内镜介入治疗急性化脓性胆管炎对HMGBl、sTREM-1和hs-CRP的影响

张　毅,沈　锋

(第二军医大学上海东方肝胆外科医院，上海 200438)



内镜介入治疗急性化脓性胆管炎对HMGBl、sTREM-1和hs-CRP的影响

张毅,沈锋

(第二军医大学上海东方肝胆外科医院，上海 200438)

[摘要]目的观察比较内镜介入和开腹治疗急性化脓性胆管炎的临床疗效及对血清高迁移率族蛋白B1(HMGBl)、可溶性髓样细胞触发受体-1(sTREM-1)和高敏C反应蛋白(hs-CRP)的影响。方法按照手术方式不同将82例急性化脓性胆管炎患者分为2组，观察组47例予以内镜介入治疗，对照组35例予以开腹手术治疗。观察2组休克纠正、腹痛缓解、下床活动、胃肠功能恢复及住院时间和并发症发生率，检测2组治疗前和治疗后3 d白细胞计数(WBC)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、总胆红素(TBil)、HMGB1、sTREM-1和hs-CRP水平。结果观察组休克纠正、腹痛缓解、下床活动、胃肠功能恢复和住院时间均明显短于对照组(P均<0.05)，并发症发生率明显低于对照组(P<0.05)。2组治疗前WBC、ALT、TBil、HMGB1、sTREM-1和hs-CRP水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，2组治疗后各指标水平均较治疗前明显降低(P均<0.05)，且观察组各指标水平明显低于对照组(P均<0.05)。结论内镜介入治疗急性化脓性胆管炎具有创伤小、恢复快、黄疸消退快等优点，且可明显减轻机体的炎症反应。

[关键词]内镜介入；手术；炎症；急性化脓性胆管炎；高迁移率族蛋白B1；髓样细胞触发性受体-1

急性化脓性胆管炎(ASC)是由于梗阻原因引起胆管急性梗阻和胆管内的压力增高，同时细菌感染引起的急性化脓性炎症，临床上主要表现为发热、黄疸和腹痛，严重者可以导致休克、重要脏器功能衰竭[1]。本病起病急，发展快，极易引起死亡。故在抗休克的基础上早期解除胆管梗阻，降低胆管内压力是治疗该病的关键。炎症递质释放引起的全身炎症反应是导致疾病加重的重要原因，高敏C反应蛋白(hs-CRP)是机体受到炎症刺激后由肝脏分泌的急性时相蛋白，对机体的炎症反应具有较高的灵敏度[2]。可溶性髓样细胞触发受体-1(sTREM-1)是近年新发现的炎症感染指标，当机体受到炎症刺激时，血清sTREM-1明显升高[3]。血清高迁移率族蛋白B1(HMGBl)是一种晚期的炎症递质，参与炎症的过程，能反映机体的炎症状态[4]。本研究观察比较了内镜介入和开腹治疗急性化脓性胆管炎的临床疗效及对血清HMGBl、sTREM-1和hs-CRP水平的影响，现将结果报道如下。

1临床资料

1.1一般资料选择2011年1月—2015年1月在我院就诊的急性化脓性胆管炎患者82例，均行B超或者CT检查提示胆总管扩张、胆总管结石和肝内胆管扩张。根据手术方式不同分为2组：观察组47例，男19例，女28例；年龄31～75(54.53±9.43)岁；胆囊结石合并胆管结石29例，胆囊切除后合并胆管结石17例；合并胰腺炎11例，休克10例，糖尿病10例，高血压11例。对照组35例，男15例，女20例；年龄30～75(54.28±10.43)岁；胆囊结石合并胆管结石21例，胆囊切除后合并胆管结石13例；合并胰腺炎8例，休克8例，糖尿病9例，高血压9例。2组年龄、性别、合并疾病情况比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法2组手术前均予以禁食、扩容、抗感染、抗休克等治疗。在此基础上，观察组行内镜介入治疗：给予山莨菪碱、地西泮和哌替啶等药物后在气管插管下操作。经口将十二指肠镜尽快送入到十二指肠乳头部，用含有导丝的十二指肠乳头刀切开，并予以插管，根据患者的具体情况选择具体的处理方法，顺序为行内镜十二指肠乳头括约肌切开术(EST)、网篮取石和内镜鼻胆管引流术(ENBD)。对照组行传统的开腹手术治疗：术前常规准备，在全麻条件下，取右侧经腹直肌切口，进腹后充分暴露胆囊三角，有胆囊者切除胆囊，切开胆总管，探查取石，置T管引流。术后2组均予以止血、抗炎、退黄、抑酸、抑酶、补液支持对症治疗。

1.3观察项目①观察2组休克纠正、腹痛缓解、下床活动、胃肠功能恢复及住院时间和并发症发生率。②采用酶联免疫法检测2组治疗前和治疗后3 d白细胞计数(WBC)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、总胆红素(TBil)、HMGB1、sTREM-1和hs-CRP水平。采集外周静脉血约3 mL，注入不含抗凝剂的真空采血管，放置在室温30 min后，采用离心机以3 500 r/min的速度离心，收集血清放置在-80 ℃的冰箱中待测。检测试剂盒购自武汉博士德公司。

2结果

2.12组治疗后临床指标比较观察组休克纠正、腹痛缓解、下床活动、胃肠功能恢复及住院时间均明显短于对照组(P均<0.05)，并发症发生率明显低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1　2组治疗后临床指标比较

2.22组治疗前后WBC、ALT和TBil水平比较2组治疗前WBC、ALT和TBil水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；2组治疗后各指标水平均较治疗前明显降低(P均<0.05)，且观察组各指标水平明显低于对照(P<0.01)。见表2。

表2　2组治疗前后WBC、ALT和TBil水平比较

2.32组治疗前后HMGB1、sTREM-1和hs-CRP水平比较2组治疗前HMGB1、sTREM-1和hs-CRP水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；2组治疗后各指标水平均较治疗前明显降低(P均<0.05)，且观察组各指标水平均明显低于对照组(P均<0.05)。见表3。

3讨论

急性化脓性胆管炎是常见病、多发病，是胆管外科患者死亡的最主要原因，其病因常见为胆管梗阻和感染，胆管梗阻可以引起胆管内高压，后者可以引起肝内毛细胆管肝细胞屏障破坏，胆管内的脓性物质逆行至肝窦内引起脓毒血症和感染性休克[5]，患者有明显肝功能损害，表现为黄疸、ALT升高和WBC升高等。而脓毒血症可以引起机体炎症递质的大量释放，导致机体的炎症失控和免疫功能紊乱，因此细胞因子在脓毒血症的发生发展中起到重要作用[6]。由于胆管梗阻，胆管内的压力较高，胆汁排泄不畅，抗生素很难进入胆管系统，导致抗感染治疗疗效不佳，故在抗休克和抗感染的同时，尽早解除胆管梗阻，充分引流胆管是治疗的关键[7]。

表3　2组治疗前后HMGB1、sTREM-1和hs-CRP水平比较

内镜介入治疗具有操作时间短、安全性高、创伤小、住院时间短等特点，且即使内镜治疗取石不成功，通过鼻胆管引流后，可以待病情稳定后再次行内镜下取石或者择期手术，避免了急诊手术的风险[8]。本研究结果表明，内镜介入治疗急性化脓性胆管炎的休克纠正、腹痛缓解、下床活动、胃肠功能恢复及住院时间均明显短于开腹治疗，并发症发生率明显低于开腹治疗，治疗后 WBC、ALT和TBil水平较开腹治疗更低，说明内镜介入治疗对机体损伤较小，促进了机体炎症反应和肝功能的恢复及黄疸的消退。

血清HMGB1最初作为人体含量最为丰富的染色质蛋白而被学者们广泛运用，其由于参与了DNA倍增的整个过程，与生命活动具有重要的联系，是细胞凋亡和坏死的决定性信号。在正常人群中其较难检测出，在脓毒血症、休克和应激状态下出现明显升高。HMGB1由单核巨噬细胞分泌，也可以由损伤和坏死的细胞被动释放。在炎症作用下，细胞核内HMGB1通过包膜释放到细胞外，激活机体的免疫反应和炎症反应，引起单核巨噬细胞释放促炎因子，后者也会促进HMGB1的释放，从而引起炎症放大和加重[9]。有研究表明，细菌感染后，内毒素刺激巨噬细胞使细胞核内的HMGB1向胞浆中释放，然后再向细胞外释放[10]。Singh等[11]报道，急性化脓性胆管炎患者血清HMGBl明显升高，并且随着病情严重程度加重而增加，使用鼻胆管引流后，HMGBl水平显著降低。本研究结果表明，开腹和内镜介入治疗后血清HMGB1水平均明显降低，但内镜介入治疗HMGB1水平降低更为明显。提示内镜介入治疗更能够缓解机体的炎症反应。

TREM-1是一种表达在髓样细胞表面的免疫球蛋白超家族成员，主要表达在中性粒细胞和单核细胞表面[12-13]，其可溶性的部分称为sTREM-1。在急性感染和脓毒血症时，血清sTREM-1水平明显增高，并且与感染的严重程度呈明显的相关性，是病情活动和病情恶化的指标[14]。在急性炎症时，机体通过信号通路引起下游炎症因子(如肿瘤坏死因子、白细胞介素等)的产生，导致髓过氧化物酶的产生，中性粒细胞脱颗粒，引起呼吸爆发，其中TREM-1在炎症反应中发挥重要的作用。在急性胆管炎时，抗炎因子和炎症前因子之间平衡出现明显的失衡，sTREM-1可能参与了这一过程[15]。sTREM-1可能是周围炎症反应的负反馈调节器。C反应蛋白是一种急性时相蛋白，在急性炎症、创伤、脓毒血症和应激的等条件下产生，由肝脏细胞合成，是全身炎症反应的非特异性标志物，而hs-CRP是用高敏的方法检测的反应蛋白[16]。在急性感染、化脓性胆管炎时，血清hs-CRP迅速升高，当炎症控制时，其水平明显下降[17]。本研究结果显示，内镜治疗ASC能够明显降低机体的sTREM-1，并且较开腹治疗降低更为明显，说明内镜介入治疗ASC更能够缓解机体的炎症反应，同时说明sTREM-1参与了炎症过程。本研究结果显示，内镜介入治疗后血清sTREM-1和hs-CRP水平均明显低于开腹治疗后，说明内镜介入治疗可促进机体炎症的消退。

综上所述，内镜介入治疗急性化脓性胆管炎具有创伤小、恢复快、黄疸消退快等优点，且可明显减轻机体的炎症反应，值得推广应用。

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Effect of endoscopic therapy on HMGB1, sTREM-1 and hs-CRP in the treatment for acute suppurative cholangitis

ZHANG Yi, SHEN Feng

(Shanghai Eastern Hepatobiliary Surgery Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200438, China)

Abstract:Objective It is to investigate the efficacy of endoscopic therapy and open surgery in treatment of acute suppurative cholangitis, and their impact on high mobility group box-1 protein (HMGBl), soluble triggering receptor expressed on myloid cells-1 (sTREM-1) and high-sensitive C-reactive protein (hs-CRP). Methods 82 patients with acute suppurative cholangitis were divided into observation group (47 cases) and control group (35 cases) according to different modus operandi, observation group were performed with endoscopic therapy，and control group were gaved laparotomy. Shock recovery, abdominal pain,out-of-bed activity, recovery of gastrointestinal function and hospital stay and complication rates were observed in each group, as well as the levels of white blood cell (WBC), alanine aminotransferase (ALT), total bilirubin (TBil), HMGB1, sTREM-1 and hs-CRP were detected in two groups before and after treatment. Results The shock recovery, abdominal pain,out-of-bed activity, recovery of gastrointestinal function and hospital stay and complication rates were significantly shorter or lower than those in control group (P<0.05). Before treatment, the levels of WBC, ALT, TBil, HMGB1, sTREM-1 and hs-CRP were not statistically significant different (P>0.05), after treatment, the levels of those were significantly lower compared with those before treatment (P<0.05), while the decrease of the observation group were more significant(P<0.05). Conclusion The efficacy of endoscopic therapy in treatment of acute suppurative cholangitis is obvious, with less trauma, fast jaundice regression, it can reduce the body's inflammatory response.

Key words:endoscopic intervention; surgery; inflammation; acute suppurative cholangitis; high mobility group box-1 protein; soluble triggering receptor expressed on myloid cells-1

[收稿日期]2015-08-14

[中图分类号]R0657.45

[文献标识码]A

[文章编号]1008-8849(2016)04-0357-04

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.04.005

[作者简介]张毅，男，主治医师，从事肝胆外科疾病的研究。[通信作者]沈锋，E-mail：shenfengehbh@sina.com