垂体后叶素注射对腹腔镜下卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术后卵巢储备功能的影响

南　方，陈春华

(湖北省鄂州市中心医院，湖北 鄂州 436000)



垂体后叶素注射对腹腔镜下卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术后卵巢储备功能的影响

南方，陈春华

(湖北省鄂州市中心医院，湖北 鄂州 436000)

[摘要]目的探讨腹腔镜下卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术中注射垂体后叶素对卵巢储备功能的影响。方法将160例卵巢子宫内膜异位囊肿患者随机分为2组，对照组常规行腹腔镜下卵巢囊肿剥除术，观察组在行腹腔镜下卵巢囊肿剥除术中给予垂体后叶素注射。观察2组手术情况及手术前后血清黄体生成素、卵泡刺激素、雌二醇水平及窦卵泡数目与卵巢体积。结果观察组术中出血量、手术时间均明显少于对照组(P均<0.05)。2组术后6个月血清黄体生成素相比术前明显升高(P<0.05)，雌二醇含量相比术前明显降低(P<0.05)，观察组黄体生成素升高显著低于对照组(P<0.05)。2组术后6个月窦卵泡数目与卵巢体积均相比术前明显降低(P均<0.05)，而观察组降低程度明显低于对照组(P<0.05)。结论腹腔镜下卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术中给予垂体后叶素注射，能够有效保留卵巢及其储备功能，且操作简单、创伤小，值得推广应用。

[关键词]垂体后叶素;腹腔镜;卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术;卵巢储备功能

子宫内膜异位症(endometriosis，EM)是育龄妇女常见的疾病，主要临床症状为不孕以及盆腔疼痛，而卵巢是异位内膜累及最多的器官。卵巢子宫内膜异位囊肿在年轻女性中较为多发，双侧卵巢受累的比例达到50%，而30%以上的患者合并不孕症[1]。卵巢子宫内膜异位囊肿在手术治疗后容易复发，在手术过程中需要彻底清除病灶，避免复发，还要尽量保留正常的卵巢组织，减少对卵巢功能的影响。有临床研究证明，在卵巢子宫内膜异位囊肿剥除手术中给予血管紧张素注射，能够减少术中电凝止血次数，避免卵巢过度损伤[2]。笔者观察了垂体后叶素稀释后水分离法行卵巢子宫内膜异位囊肿剥离术的疗效及对卵巢功能的影响，现将结果报道如下。

1临床资料

1.1一般资料选择2013年5月—2014年8月我院住院治疗的160例双侧卵巢子宫内膜异位囊肿患者，均为自愿选择腹腔镜下卵巢囊肿剥除术，患者及家属均签署知情同意书，在术前检查血清肿瘤标志物抗癌原(CA125)、癌胚抗原(CEA)、甲胎蛋白(AFP)排除卵巢恶性肿瘤，均不存在既往卵巢手术史以及子宫内膜异位症药物治疗史，排除伴有其他内分泌以及全身疾病者。以随机数字表法将患者分为2组：观察组80例，年龄22～36(30.8±2.9)岁；囊肿包块直径(64.1±15.4)mm；r-AFS分期[3]：Ⅲ期43例，Ⅳ期37例。对照组80例，年龄21～37(30.3±2.5)岁；囊肿包块直径(63.2±14.8)mm；r-AFS分期：Ⅲ期45例，Ⅳ期35例。2组一般资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法2组均选择全身麻醉，采用美国史塞克公司生产的电视腹腔镜。建立气腹，气腹压力设定为12～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，在脐部穿刺置入10 mm套针之后置入腹腔镜，在左右下腹部与麦氏点高度相同的位置分别置入10 mm与5 mm套针作为操作孔。首先在腹腔镜下探查腹腔与盆腔，确定囊肿位置。在探查过程中注意观察子宫直肠窝是否存在封闭粘连，囊肿与直肠以及乙状结肠前壁是否存在粘连，腹腔与盆腔腹膜是否存在种植转移性结节以及血性腹水等情况。合并不孕症者选择子宫输卵管通液术检查。观察组以钝性联合锐性的方式分离粘连，游离卵巢。在分离的过程中如果囊肿包膜破裂，则将破裂口扩大或者将囊肿剪开，将囊内液体吸净后，反复冲洗囊腔以及盆腹腔。将垂体后叶素注射液(上海第一生化药业有限公司，国药准字H31022259，规格：2 mL/支，含量6 IU/mL)2 mL与60 mL生理盐水稀释后经由穿刺针注入卵巢皮质与囊肿壁之间形成水垫，确保卵巢皮质与囊肿壁之间存在膨大的水囊状分离界面。经由囊壁破裂位置辨认正常卵巢组织与异位内膜囊壁之间的分界面，以撕拉的方式分离正常卵巢组织与囊壁。如果存在活跃出血，则以双极电凝进行点状止血。如果粘连过于紧密、手法分离较为困难，则一边进行囊肿切除一边完成手法分离。在切除后检查是否存在残留，将囊肿完全剥除之后，把标本放置在取物袋中经由腹壁的切口取出，送病理实验室冷冻。保留的正常卵巢组织不缝合，观察创面是否存在渗血情况，以纤丝速即纱覆盖创面，并进行塑形确保剩余组织形状为卵巢状。之后逐渐降低气腹压力，观察出血情况，术后留置腹腔引流管，观察引流量以及性状。对照组仅行常规卵巢囊肿剥除术。所有剥除标本均送病理实验室进行检查并确诊。

1.3观察项目观察术后引流情况，在不存在活动性新鲜出血12 h后拔除引流管。记录术中出血量、手术时间、术后体温以及肛门排气时间。在术前月经周期与术后6个月月经周期的第2—3天抽取外周静脉血，以光化学发光免疫分析法测定患者血清黄体生成素(LH)、卵泡刺激素(FSH)、雌二醇(E2)水平，同一天行经阴道彩色多普勒超声检查测窦卵泡数目(AFC)及卵巢体积。

2结果

2.12组手术指标比较观察组手术时间明显短于对照组(P<0.05)，术中出血量明显少于对照组(P<0.05)，2组术后体温以及肛门排气时间比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1　2组手术指标比较±s)

2.22组治疗前后血清FSH、LH、E2水平比较治疗后2组血清FSH水平相比术前明显提高(P均<0.05)，E2水平相比术前明显下降(P<0.05)，LH无明显改变(P>0.05)。对照组术后FSH高于观察组(P<0.05)。见表2。

表2　2组治疗前后血清FSH、LH、E2水平比较

2.32组治疗前后AFC与卵巢体积比较2组术后6个月AFC、卵巢体积均比治疗前明显减少(P均<0.05)，但观察组减少程度明显轻于对照组(P均<0.05)。见表3。

3讨论

表3　2组治疗前后AFC与卵巢体积比较±s)

卵巢是育龄期妇女体内产生卵子以及分泌甾体激素的性器官，能够维持女性的正常生殖与内分泌功能。卵巢的储备功能是指卵巢的皮质区存留卵泡生长、发育并形成可受精卵母细胞的数量以及质量的能力，能够直接反应女性的生育能力。如果卵巢产生卵子的能力降低，卵泡细胞的质量降低，可能导致女性生育能力的降低，也就是卵巢储备能力的降低。当前对卵巢储备功能进行评价的指标包括基础性激素、促性腺激素、LH与FSH比值、抑制素、抗苗勒管激素等，而评价方法还包括促性腺激素释放激素类似物试验以及氯米芬刺激试验等[4]。在高频阴道超声的技术发展支持下，超声检测对AFC与卵巢体积的测量准确度也越来越高。AFC是月经周期中早卵泡期的直径不足9 mm的小卵泡，AFC数量是对卵巢储备功能评价的直接有效指标。而卵巢体积能够反映卵巢的衰老程度，在手术治疗中是卵母细胞获得数的独立预测因素之一[5]。故本研究选择上述指标评价卵巢储备功能。

卵巢子宫内膜异位囊肿是由于卵巢子宫内膜异位病灶在反复性出血的情况下形成，常见的形态为以卵巢门为顶点在盆腔壁上粘连。囊肿壁可能存在反复破裂以及出血的情况，会导致局部组织增生，或者纤维化粘连，混乱卵巢皮质与囊肿壁之间的结构层次，增加手术分离的难度。而病灶附近的血管较为封堵，在手术剥除的过程中容易导致卵巢与盆腔之间的剥离面存在广泛性渗血，影响术野的清晰度，增加手术操作的难度。而腹腔镜卵巢囊肿剥除术具有较低的复发率，同时还能够有效改善患者的生育能力，在近年来已经被作为卵巢子宫内膜异位囊肿的标准治疗手术。部分临床研究证明，腹腔镜手术存在导致卵巢损管损伤、正常卵巢组织缺失、电凝止血热损伤以及卵泡数量与质量降低等问题，会直接降低卵巢的储备功能，甚至导致卵巢早衰[6]。所以，腹腔镜下卵巢子宫内膜异位囊肿剥除手术很可能存在小型病灶残留或者剥除病灶不完全的情况，容易引发子宫内膜异位症的复发。而由于手术剥除操作较为困难，容易反复出血，导致术中电凝止血的操作次数增加，电凝操作不可避免的热损伤也会对卵巢的储备功能造成不良影响，在双侧卵巢子宫内膜异位囊肿手术中，可能造成术源性卵巢损伤，严重的还可能引发闭经或卵巢早衰[7-8]。这一问题在近年来已经引起医学界的高度重视，所以在卵巢子宫内膜异位囊肿的治疗中，如何彻底清除病灶，尽可能保留正常的卵巢组织并保护卵巢功能，是现代腹腔镜卵巢子宫内膜异位囊肿手术的主要目标。

目前腹腔镜卵巢剥除术治疗中选择超声刀、双极电凝、卵巢缝合以及激光气化等方式均能够有效减少对卵巢的术源性损伤。垂体后叶素是经由大脑垂体后叶组织提取出的九肽类物质，包含血管加压素以及缩宫素2种有效成分，能够对血管平滑肌产生强烈的刺激而导致其收缩[9]。本研究以稀释后的垂体后叶素注射液注入囊肿壁与卵巢组织之间，以水压分离的方式减少手术对卵巢造成的损伤。相比常规腹腔镜卵巢囊肿剥除术，注射垂体后叶素之后，患者术中出血量与手术时间明显减少。表明垂体后叶素注射能够刺激血管收缩，减少卵巢手术中创面的出血，提高术野的清晰度，同时以注射液水压分离的方式能够有效分离正常卵巢组织与囊壁，降低手术难度，缩短手术时间。而术后6个月，2组FSH水平均明显升高，E2水平明显降低，AFC数量明显减少，卵巢体积明显缩小，表明腹腔镜手术必然会对卵巢功能产生影响；而应用垂体后叶素注射后患者AFC减少、卵巢体积缩小程度较轻，证明水性分离的方法能够减少手术对卵巢的伤害，保留卵巢储备功能的效果更好。提示垂体后叶素注射应用于子宫内膜异位囊肿腹腔镜剥除术，能够有效降低手术难度，减少手术创伤，提高术后卵巢储备功能，具有较高的临床价值。

[参考文献]

[1]邓云,张春华,丁惠，等. 垂体后叶素在腹腔镜下卵巢囊肿剥除术中的应用研究[J]. 东南国防医药,2014,23(5):493-495

[2]张桂丽,张汉英. 腹腔镜下联合垂体后叶素行卵巢囊肿剔除术临床分析[J]. 河北医学,2011,17(2):185-187

[3]王琦. 腹腔镜下卵巢囊肿剥除术的疗效观察及安全性分析[J]. 现代中西医结合杂志,2014,23(11):1176-1178

[4]郭亮生,胡敏,郑丽君，等. 腹腔镜下垂体后叶素注射对卵巢储备功能的影响[J]. 实用妇产科杂志,2014,30(7):548-551

[5]江楠,岳倩,段玉英，等. 垂体后叶素水分离法在腹腔镜下卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术中的应用及对卵巢功能的影响[J]. 现代妇产科进展,2013,22(7):581-583

[6]Pados G,Tsolakidis D,Assimakopoulos E，et al. Sonographic changes after laparoscopic cystectomy compared with three-stage management in patients with ovarian endometriomas: a prospective randomized study[J]. Human Reproduction,2010,25(3):672-677

[7]郭亮生,胡敏,任琼珍，等. 腹腔镜下卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术中使用垂体后叶素注射技术对卵巢储备功能的影响[J]. 江苏医药,2013,39(16):1965-1966

[8]王亦雄,张玲玲,汪玲，等. 腹腔镜下卵巢囊肿剥除术止血方法研究[J]. 长春中医药大学学报,2013,29(6):1096-1097

[9]陈淑琴,张成美,牛刚，等. 垂体后叶素在腹腔镜下卵巢子宫内膜异位囊肿剥离术中的应用价值[J]. 中国医师杂志,2008,10(8):1136-1137

[收稿日期]2015-05-30

[中图分类号]R711.71

[文献标识码]B

[文章编号]1008-8849(2016)05-0522-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.05.022