夫方相关因素与宫腔内人工授精妊娠成功率的关系

杨素娟，李立鹏，赵志明，郝桂敏

(河北医科大学第二医院,河北 石家庄 050000)



夫方相关因素与宫腔内人工授精妊娠成功率的关系

杨素娟，李立鹏，赵志明，郝桂敏

(河北医科大学第二医院,河北 石家庄 050000)

[摘要]目的探讨夫方相关因素与人工授精妊娠成功率的关系。方法回顾分析2012年12月—2014年12月939对不孕夫妇行1 044个周期宫腔内人工授精(IUI)资料，分析夫方年龄(<30岁，30～35岁，≥35岁)、精子正常形态百分率(正常精子形态≥15%，10%～15%,5%～10%,≤4%)及精液处理后前向运动精子总数(PTMS)对IUI妊娠成功率的影响。结果1 044个IUI周期共获135例妊娠，临床妊娠率14.37%，累积临床妊娠率32.62%。夫方年龄≥35岁IUI妊娠率明显下降，仅为2.06%。重度畸形精子组周期临床妊娠率4.22%，低于其他各组，差异均有统计学意义(P均<0.05)。结论在行IUI时应充分考虑夫方年龄对妊娠率的影响；倘若精子正常形态百分率<5%或PTMS<2×106时，IUI妊娠率明显下降，可考虑施IVF-ET或ICSI-ET技术，以改善妊娠结局。

[关键词]不孕；男性；人工授精；妊娠率；夫方年龄；精子

当前人工授精是治疗不孕症有一定成功率的辅助生育技术。根据精液来源可分为夫精人工授精(artificial insemination with husband semen,AIH)和供精人工授精(artificial insemination with donor semen,AID)，两者统称宫腔内人工授精(intrauterine insemination,IUI)，其妊娠成功率为8%～22%。影响IUI妊娠成功率的原因复杂，且尚有争议。笔者认为，对于夫妇双方选择最适合IUI的适应证、恰当时机以及每个环节规范的技术操作是逐步提高IUI妊娠成功率的有效措施。本研究回顾性分析了本院近2年实施IUI的临床资料，旨在探讨影响夫精人工授精妊娠成功率的相关因素，以期进一步提高IUI临床妊娠率。现报道如下。

1临床资料

1.1一般资料回顾性分析2012年12月—2014年12月于河北医科大学第二医院生殖医学科就诊并接受IUI的939对不孕夫妇临床资料，共行IUI 1 044个周期。其中原发不孕721个周期，继发不孕323个周期。女方年龄(29.01±2.13)岁，夫方年龄(31.15±4.01)岁；不孕年限(4.9±2.5)年。分析不孕原因：夫方因素包括轻度或中度少精症[精子浓度(5～20)×106]、弱精症(快速前向运动精子a级<25%或前向运动精子a+b级<50%)、非严重畸形精子症、液化异常、因性功能障碍导致性交异常。女方因素包括生殖道畸形以及心理因素所导致的性交障碍、宫颈因素以及不明原因性不孕等。女方多数选用自然周期，仅少数行促排卵周期。经输卵管造影或宫、腹腔镜检查证实至少一侧输卵管通畅。

1.2方法

1.2.1监测卵泡月经规律有排卵的自然周期患者，于月经周期第9—12天行阴道超声监测卵泡发育。月经不规则、排卵障碍或卵泡发育异常，患者实施诱导排卵，即月经周期第3—5天开始口服克罗米芬(CC)50～100 mg/d，连用5 d或肌注促性腺激素(Gn)37.5～75 IU/d，直至最大卵泡直径18～20 mm或尿黄体生成激素(LH)试纸阳性，并以阴道超声监测卵泡发育及子宫内膜厚度，记录输卵管通畅侧优势卵泡数目。超声确认排卵24 h内实施IUI。本研究均为单次授精。

1.2.2精液检测男方禁欲3～7d，手淫采精后收集于一次性取精杯中，即刻置于37 ℃恒温箱静置，待其液化后检测。使用北京伟力彩色精子质量检测系统检测精子密度、精子形态、精子活力等各项参数，每2～3周1次。连续检测3次，以评估精液常态。形态检测：精液涂片固定后，用Diff-Quik(深圳华康生物医学工程有限公司)法染色后进行形态评价(WHO第5版精液质量分析标准)。100倍油镜视野下检测200条精子，仔细观察每条精子头部、颈中部、尾部和胞浆小体，均检测2次或2次以上，得出正常精子形态的百分率。

1.2.3精液分组①年龄分组:按夫方年龄分为<30岁组、30～35岁组、>35岁组。②形态分组：正常形态精子≥15%为形态正常组，正常精子形态<15%为畸形精子症组，再分为如下3组：轻度畸形组(>10%～15%)、中度畸形组(5%～10%)和重度畸形组(<5%)。③PTMS(processed total motile sperm)分组：采用精液密度梯度离心法分选精子，依据PTMS分为5组，Ⅰ组：PTMS<2×106，Ⅱ组：2×106≤PTMS<5×106，Ⅲ组：5×106≤PTMS<10×106，Ⅳ组：10×106≤PTMS<20×106，Ⅴ组：PTMS≥20×106。

1.2.4授精方法女方最大卵泡直径18～20 mm、子宫内膜厚度≥8 mm、尿LH试验阳性的当日即行IUI。若尿LH试纸呈阴性则于注射HCG 5 000～10 000 IU后24～36 h行IUI。具体操作：患者截石位，常规消毒铺巾，消毒阴道，窥视宫颈，用生理盐水棉球拭净宫颈及其外口黏液，用一次性注射器连接人工授精管将0.5～1 mL制备好的精子混悬液缓缓注射入宫腔停留2～3 s后退出，抬高臀部仰卧30 min。继后肌肉注射黄体酮40 mg/d，共14 d，于14～16 d后做尿妊娠试验或测血β-HCG水平。

1.2.5早孕诊断IUI后5周行阴道超声见孕囊或原始心管搏动，或流产、异位妊娠，经病理检查确诊妊娠者为临床妊娠。

2结果

2.1治疗结果939对不孕夫妇共行1 044个IUI周期，临床受孕135例，临床妊娠率为14.37%(135/939)，周期临床妊娠率12.93%(135/1 044)，累积临床妊娠率32.62%。

2.2夫方年龄与IUI周期临床妊娠率的关系<30岁组(Ⅰ组)、30～35岁组(Ⅱ组)、>35岁组(Ⅲ组)的周期临床妊娠率分别为18.10%(90/497)、12.46%(43/345)和2.06%(2/97)，可见Ⅰ、Ⅱ组与Ⅲ组比较周期临床妊娠率明显升高，差异有统计学意义(P均<0.05)，而Ⅰ组与Ⅱ组间差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3精子形态与IUI周期临床妊娠率的关系正常形态组与轻、中度畸形组的周期临床妊娠率分别为17.04%(38/223)、15.06%(47/312)和13.85%(41/296)，3组比较差异无统计学意义(P>0.05)；而重度畸形组的周期临床妊娠率仅为4.22%(9/213)，显著低于轻、中度畸形组，差异有统计学意义(P均<0.05)。

2.4PTMS与IUI周期临床妊娠率的关系PTMS与同期临床妊娠率总体比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1　PTMS与IUI周期临床妊娠率的关系

3讨论

IUI是一项常用的治疗不孕症的辅助生育技术(ART)，由于技术操作简单，费用低，创伤小，并发症少，患者易于接受，其临床妊娠率虽然不尽如人意(8%～22%)[1]，但临床上常作为治疗不孕症的方法之一，已广泛应用。

3.1夫方年龄与IUI周期临床妊娠率的关系IUI临床妊娠的成功受多种因素影响，虽然女方年龄是预测妊娠成功率的一项指标，而夫方年龄对妊娠结局也有一定影响。随着夫方年龄的增加，精子的前向运动数和正常形态率均下降。文献报道[2]，年龄超过40岁时，则妊娠率下降更明显，即≤30岁组的妊娠率为15.6%，而≥40岁组的妊娠率4.5%，>45岁的患者无一例妊娠。随着夫方年龄的增加，则流产率也增加[2]。本研究显示，随着夫方年龄的增加IUI临床妊娠率逐渐下降。当年龄<30岁时，临床妊娠率为18.10%，年龄超过35岁则下降更明显，仅为2.06%。随着年龄增加，精子正常形态百分率及PTMS明显下降，这可能与随着年龄的增加精子DNA损伤程度也加重有关[3]。由此可见，在实施IUI时，重视夫方年龄对治疗结局有重要意义。

3.2精子正常形态与IUI临床妊娠率的关系临床上虽然对行IUI所需最低适合的精子数目尚无定论，大多数学者认为，精子形态与精卵结合力有着直接关系，在受精过程中有着重要作用。因此，精子形态作为精液分析参数的重要组成部分，是衡量夫方生育能力的重要指标，更能在助孕中起着重要作用，对预测受精能力的意义更大。有学者认为，正常形态精子>4%时实施IUI才能获得较高的妊娠率[4]，而<4%实施IUI很难获得成功。另外，处理后精子密度对妊娠率也有影响。Brasch等[5]报道，随着处理后精子密度的增加，IUI成功率有提高趋势，但只有当活力精子总数>20×106/mL时，才有显著差异。有学者观察到，处理后精液浓度<10×106/mL时，妊娠率显著降低[6]。本研究表明，轻、中度畸形精子症组与正常形态组相比，其总的临床妊娠率差异无统计学意义，而重度精子畸形组妊娠率仅为4.22%，明显低于正常精子形态组和轻、中度精子畸形组，提示精子正常形态<5% 则IUI妊娠成功率下降。以上结果说明，轻、中度畸形组不孕患者仍可行IUI助孕，而对重度畸形精子症患者因IUI成功率低，建议施IVF-ET或ICSI助孕，以改善助孕结局。

3.3PTMS与IUI妊娠成功率的关系回顾性分析认为，精液处理前PTMS、正常形态率和处理后精子曲线速率(VSL)对于预测IUI成功率有重要意义。因为，IUI只是人为的帮助精子通过宫颈屏障，而从宫颈至输卵管游动的全过程中还需要精子自身运动来完成。因此，反映精子的前向运动能力的PTMS有重要的预测价值。但PTMS的阈值为多少才会对IUI成功率造成影响尚未统一。Blauer等[7]报道，平均PTMS 1.93×105的活动精子可获得IUI临床妊娠成功率15%。郭江华等[8]报道，PTMS>10×106时，IUI妊娠成功率明显提高。本研究按照处理后PTMS数量分为5组，结果显示，当PTMS<2×106时妊娠率明显下降至3.33%。

总之，IUI临床妊娠成功率与夫方年龄、精子正常形态百分率和PTMS等因素有关。当精子正常形态率<5%或PTMS<2×106时，IUI临床妊娠成功率明显下降。部分患者可行体外受精-胚胎移植(IVF-ET)或卵胞浆内单精子注射(ICSI-ET)技术助孕，以改善妊娠结局。

[参考文献]

[1]Nuojua-Huttunen S,Tomas C,Bloigu R,et al. intrauerrine insemination treatment in subfertility：an analysis of factor affecting outcome[J]. Hum Reprod,1999,14(3):698

[2]徐仰英，王海燕，乔杰，等. 影响宫腔内人工授精妊娠率的临床因素分析[J]. 北京大学学报：医学版，2013,45(6)：887-891

[3]苏宁，夏薇，王维，等. 男性因素对宫腔内人工授精临床妊娠率的影响[J]. 国际生殖健康/计划生育杂志，2014,33(2)：110-112

[4]陈志恒，孙玲，全吴敏，等. 处理后精液参数对夫精人工授精结局的影响[J]. 海南医学，2012,23(8)：1-3

[5]Brasch JG,Rawtlins R,Tarehala S,et al. The relationship between total motile Sperm Count and the success of intrauterine insemination[J]. Fertil steril,1994,62(1):150-154

[6]Miller DC,Hollenbeck BK,Smith GD,et al. Processed total motile sperm count correlation with pregnancy outcome[J]. Hum Reprod,2004,19(9):2060-2065

[7]Blauer Kl,Keyvanfar K,Matken R,et al. IUI pregnancy rates using<400,000 total motile sperm in presumed fertile couples participating in the Microsort sperm separation clinical trial for preconception gender selection[J]. Fertil Steril,2001,76(3):76

[8]郭江华，黎平，邓爱民，等. 处理后活动精子总数及受精次数对宫腔内人工授精妊娠结局的影响[J]. 华北煤炭医学院学报，2007,9(4)：465-467

[收稿日期]2015-06-14

[中图分类号]R711.6

[文献标识码]B

[文章编号]1008-8849(2016)08-0860-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.08.021

[通信作者]郝桂敏，E-mail:haoguimin@163.com