合并心血管疾病的高血压患者如何用药

高血压患者常常合并有冠心病、脑卒中、糖尿病、脂代谢紊乱等多种疾病。这些患者如何合理、规范的使用药物治疗，最大程度的改善预后，降低药物不良反应，是高血压防治工作中的重点之一。

降血压药物的分类

目前常用的降压药物主要包括钙拮抗剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂、利尿剂、α-受体阻滞剂以及一些固定复方制剂。

钙拮抗剂（CCB） 主要通过阻断血管平滑肌细胞上的钙离子通道，发挥扩张血管、降低血压的作用。常用药物如氨氯地平、硝苯地平、非洛地平等。钙离子通道阻断剂类适合几乎所有患者，尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压和伴稳定型心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化及周围血管病的患者。其降压效果较强，可以和所有降血压药物联合应用。常见不良反应包括心跳加快、面部潮红、脚踝部水肿、牙龈增生等。二氢吡啶类钙拮抗剂没有绝对禁忌证，但因可反射性激活交感神经，心动过速与心力衰竭患者应慎用，急性冠状动脉综合征患者也不推荐使用短效硝苯地平。

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 通过抑制血管紧张素转换酶阻断肾素血管紧张素系统发挥降压作用，对糖脂代谢无不良影响，有良好的靶器官保护和心血管终点事件预防作用。常用药物为贝纳普利、培哚普利、福辛普利等。ACEI具有广泛的适应人群，尤其适用于合并左心室肥厚、冠心病、陈旧性心肌梗死、糖尿病以及慢性肾脏病患者。但对于双侧肾动脉狭窄、明显的肾功能不全以及妊娠的患者禁忌使用。轻度的肾功能损伤不是禁忌，可以在医生的指导下使用。其主要的不良反应为干咳、过敏、高钾血症及致胎儿畸形。

血管紧张素受体拮抗剂（ARB） 通过阻断ATⅡ效应降低血压。常用药物为氯沙坦、缬沙坦、替米沙坦、厄贝沙坦、奥美沙坦等。其主要适应症和禁忌症与ACEI相似，特别是对合并2型糖尿病、蛋白尿、左心室肥厚、心房颤动等患者可作为首选用药；对高血压合并心功能不全患者，如对ACEI无法耐受，可换用ARB受体拮抗剂。

β受体阻滞剂 主要通过抑制过度激活的交感神经、抑制心肌收缩力、减慢心率发挥降压作用。常用药物如美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛等。尤其适用于伴快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、交感神经活性增高以及高动力状态的高血压患者。对哮喘、严重心动过缓、严重心力衰竭急性期患者禁忌使用，糖脂代谢异常时一般不首选β受体阻滞剂。而对于慢性阻塞型肺疾病（COPD）、糖尿病以及外周血管病患者不是禁忌。不良反应包括心动过缓、疲乏、性功能障碍以及情绪抑郁。

利尿剂 主要通过利钠排尿、降低高血容量负荷发挥降压作用，适合高盐饮食人群以及老年人。常用药物如氢氯噻嗪、吲哒帕胺、阿米洛利等。此类药物尤其适用于老年和高龄老年高血压、单纯收缩期高血压或伴心力衰竭患者，也是难治性高血压的基础药物之一。当两种降压药物仍控制不好时，应联合使用利尿剂。其不良反应与剂量密切相关，故通常应采用小剂量。服用时应注意检测电解质尤其是血钾水平，定期查血糖、血脂以及尿酸水平。

α-受体阻滞剂 常用药物为哌唑嗪、特拉唑嗪等。目前不作为一线降压药物，主要用于合并前列腺增生的老年男性高血压患者或其他降压药物控制不佳时，可以考虑联合α-受体阻滞剂。主要不良反应为体位性低血压，因此建议睡前服用。

根据不同合并症正确选择药物

高血压合并糖尿病的患者 尽可能将血压控制在130/80毫米汞柱以下。有微量蛋白尿者进行降压治疗，可以延缓糖尿病微血管及大血管病变的进展。ACEI和ARB是首选降压药物，在降低血压的同时还能起到减少尿蛋白、延缓糖尿病肾病进展的作用。在血压控制不理想时可联合应用CCB，有利于改善血管内皮功能，抵消CCB扩张动脉导致踝部水肿的作用。

β受体阻滞剂被认为可能影响糖代谢，其抑制交感兴奋的作用还可能掩盖糖尿病患者低血糖症状，因此不作为合并糖尿病的高血压患者首选降压药物。利尿剂中氢氯噻嗪可降低糖耐量，也不宜用于糖尿病患者。

高血压合并高脂血症的患者可以选用ACEI、ARB或者CCB等对脂代谢影响较小的药物，同时采取减体重、限热量、加强体育锻炼的生活方案。α1阻滞剂具有一定降低总胆固醇、增加高密度脂蛋白的作用，也可以考虑选用。但大量利尿剂和β受体阻滞剂对脂代谢影响较大，不宜用于此类患者的降压治疗。

高血压伴有冠心病的患者 目标血压水平一般控制在130/80毫米汞柱以下，但应注意个体化治疗，年龄较大或者冠状动脉病变严重的患者，舒张压应尽量维持在60毫米汞柱以上。β受体阻滞剂是治疗稳定型冠心病的基石，可改善心绞痛症状。如有β受体阻滞剂使用的禁忌证，可代之以长效的二氢吡啶类钙拮抗剂或长效的非二氢吡啶类制剂，以缓解心绞痛症状。使用ACEI和ARB治疗也可改善此类患者的预后。对于不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死患者，β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂均应在无禁忌证且无低血压或心力衰竭的情况下应用。伴前壁心肌梗死、糖尿病、未控制的高血压或左心室收缩功能障碍的患者应加用ACEI或ARB。对于存在容量超负荷的患者，利尿剂的使用也是有益的。伴有ST段抬高心肌梗死的患者如无禁忌，均应使用β受体阻滞剂和ACEI或ARB。

合并有脑卒中的患者 血压目标一般应控制在140/90毫米汞柱以下。常用的5种降压药物利尿剂、CCB、ACEI、ARB及β受体阻滞剂均能通过降压而发挥预防脑卒中或短暂性脑缺血作用。利尿剂及ACEI类药物可能效果更好些。脑卒中的急性期血压不宜降得太低，降得过快。过低的血压可使脑血流显著减少，加重脑缺血。

合并大动脉僵硬的患者 ACEI能够显著降低大动脉僵硬度，ARB可能具有同等的效力。治疗后可以使大弹力动脉、肌性动脉顺应性得到改善，而且ACEI加倍或加用ARB，动脉的顺应性可以进一步改善。

高血压合并心室肥厚的患者 高血压患者出现心肌肥厚，主要由血流动力学因素和神经体液因素共同导致，因此选用ACEI联合β受体阻滞剂治疗，在控制血压的同时抑制RAAS及交感神经系统的激活，可以改善心室肥厚情况。ACEI联合利尿剂或者CCB也是可选择的方案之一。

合并有主动脉瓣狭窄的患者 应优先考虑β受体阻滞剂的治疗，可在减缓患者心率的同时降低心肌收缩力。避免使用可能反射性心率增加的CCB类药物及降低容量的利尿剂类降压药物。瓣膜病的患者常常合并心力衰竭及心房颤动，阻断RAAS的药物如ACEI、ARB、醛固酮受体阻滞剂，以及β受体阻滞剂等可发挥协同优化作用，改善患者的远期预后。对于水负荷过重的患者，利尿剂的治疗是必不可少的。应用利尿剂消除体内过多滞留的液体后，β受体阻滞剂及ACEI/ARB才能更好的发挥作用。对合并有房颤的瓣膜病患者，ACEI、ARB等RAAS（肾素-血管紧张素-醛固酮系统）阻滞剂并不能直接预防房颤的发生，但有研究表明此类药物可减少房颤患者心力衰竭住院事件。β受体阻滞剂以及非二氢吡啶类CCB还可用于房颤心率的控制。

高血压的治疗应结合患者的临床情况，尽量做到个体化治疗，选择合适的降压药物，这样才能最大限度地发挥药物疗效，将血压控制在目标范围内，减少心脑血管事件的发生，同时尽量避免药物不良反应的出现。