多形性黄色星形细胞瘤的MRI表现与临床病理特征分析

陈金卫，梅　维，张汉锡，林文霞，肖壮伟

(1. 汕头大学医学院，广东 汕头 515041；2. 广东省汕头市第二人民医院，广东 汕头 515041；3. 汕头大学医学院第一附属医院，广东 汕头 515041；4. 广东省医学分子影像重点实验室，广东 汕头 515041)



多形性黄色星形细胞瘤的MRI表现与临床病理特征分析

陈金卫1,2，梅维3，张汉锡1,2，林文霞1,2，肖壮伟1,4

(1. 汕头大学医学院，广东 汕头 515041；2. 广东省汕头市第二人民医院，广东 汕头 515041；3. 汕头大学医学院第一附属医院，广东 汕头 515041；4. 广东省医学分子影像重点实验室，广东 汕头 515041)

[摘要]目的探讨多形性黄色星形细胞瘤(PXA)的MRI表现与临床病理特征，提高对该病的认识和诊断准确率。方法回顾性分析14例经病理证实为多形性黄色星形细胞瘤患者的MRI表现资料及临床病理学特点。结果14例患者中青少年或年轻成人居多，临床表现多为反复癫痫发作、头痛头晕。肿瘤均位于大脑半球浅表部位，单发，以颞叶居多。MRI示肿瘤表现为实性为主肿块或囊实性病变(伴或不伴壁结节型)，其中实性为主4例，囊伴壁结节型7例，混合囊实性3例。病灶T1WI呈低或等信号，T2WI呈高或混杂信号。增强扫描肿瘤实性成分明显强化7例，轻中度强化5例，不强化2例；囊壁多无明确强化，2例囊壁可见部分轻度强化。4例伴轻度瘤周水肿，且病程较余病例较短。5例行DWI检查，实性部分弥散呈稍高信号或等信号，表观弥散系数(Apparent diffusion coefficient，ADC)图呈等或稍低信号。病理组织学示瘤细胞呈明显多形性，瘤细胞间充满丰富的网状纤维及淋巴细胞浸润，所有病灶呈不同程度囊变。免疫组化示所有病例对胶质纤维酸性蛋白(Glial Fibrillary Acidic Protein，GFAP)为弥散阳性反应。12例CD34表达阳性。结论多形性黄色星形细胞瘤的MR表现具有一定特征, 病变表浅且单发, 多呈囊性改变并伴有壁结节，且病程长短与瘤周水肿有一定相关性，结合应用弥散加权成像技术和病理组织学特征及其GFAP、CD34的阳性表达，综合对比分析有助于其明确诊断和进行一定评估预后。

[关键词]多形性黄色星形细胞瘤；磁共振成像；病理；诊断

多形性黄色星形细胞瘤(pleomorphic xanthoastrocytoma，PXA)是一种罕见的肿瘤，在2007年WHO中枢神经系统肿瘤分类中，其被认为是一种独特类型的星形细胞瘤。PXA好发于青少年或年轻成人，中老年人也有报道，以癫痫发作或头痛为主要症状。典型的影像学表现为境界清楚、位置浅表、可强化的实性部分或壁结节，囊变多发。PXA属于局限性星形细胞瘤，但有研究报道它可恶化而转变为弥漫性向周围浸润性生长，故将PXA视为局限性和 弥漫性星形细胞瘤之间的一种桥梁性肿瘤[1]。而且近年来对PXA的复发率和转移的报道也逐渐增加[2]，PXA可能已不再是临床传统认为的预后相对较好的良性肿瘤。目前，临床对于PXA上认识仍有不足，误诊率非常高。故提高PXA早期诊断准确率对患者的预后尤为重要。现将14例经手术病理证实为PXA 患者的MRI表现和临床病理学特征进行回顾性总结分析，旨在进一步提高对该病的认识和诊断的准确率。

1临床资料

1.1一般资料搜集2005年1月—2013年12月经手术病理确诊的14例PXA病例，查阅其MRI及临床病理学资料并复习相关文献。

1.2检查方法所有病例行MRI检查，采用Siemens Avanto 1.5T 或Magnetom Trio Tim 3.0T MR成像仪，标准头线圈。全部病例行平扫及增强扫描。扫描序列及成像参数：T1WI (SE序列，TR 400 ms，TE 10 ms)，T2WI(TSE序列，TR 4 000 ms，TE 100 ms)，水抑制T2WI (FLAIR序列，TR 9 000 ms，TE 87 ms，TI 2 500 ms)。增强T1WI：参数同平扫，对比剂Gd-DTPA(0.2 mmol/kg)。其中5例同时行扩散加权成像(diffusion weighted imaging,DWI)扫描，采用单激发平面回波成像(EPI)技术，TR 5 000 ms，TE 99 ms，b值1 000 s/mm2。所有病理标本经手术切除后行病理学检查，观察病变组织的大体表现及镜下表现。标本均经甲醛固定，石蜡包埋，HE染色，光镜观察。免疫组织化学染色采用SP法，抗体为胶质纤维酸性蛋白(GFAP)、S-100、Vimentin、CD34等。

1.3资料分析MRI资料由2名高年资放射科医师(事先不知病理结果情况下，重点分析影像学特点)进行分析，包括肿瘤的发病部位、信号特征、增强情况等，并结合每例病例的病理学特征及临床资料进行相关综合分析。

2结果

2.1一般资料及临床表现分析本组14例PXA患者，男6例，女8例，男∶女=3∶4。年龄9～52岁，平均28.6岁。35岁以下11例(79%)。多数患者病程较长，进展缓慢，病程2周～5年。9例患者以反复癫痫发作为主，5例患者以头痛头晕为主或伴恶心、呕吐，伴肢体乏力2例。本组病例术前诊断为胶质瘤4例，胶质母细胞瘤6例，血管网状细胞瘤1例，少突胶质细胞瘤3例。本组获得11例术后随访资料，随访期间(0.5～1年)未发现死亡病例。随访中2例复发，其中1例再次手术。

2.2MRI表现MRI检查显示所有病例均位于幕上大脑表浅部位，均为单发。10例(71%)肿瘤位于颞叶，其中右侧6例，左侧4例，3例位于右侧顶枕叶交界区，1例位于右侧额顶叶交界区。病变大小不等, 呈类圆形或不规则肿块状，部分壁结节呈堆积状。肿瘤最大约4.7 cm×5.5 cm，最小约3.6 cm×3.5 cm。病变均有不同程度囊性变，本组PXA在形态上表现为3种类型，实性为主病变4例、囊伴壁结节型7例及混合囊实性病变3例。MRI平扫可见所有肿瘤的实性部分和壁结节T1WI呈等信号或稍低信号，T2WI为等信号或稍高信号；囊性部分T1WI 呈低信号，T2WI呈高信号；囊壁在T1WI及T2WI上均呈等信号。增强扫描肿瘤实性部分和壁结节明显不均匀强化，且强化程度不一，病变实性成分明显强化7例，轻中度强化5例，不强化2例；囊变区未见强化，其中2例囊性部分的囊壁呈轻度强化。其中5例肿瘤同时行DWI扫描，肿瘤的实性部分、壁结节弥散呈稍高信号或等信号，ADC图呈等或稍低信号；囊性部分弥散呈低信号，ADC图呈高信号。见图1～3。9例边界清晰，5例边界模糊。本组肿瘤中4例伴轻到中度瘤周水肿。

A：T2WI示实性病灶呈等、高信号；B：T1WI增强扫描示实性成分明显强化，周界清；C、D： DWI示囊性区呈低信号，实性区弥散呈等、稍高信号，ADC图示实性区呈等、稍低信号

图1MRI示左侧颞叶浅表部实性为主病灶

A：T1WI增强扫描示壁结节较明显强化，囊壁未见明确强化；B：T2WI示多发的囊变的高信号，周围无明显水肿

图2MRI示右侧颞叶囊伴壁结节型肿块

A：T2WI示轻度瘤周水肿；B：T1WI增强扫描示病灶未见强化

2.3病理诊断本组病例所切除的肿瘤组织大体形态：肿物呈囊实性，鱼肉状或胶冻状，多有完整包膜或部分无包膜，多数边界清楚或部分轻度浸润脑实质。切面灰白，部分灰红，囊液呈亮黄或亮绿色，多数质软，肿瘤内无或少钙化灶。组织形态：镜下多形性细胞增生，由多形性巨细胞、梭形细胞和泡沫样瘤细胞混合组成，多核、巨核多见，部分胞浆丰富，含脂质空泡，伴星形细胞增生及淋巴细胞浸润，瘤细胞间充满丰富的网状纤维。见图4。2例瘤细胞见核分裂象(<5个/10HP)，1例有较多核分裂象(≥5个/10HP)且伴血管和血管内皮细胞的增生，无明显淋巴细胞浸润。所有标本未见明显细胞坏死。免疫组化染色：所有标本瘤细胞GFAP(+～)、S-100(+～)、Vimentin(+)、CD34(12例+)、Ki-67(+)、NF(-)。

A为HE染色(×400)；B为免疫组化GFAP染色(×400)

3讨论

PXA是一种原发于中枢神经系统的相对罕见的偏良性颅内肿瘤，由Kepes[3]于1979年首先报道并命名。2007年WHO把该肿瘤定为Ⅱ级[1]。以往认为PXA为交界性肿瘤，一般预后较好，但近年来发现PXA在组织学上实际均有不同程度的脑组织浸润。PXA虽具有相对良性临床过程，但也有明显组织学恶性特征。有15%～20%的PXA具有侵袭性生物学行为，可复发或间变[4]。本研究结合MRI征象及免疫组化等指标对本组PXA特征进行总结分析及评价。

3.1临床特征PXA是原发于中枢神经系统的相对罕见的脑内肿瘤，占星形细胞瘤的比例低于1%[5]。由于PXA发病率极低，临床上认识不足，所以本组病例术前误诊率非常高，本组病例术前诊断为胶质瘤5例，胶质母细胞瘤2例，血管网状细胞瘤4例，毛细胞星形细胞瘤3例。PXA好发于青少年或年轻成人，以10～35岁最为常见，偶见老年人，该瘤无明显性别差异。本组病例平均年龄28.6岁，其中35岁以下11例(79%)。本组肿瘤病程2周～5年，生长缓慢，病程较长，提示良性临床过程。绝大多数患者临床表现主要为长期的癫痫反复发作史或头痛史[6]。PXA主要位于幕上，以颞叶为最多见，因此癫痫是最常见的首发症状。当肿瘤体积较大时，会引起颅内压增高的症状，还可伴有局灶性神经功能缺失表现，如肢体麻木、肌力下降等症状，与文献报道基本相符。

3.2MRI表现MRI可以多方位、多参数成像，并且软组织分辨率高，能够良好显示PXA的形态及组织学特点。PXA好发于幕上大脑半球浅表部位，多单发，以颞叶皮髓质交界区居多，其次是顶叶、枕叶及额叶，大脑深部或其他少见部位也散见报道。本组肿瘤均定位于脑浅表部位，以宽基底与脑膜相邻，这与PXA起源于脑表面软脑膜下星形细胞相关。本组PXA病变均为单发病灶，且未发现大脑深部或其他部位的病灶，PXA有沿脑回浸润或脑沟播散的生物学特性，但本组病例随访期间也未见远处播散病灶。PXA在影像上以囊性病变伴壁结节型较典型，也有以囊性及实性为主，还有报道PXA可呈完全实性或囊性病变[7]。本组PXA在形态上表现为实性为主、囊伴壁结节型、囊实性3种形态。其中7例呈囊性病变伴壁结节的典型表现，附壁结节多位于脑表浅部位且邻近软脑膜，伴邻近骨质的受压、推移。本组肿瘤实性部分或壁结节信号欠均匀，可能与肿瘤组织产生的病理成分或伴发囊变程度有关。肿瘤的实性部分或壁结节T1WI上呈等信号或稍低信号，T2WI为等信号或稍高信号；囊壁在T1WI及T2WI上均呈等信号；囊性部分T1WI呈低信号，T2WI呈高信号。增强扫描后肿瘤的实性部分或壁结节可强化，且发现部分病灶之间强化有差异，可能与肿瘤组织囊变、坏死及肿瘤血管增生或血-脑屏障受损程度有关；囊性区未见强化，囊壁可强化或不强化，本组2例囊壁可见轻度强化，表明囊壁为肿瘤囊变坏死而形成的肿瘤组织而非反应性增生的胶质细胞。PXA多合并囊变。本组肿瘤多不同程度伴发囊变，这可能是由于血脑屏障受损，产生血管源性水肿，组织间液积聚而导致，这与肿瘤的病理学表现相吻合。

PXA边界多清晰，一般无或轻度瘤周水肿[8]。本组仅4例(29%)病灶伴轻中度瘤周水肿，这可能与病灶多位于脑浅表部位，对静脉回流影响较小，引起血管源性水肿的概率不大有一定关系。此外，也与肿瘤的恶性程度有关。恶性度较高的脑肿瘤生长快，血管内皮细胞增生明显，血管多不成熟且通透性增大，静脉侧支循环难以建立，故水肿较明显；反之，恶性度低的肿瘤瘤周水肿就较轻[9]。分析本组病例时，发现伴发水肿病例临床病程较短，而未水肿者病程较长，这提示病程与水肿有一定相关性，此征象可能与肿瘤早期生长浸润也有关。Tien等[10]认为瘤周水肿代表肿瘤有一定侵袭性，提示肿瘤预后不良。本组随访中复发的2例水肿较未复发者明显，且其中1例伴间变征象者水肿更明显，故认为这种浸润性边界的组织病理特征也可能是复发或间变的一个重要征象，对预后评估也可能有一定参考价值。因为瘤周水肿的发生机制十分复杂，相关因素很多，且鉴于本样本资料有限，还有待积累病例证实。

DWI是目前唯一能活体检测水分子扩散运动的脑功能成像技术，通过ADC值能够定量分析和反映组织细胞的密度及功能状态，进而反映细胞增殖等级，这表明DWI对肿瘤分级有一定价值[11]。DWI呈等信号或低信号，ADC图呈等信号或高信号，ADC值较高，表明肿瘤实质细胞增殖不活跃，细胞密度小，细胞外间隙宽，水分子弥散并未明显受限，提示为偏良性的肿瘤。本组5例PXA行DWI检查，实性成分多扩散呈等或略高信号，其ADC值较高，提示本组病例符合低级别星型细胞瘤的特征，因此DWI对判断PXA的分级有一定提示作用。

3.3病理特点PXA最终确诊需依靠病理学诊断。与大多数文献报道较一致，本组多数PXA患者呈典型的组织病理学表现，具有明显的细胞多形性，丰富的网状纤维，多灶性的血管周围淋巴细胞浸润，伴星形细胞增生，核分裂象少或无，血管增生不明显，坏死罕见，可见染色质丰富的多核瘤巨细胞，且部分细胞因脂质沉积而表现为空泡化较具特征性。当瘤细胞核分裂象≥5个/10 HP和/或细胞坏死时 ，则应诊断为间变性PXA[12]。本组肿瘤均无坏死，大多数肿瘤未见核分裂象，提示肿瘤生长缓慢及预后较好，仅3例见核分裂象，其中1例复发后手术病理证实有间变征象，且可见较多核分裂象(≥5个/10HP)，并伴血管和血管内皮细胞的增生。本组免疫组织化染色提示GFAP均为阳性，证明本组PXA起源于脑表面软脑膜下星形细胞。GFAP阳性是特征性的重要诊断依据，有助于PXA与其他肿瘤的鉴别诊断。但近几年随着免疫组化的发展，研究发现PXA含神经元及胶质两种肿瘤成分，则提示PXA还可能来源于多潜能的神经上皮干细胞[13]。CD34常表达于血管内皮细胞及多形性巨细胞中。Reifenberger等[14]发现CD34在良性PXA标本中阳性表达率超过80%，而伴间变特征的PXA，其CD34阳性率降至44%。本组12例(86%)PXA患者CD34表达阳性，且未发现明显间变征象，预后均较好。故认为此指标对良性和间变性PXA的鉴别有一定提示作用，CD34表达越多，提示肿瘤分化越好，越偏良性，预后也较好。

3.4鉴别诊断PXA需和其他常发生在脑浅表部位的占位性病变相鉴别。典型的囊伴壁结节型需与肿块型节细胞胶质瘤等鉴别，节细胞胶质瘤表现为囊实性占位病变，内见实性壁结节，但壁结节不邻近脑膜，且不会出现邻近软脑膜的强化，常伴有钙化，而PXA常表现为囊实性病灶伴壁结节强化，且可见邻近软脑膜强化，钙化罕见。实性为主者需要与脑膜瘤等鉴别。脑膜瘤多发生于成年人，有假包膜征，有典型轴外肿瘤改变，很少发生坏死或囊变，增强扫描可见明显均匀强化，邻近脑膜明显强化而成“脑膜尾征”。囊实性病变者在影像学上需要与以下肿瘤等鉴别。①胶质母细胞瘤:又叫多形性胶质母细胞瘤，多位于脑深部白质，以额叶居多，范围广泛，囊壁常不规则，中心坏死、出血常见，灶周水肿及占位效应明显，多呈不均一花环状强化，而PXA常表现为颞顶叶交界处浅层皮质的肿块，多有囊变，出血罕见，瘤周水肿轻，实性成分较明显强化；此外CD34在PXA中广泛表达，而巨细胞性胶质母细胞瘤CD34表达非常罕见。②血管网状细胞瘤:典型表现为大的囊性病灶伴有小壁结节形成，最重要的特征为病灶内或周围可见到流空的肿瘤血管影。③少突胶质细胞瘤:多见于30～35岁，约一半发生于额叶，70%～90%者钙化，条梭状钙化颇具特征，而PXA以颞叶居多，且钙化少见。

综上所述，PXA好发于儿童或青少年，临床多以癫痫为首发症状，病变多位于大脑表浅部位，颞叶受累最多；MRI多表现为囊性病变伴壁结节或呈囊实性病变，增强扫描示壁结节或实性成分强化，伴或不伴瘤周水肿，且瘤周水肿对PXA的评估预后有一定价值。对于PXA，临床上经常误诊，若影像医师充分认识这些表现并结合弥散加权成像技术及典型的肿瘤病理学特征，则有助于提高其诊断的准确率及评估预后。造成PXA误诊的重要原因是PXA较罕见，但主要是对该肿瘤的认识不足。

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[收稿日期]2015-01-30

[中图分类号]R730.264

[文献标识码]B

[文章编号]1008-8849(2016)06-0664-04

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.06.034

[通信作者]肖壮伟，E-mail：xiaozw@vip.163.com