醒未起床时测量的MAP均值(不足3 d，2 d和1 d也可以)，基础MAP值乘以15再乘以1为基础MAP平稳指数。②维持MAP平均值：切皮后控制MAP降压达标开始到停止降压期间每5 min MAP值的总和除以测量次数。③维持MAP差值：全麻维持降压期间最高MAP与最低MAP的差值(出血引起MAP降低除外)。④ 维持MAP波动值：全麻维持降压期间MAP 1次或持续升高超过15 mmHg以上的次数，0次波动时计算值为1， 1次波动的计算值为2，以此类推(因使用血管活性药物引起的血压升高除外)。⑤维持MAP平稳指数=维持MAP平均值×维持MAP差值×维持MAP波动值。⑥降压封顶效应：在逐步增加瑞芬太尼用量的过程中，血压降到某一数值后，再继续增加瑞芬太尼用量，血压不再进一步降低时称为出现降压封顶效应，这时瑞芬太尼降低血压的最小用量值为瑞芬太尼降压封顶用量数值。⑦降压达标维持瑞芬太尼用量。⑧睁眼时间：停用丙泊酚到呼叫患者睁眼的时间。⑨手术时间，并随访有无术中知晓。

2结果

2.13组全麻诱导前MAP比其基础MAP升高情况A组全麻诱导前MAP比其基础MAP升高16.19%，B组升高15.57%，C组升高15.92%，3组间比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。

2.23组在固定丙泊酚6 mg/(kg·h)时全麻维持中各指标比较3组维持MAP比基础MAP降低幅度均在目标范围内，3组均达到各自的降压预设范围。3组降压达标维持MAP平稳指数均小于其基础MAP平稳指数,组间比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。3组降压达标维持瑞芬太尼平均用量A组最少，C组最多，3组间比较差异均有统计学意义(P均<0.05)。降压超过其基础MAP的10%以上后，B、C组部分患者出现降压封顶效应，C组降压封顶效应发生率明显高于B组(P均<0.05)；出现降压封顶效应者再增加瑞芬太尼用量后MAP降低幅度不再增加反而开始减少。见表1。

表1　3组固定丙泊酚6 mg/kg/h时调节瑞芬太尼控制性降压幅度的相关指标比较±s)

注：①与A组比较，P<0.05；②与B组比较，P<0.05。

2.33组全麻后睁眼时间、手术时间及术中知晓情况比较3组间全麻后睁眼时间及手术时间比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，均无术中知晓。见表2。

表2　3组全麻后睁眼时间、手术时间比较±s，min)

3讨论

全麻中控制性降压的主要目的是减少手术中出血，提供较清晰的手术视野，方便手术操作。实施全麻中控制性降压，首先确定患者基础MAP而不是麻醉诱导前MAP，其次确定全麻维持中MAP比基础MAP降低的幅度。笔者检索到截止2014年底国内发表的有关瑞芬太尼全麻中控制性降压文献91篇，降压方法多达21种，其中文献[2-6]各自报道的有关中青年瑞芬太尼、丙泊酚气管插管静脉复合全麻固定丙泊酚用量调节瑞芬太尼用量控制性降压文献有23篇。91篇文献均把麻醉诱导前的MAP当作基础MAP，没有测定真正的基础MAP，有的甚至把老年人、中青年、高血压患者包含在内。本研究只选择了中青年患者，且除外心血管、颅脑、肾上腺及甲状腺手术和紧张性血压升高者，结果3组各自麻醉诱导前MAP均比其基础值升高15%以上，说明诱导前的MAP要比基础MAP高了许多，如果把诱导前的MAP当作基础MAP，同一降压幅度(如降10%)以基础MAP为标准衡量，不但没有降压，可能还升高5%以上。本研究结果说明参考标准不同，降压幅度也不同，如以基础AMP为标准降压17.38%，就等于以诱导前MAP为标准降压33.30%了。

91篇降压文献在用药量上均为某药从某个剂量到某个剂量的一个范围，没有固定某药某个剂量而调节另外某药剂量降压，另外达到降压效果时只总结出了一个药的泵速，而没有其他药的泵速，甚至所有使用药物的泵速均没有。有报道单独使用瑞芬太尼2.5 μg/(kg·min)进行全麻维持，血压升高8.14%，但熵指数降低有镇静作用，当丙泊酚、瑞芬太尼同时使用时就表现出降压效果，瑞芬太尼加强了丙泊酚的降压作用[7]。本研究固定丙泊酚用量为6 mg/(kg·h)，调节瑞芬太尼药量控制MAP比其基础值降低3种幅度(3个组)，3组均达到各自的降压预设范围，结果表明降压幅度越大，需要的瑞芬太尼用量也越大，而睁眼时间变化不大；但3组各自降压达标时瑞芬太尼的用量范围存在较大个体差异，同样的降压幅度，瑞芬太尼用量有的较少、有的较多。另外降压超过基础MAP 10%以上时，部分患者出现瑞芬太尼降压封顶效应，增加瑞芬太尼用量进一步降压的难度增加，降压幅度越大出现降压封顶效应的概率越大，出现降压封顶效应时再增加瑞芬太尼用量血压不会再进一步降低反而血压降低幅度开始减小。B、C组遇到降压封顶效应时瑞芬太尼的用量范围也存在较大个体差异，其原因是不同人对丙泊酚敏感度不同还是不同人对瑞芬太尼敏感度不同，或是两者兼有尚不明确。降压封顶效应的出现，提示单纯提高瑞芬太尼用量控制性降压超过基础MAP 10%(诱导前值的25%以上)以上的方法的科学性有待讨论。国内文献少有报道降压封顶效应，原因是把诱导前的MAP当作基础MAP降压，造成降压幅度不足所致。

91篇文献均是在降压中取1个或几个时间点的MAP和HR值判定降压效果，不能完整体现整个降压过程中MAP和HR的持续稳定状态。本研究先测量降压过程中每5 min测得的MAP值，计算维持MAP平均值，再计算出降压中维持MAP差值和维持MAP波动值，最后把降压中的维持MAP平均值、差值和波动值三者相乘得出维持MAP平稳指数，维持MAP平稳指数能够更准确地体现整个降压过程MAP的稳定状态。本研究结果表明瑞芬太尼控制性降压中血流动力学极其稳定。

瑞芬太尼降压封顶效应出现后要继续达到预设降压目标，文献[8-9]报道提高丙泊酚用量降压，但文献科研方法的设计、结果、结论存在缺陷，还不能作为有力证据加以参考。增加丙泊酚用量控制性降压虽能达到降压目标，但势必延长睁眼时间，增加清醒拔管的躁动率，虽然提早减少或停用丙泊酚可缩短手术结束到睁眼的时间，但遇到要求降压维持到手术结束为止的情况时该方法则不具可取性；另外是否会出现丙泊酚降压封顶效应目前还不清楚。也有文献报道加用七氟烷[10-12]或异氟烷[13-14]等吸入麻醉药降压或加用芬太尼[15]降压，其优点是降压的同时加强了镇痛深度，其缺点同增加丙泊酚用量一样，但增加芬太尼用量可避免或减轻患者清醒后的痛觉过敏。还有报道加用硝酸甘油[16]、硝普钠[17]或钙通道阻滞剂[18]降压，理论上既能达到降压目标又不延长睁眼时间和增加清醒拔管的躁动率。笔者认为无论使用什么方法控制性降压，首先要先达到理想麻醉状态，若仍未降到目标血压的再加用其他降压药进一步降压。进一步的研究应该先找到使用合适丙泊酚剂量和配伍的瑞芬太尼剂量，以及达到降压幅度，才能达到全麻维持中血儿茶酚胺、血糖等于或低于其基础儿茶酚胺、血糖值的药物配伍用量与降压幅度和降低儿茶酚胺或血糖三者之间的关系。笔者前期研究认为全麻维持中恒速固定泵注丙泊酚5 mg/(kg·h)，瑞芬太尼平均用量(45±7.84)μg/(kg·h)时，可使维持MAP比基础MAP降低5%～10%，血糖也低于基础血糖，达到理想麻醉状态[19]。但能达到理想麻醉状态的其他剂量的丙泊酚与瑞芬太尼的剂量配伍关系也应该客观存在，故还需要进一步研究。

本研究结果提示，与一个恒定丙泊酚用量配伍，瑞芬太尼用量越大血压降低幅度越大，随着降压幅度的增加，部分患者会遇到降压封顶效应，降压幅度越大出现降压封顶效应的概率越高。出现降压封顶效应时再增加瑞芬太尼用量，原已降低的血压不会进一步降低反而会出现血压降低幅度减小。瑞芬太尼用量与控制性降压的幅度存在较大个体差异，出现降压封顶效应时瑞芬太尼用量个体差异也较大。如果降压封顶效应出现时已达到理想麻醉状态，但没达到预设降压目标，是否用血管活性药物继续降压达到降压目标更为可取？如果降压封顶时没有达到理想麻醉状态，是否加用芬太尼或舒芬太尼继续达到降压目标更为可取？这有待于相应的研究证实。

[参考文献]

[1]刘华，刘焕结，吕东森，等. 成人不同剂量瑞芬太尼、依托咪酯静脉诱导抑制气管插管反应的效果[J]. 现代中西医结合杂志，2013，22(20)：2259-2260

[2]辛艳，于洋，彭霄艳，等. ANIH联合瑞芬太尼控制性降压在骨科手术中的应用[J]. 山东医药，2013，53(7)：54-55

[3]熊宇翔，梅静. 靶控输注瑞芬太尼控制性降压用于维吾尔族、汉族患者鼻内镜手术的临床研究[J]. 中国社区医师，2013，15(3)：34-35

[4]周康华，傅朝文. 瑞芬太尼控制性降压联合急性等容血液稀释在全髋置换术中的应用[J]. 重庆医学，2013，42(11)：1292-1293

[5]刘雯，张丕兴，孙冰. 瑞芬太尼复合丙泊酚麻醉在鼻内镜手术中的应用[J]. 现代中西医结合杂志，2012，21(11)：1181-1182

[6]张学康,赵为禄,闵佳. 急性高容量血液稀释联合瑞芬太尼控制性降压对颅内动脉瘤术患者血流动力学和脑氧代谢的影响[J]. 临床麻醉学杂志，2012，28(2)：109-110

[7]刘华，罗芬，吕东森，等. 中青年患者择期手术静脉复合全麻中不同剂量瑞芬太尼、丙泊酚维持的量效关系[J]. 现代中西医结合杂志，2014，23(7)：693-694

[8]宋闯，杨希革，赵恒兰，等. 异丙酚复合瑞芬太尼控制性降压在颅内动脉瘤夹闭术中的应用[J]. 吉林医学，2009，30(3)：223-224

[9]丰新民，程怡，袁军，等. 不同速率输注瑞芬太尼复合丙泊酚应用于鼻内窥镜手术控制性降压的临床观察[J]. 医药导报，2009，28(4)：461-462

[10] 秦钟,许波,王志萍，等. 不同剂量瑞芬太尼复合七氟醚控制性降压对神经外科手术患者脑氧代谢的影响[J]. 临床麻醉学杂志，2012，28(2)：118-119

[11] 侯明勇，魏江涛，刘海兵，等. 瑞芬太尼复合七氟醚控制性降压用于鼻内镜手术的临床研究[J]. 四川医学，2012，33(12)：2082-2083

[12] 石凌云，王信云. 瑞芬太尼复合七氟烷用于鼻内镜手术控制性降压的临床研究[J]. 现代实用医学，2010，22(2)：159-160

[13] 夏荣. 髓关节置换术中瑞芬太尼控制性降压的临床观察[J]. 中国医药指南，2013，15(1)：138-139

[14] 刘建军. 异氟醚与瑞芬太尼复合异氟醚控制性降压对颅内动脉瘤夹闭术患者血流动力学影响的比较[J]. 实用医学杂志，2010，26(3)：464-465

[15] 吴曼，秦斐，于建设，等. 雷米芬太尼与硝酸甘油用于鼻内镜手术控制性降压的对比研究[J]. 中国误诊学杂志，2008,19(8): 4546-4547

[16] 董鲁平. 全髓关节置换术中瑞芬太尼联合硝酸甘油降压效果的观察[J]. 河南外科学杂志，2012，18(6)：65-66

[17] 蒙元劲. 异丙酚复合瑞芬太尼控制性降压麻醉在颅内动脉瘤术中的应用[J]. 广西医学，2010，32(3)：285-286

[18] 张延钧，田嘉欣，郑鑫，等. 尼卡地平联合瑞芬太尼控制性降压在腰椎管狭窄手术中的应用[J]. 中国误诊学杂志，2011，11(36)：8850-8851

[19] 刘华，周骞，吕东森，等. 瑞芬太尼、丙泊酚全麻维持中调节瑞芬太尼控制MAP 比其基础值升高和降低与血糖的关系[J]. 现代中西医结合杂志，2014，23(32)：3601-3602

Relationship between remifentanil dosages used in young and middle-aged patients with selective operation undergoing compound intravenous anesthesia maintained by remifentanil and propofol and 3 different controlled degree of anti-hypertension

LIU Hua, ZHOU Qian, LYU Dongsen, LUO Fen, KANG Li, LIU Huanjie, YUAN Chengcheng

(Traditional Chinese Medical Hospital of Baoan District，Shenzhen 518133，Guangdong，China)

Abstract:Objective It is to observe the relationship of 3 kinds of amplitude of blood pressure with the dosage of remifentanil in the middle and young patients undergoing elective surgery and received combined general anesthesia with remifentanil and propofol. Methods 61 young and middle-aged patients undergoing selective operation and general aesthesia were selected and divided randomly into three groups, in which the group with maintained average arterial pressure (short for AMP) decreased >5%-10% than its basic MAP as Group A(n=20), which decreased >10%-15% as Group B(n=21), >15%-20% as Group C(n=20). While maintaining general anesthesia, the syringe pumps with propofol in constant velocity of 6mg/ (kg·h) was arranged, by adjusting remifentanil dosage (initial pumping velocity as 60 g/ (kg·h)) to lower the maintained MAP value into the expected range of each group in 15 minutes after the beginning of operation, and keep such treatment till stopping the medication 5 minutes earlier before the operation ends. Results The MAP in the three group before induction of general anesthesia increased more than 15% compared with its basic MAP, there was no statistical difference in comparison among every group(P>0.05). With the constant 6mg/ (kg·h) propofol dosage, the maintained MAP in the three group compared with its basic MAP were all up to the range of their blood pressure. The maintained average remifentanil dosage was the least in group A, less ni group B and the most in group C, the differences were significant among the three groups(P all<0.05). All the stationary indexes of maintained MAP in the three Group were smaller than its basic MAP stationary index, there was no statistical difference among these groups (P>0.05). When the anti-hypertension degree was more than 10% compared with the basic MAP, there were ceiling effect of anti-hypertension in part of the patients, by increasing remifentanil dosage the maintained MAP was no longer decreased. The ceiling effects incidence of anti-hypertension in Group B was lower than that in Group C. Conclusion MAP before induction of general anesthesia is higher than its basic MAP. During maintenance of general anesthesia, with a constant propofol usage as concerted application, the more remifentanil dosage being used, the higher degree blood pressure decreased. With the higher degree of blood pressure decrease, there shall be the ceiling effects for anti-hypertension occurred in part of patients. At this time, the MAP is maintained by no longer being reduced further, but the magnitude is reduced by the start of the reduction, if again increasing the dose of remifentanil.There was a large difference between the dose of remifentanil used in each individual, after the capped effect of blood pressure was reduced has occurred.

Key words:general anesthesia; controlled hypotension; degree of anti-hypertension; remifentanil dosage

[收稿日期]2015-08-22

[中图分类号]R614.2

[文献标识码]A

[文章编号]1008-8849(2016)04-0347-04

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.04.002

[基金项目]深圳市宝安区科技创新局2013年科研立项资助项目(2013111)

[作者简介]刘华，男，副主任医师，主要从事临床麻醉学研究。