房水引流物植入联合中药治疗房角后退继发性青光眼长期疗效观察

2016-05-31罗钢

现代中西医结合杂志 2016年6期

关键词：桃红四物汤活血化瘀五苓散

罗　钢

(湖北省黄石市中心医院,湖北黄石 435000)

房水引流物植入联合中药治疗房角后退继发性青光眼长期疗效观察

罗钢

(湖北省黄石市中心医院,湖北黄石 435000)

[摘要]目的观察房水引流物植入术治疗房角后退继发性青光眼中联合中药治疗的长期疗效。方法将40例40眼外伤性房角后退继发性青光眼患者随机分为2组，对照组行房水引流物植入术，观察组在此基础上给予活血化瘀利水明目中药治疗。观察2组临床疗效及术后1 d、3个月、1年、2年时的眼压变化情况。结果治疗后观察组痊愈率与总有效率均明显高于对照组(P均<0.05)。术后1 d、3个月、1年、2年时2组患者眼压均明显减低(P均<0.05)，观察组术后3个月与1年时眼压均明显低于对照组(P均<0.05)，末次随访观察组视力改善明显优于对照组(P<0.05)。结论房水引流物植入治疗房角后退继发性青光眼能够有效降低患者眼压，而活血化瘀利水明目中药能够有效提高治疗有效性，改善术后短期与中期眼压，并提高视力改善的效果，适合临床推广应用。

[关键词]房水引流物植入；活血化瘀；利水明目；房角后退继发性青光眼；桃红四物汤；五苓散

眼球在受到钝挫外伤之后可能导致房角后退，其发生率在80%以上，其中9.7%～23.4%的患者可导致继发性房角后退性青光眼[1]。而部分患者的房角后退可能引发小梁网的撕裂，由于水肿以及变形萎缩导致房水外引流作用消失，引起顽固性眼压升高。继发性房角后退性青光眼的治疗以控制眼压药物与糖皮质激素为主，当药物无法有效控制时需要进行手术治疗[2]。房水引流物植入手术是外伤导致难治性青光眼的最新治疗方法，但继发性青光眼通常眼部环境较差，发病机制较为复杂，球结膜存在瘢痕，可能对疾病预后造成不良影响[3]。2010年8月—2013年3月笔者观察了房水引流物植入联合活血化瘀利水明目中药治疗房角后退继发性青光眼的疗效，现将结果报道如下。

1临床资料

1.1一般资料选取上述时期在我院住院治疗的眼外伤房角后退继发性青光眼患者40例40眼，均存在急性期压球钝挫伤病史，以房角镜或超声生物显微镜检查患眼存在一定程度的房角后退，眼压升高且在24 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以上，均在入院后行常规降眼压药物治疗，但控制眼压的临床效果不理想。患者及家属均签署知情同意书。按随机数字表法将患者分为2组：对照组20例20眼，男12例12眼，女8例8眼；左眼12例，右眼8例；年龄10～54(27.9±6.4)岁；治疗前视力光感3眼，手动8眼。观察组20例20眼，男13例13眼，女7例7眼；左眼11例，右眼9例；年龄12～58(28.5±6.7)岁；治疗前视力光感2眼，手动7眼。2组一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)。

1.2治疗方法2组均行房水引流物植入术，手术选择合适象限。采用术侧球结膜下浸润麻醉或球周麻醉，麻醉药物选择为2%利多卡因与0.75%布比卡因以1∶1的比例混合。以穹部为基底制作结膜瓣，将直肌牵引并固定，彻底分离筋膜与球结膜，暴露出巩膜赤道，取出减压阀，以生理盐水冲洗后确保通畅，将引流盘防治在两直肌之间的巩膜面。引流管方向指向角膜，引流盘的前部边缘以5-0的尼龙线缝合固定，位置为角膜缘之后10 mm的浅层巩膜。修剪引流管，保持斜切面向上。在引流管进入前房的位置上，以7号针头行角膜缘的前房穿刺，与虹膜面保持基本平行且少许水平偏斜，在在引流管进入前房2～3 mm的位置，角膜缘附近的引流管以4 mm×4 mm的异体巩膜瓣过覆盖后，以8-0的可吸收缝合线缝合，将结膜切口关闭。在结膜下注射2万IU的庆大霉素以及2.5 mg的地塞米松。观察组在对照组治疗的基础上给予活血化瘀利水明目中药治疗，方剂选择为桃红四物汤合五苓散加减，组方：当归尾12 g、生地黄15 g、川芎10 g、赤芍15 g、红花6 g、地龙10 g、猪苓20 g、茯苓30 g、白术10 g、车前子20 g，外伤初期者加蒿本、柴胡、防风以祛风明目，眼睛血色黯红者加丹参与生蒲黄活血化瘀，眼球刺痛或胀痛明显者加郁金、香附以止痛理气。上方每日1剂，水煎分早晚2次服用，持续治疗1个月。

1.3观察指标统计术后3个月、1年、2年的视力、眼压情况。记录患者住院过程中临床症状、前房积血以及眼压恢复情况。

1.4疗效评价标准[4]治疗1个月后评价疗效。痊愈：眼部胀痛以及头痛等自觉症状完全消失，前房积血完全消失，眼压恢复到正常范围。显效：眼部胀痛以及头痛等自觉症状明显缓解，前房积血基本吸收，眼压降低超过20 mmHg或降至不足25 mmHg；好转：眼部胀痛以及头痛等自觉症状缓解，前房积血部分吸收，眼压降低在10～19 mmHg或降至不足30 mmHg；无效：眼部胀痛以及头痛等自觉症状无明显改善，前房积血无明显吸收，眼压无明显降低。以痊愈与显效之和计为总有效。

1.5统计学方法本组数据采用SPSS15.0软件包进行处理。计数资料比较采用2检验;计量资料采用±s表示，组间比较进行t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1随访情况术后随访12～36(24.1±8.5)个月，随访率为100%。

2.2临床疗效比较观察组痊愈率与总有效率均明显高于对照组(P均<0.05)。见表1。

2.3术后眼压比较2组术前眼压比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后1 d、3个月、1年、2年2组眼压均相比治疗前显著降低(P<0.05)。术后1 d 2组眼压比较差异无统计学意义(P均<0.05)，术后3个月以及1年观察组眼压比对照组明显降低(P均<0.05)，术后2年2组眼压比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表1　2组临床疗效比较　例(%)

表2　2组眼压比较

2.4视力改善情况比较观察组末次随访的矫正视力提高率明显高于对照组(P<0.05)，视力下降率明显低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3　2组末次随访的矫正视力改善情况比较　　例(%)

3讨论

人的眼球在受到外力所致的钝挫伤时，可能导致房角的宽度增加并且变形，虹膜向后房凹陷，虹膜的根部与内侧睫状体发生向后的位移，导致虹膜根部发生撕裂甚至断离，睫状体的前表面撕裂，从而产生房角的后退。而眼外伤的同时还会造成眼压的升高，可能直接导致眼角膜的水肿浑浊[5]。而房角后退继发性青光眼治疗中，首选药物方案与原发性开角型青光眼类似，选择局部或全身的眼压降低药物进行控制，同时以糖皮质激素药物缓解小梁网的水肿症状以及眼内的炎性症状[6]。在药物治疗效果不佳的情况下，多数患者需要进行手术治疗。而当前首选的手术方式为引流阀植入手术，通过将引流管置入前房，达到将房水引流到巩膜表面的外植体周围滤过泡中，之后经由滤过泡的囊壁进行渗透与扩展，进入眶周组织的间隙通过淋巴系统或毛细血管吸收[7]。

房角后退继发性青光眼属于中医“撞击伤目”“五风内障”的眼病范畴，是外力所致损伤之后，眼中脉络受到损伤，经脉破裂血液溢出，携乌风灌于瞳神导致的内障。而外伤之后前房积血没有得到及时的缓解，积血没有有效吸收，会对前房与房角造成堵塞，妨碍房水的正常循环，产生房水淤积，眼内压力随之升高，导致继发性青光眼[8]。所以外伤房角后退继发性青光眼会伴随典型的血瘀证，以中医病机解释，为外伤后目中脉络损伤，血溢瞳神，积久成瘀，目中玄府闭塞，神水无法正常散布，从而神水淤积导致乌风内障。所以中医治疗的关键病机为血瘀于内、神水淤积。水是指水液或者津液，而血是指血液，活血利水法的治疗基础是血水相关理论[9]。早在《内经》中就指出，水血之间存在密切的关系，水病可以治血，血病可以治水，血水可以同治。在生理的层面上水与血是同根同源，水与血能够互相转化，互相为用。血液与津液都是由水谷精气化生而来，《灵枢》中有“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血”[10]。津液经由营气分泌之后会渗入到经脉中，转化为血液；而血液经由经脉流动，在这个过程中血液中的部分水液成分渗出到经脉之外，与经脉外部的津液化合成为津液的一部分。由于血液中含有津液，津液与血液同行，而血液中的部分水液渗出成为津液，所以血脉发生瘀阻，血液流通受到影响，津液也会发生停滞，淤积于经脉之中逐渐外渗，在皮肉之间不断积累，形成水肿。前房为房水流出的主要通道，也是保持眼压正常水平的重要组织，血液在前房中淤积会妨碍房水的正常流出，引发眼内的房水淤积而导致眼内压力升高。

本研究遵循眼科治疗中血水同治的基本原则，以活血化瘀利水明目为治疗法则。活血化瘀能够疏通经络，恢复津液的正常运行，而利水药物能够加速房水淤积的消退，有效降低眼内压[11]。血水同治则活血可以利水，利水也可以活血化瘀，两者相辅相成，起到良好的效果。桃红四物汤活血化瘀、开通玄府，可有效缓解前房血瘀症状，为治病之根本；而四苓散则能够有效利水消肿，缓解眼内压力的升高，治病之标。二者标本兼治，加速血液流通并疏通房水流出通道，加速淤血的吸收并降低眼内压力。桃红四物汤中川芎与红花能够有效活血化瘀，生地黄能够加强活血功效，当归可以活血止痛、补血养肝，赤芍能够止痛活血。本方多种药物具有活血养血的功效，而主要为活血化瘀作用，行血的同时补血，保持血行而不泄；补血的同时活血促行，保证补血而不瘀滞，能够消肿止痛、活血化瘀，有效缓解前房积血的症状。而五苓散中茯苓、猪苓为主药，具有渗湿利水的作用；白术能够运湿健脾，与茯苓相互作用可以促进湿气运行、强健脾脏[12]；各药联合应用可以促进水湿的渗出，健脾作用也能够增强水湿外运，有效改善房水淤积的症状。地龙则在通行经络方面有显著的效果，能够有效治疗经络阻滞与血脉不畅的症状，车前子具有利水渗湿的作用，二者合用能够发挥地龙疏通经络的作用，还可以利水下行，配合桃红四物汤与五苓散起到活血化瘀、利水明目的作用。活血化瘀、利水明目的西医临床药理作用可以基本概括为改善血流动力学与血液流变学，改善微循环以及抗血栓形成的作用。而中医血瘀证的根本病机也较为复杂，包括血流原因以及血液成分的改变，同时也可能存在血管内皮细胞以及神经细胞的损伤。有研究表明，活血化瘀药物中川芎、当归、赤芍、郁金等药物能够有效改善红细胞的流变性参数，其机制是减少血红细胞的表面电荷，增强细胞之间的排斥力，抑制红细胞的集聚作用，增强细胞变形性，降低血液中的纤维蛋白含量，降低血液黏稠度，增强血液流变性[3]。

本研究结果显示，治疗后观察组痊愈率与总有效率均明显高于对照组。术后1 d、3个月、1年、2年2组患者眼压均明显减低，且观察组术后3个月与1年眼压明显低于对照组，末次随访观察组眼压明显优于对照组，视力改善情况明显优于对照组。表明活血化瘀利水明目中药对临床症状的缓解以及眼内压控制有明显的作用，能够保持患者术后短期与中期眼内压维持较低水平，长期恢复中患者眼内压逐渐回升，联合中药的作用逐渐消失，但患者眼内压仍然保持在正常范围内，对患者长期视力恢复有明显的作用。

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