小剂量纳美芬在老年髋部骨折患者术后静脉自控镇痛中的应用

武　栋　程　斌　高茂龙　赵嘉训

(1.北京老年医院麻醉科，北京 100095；2. 北京老年医院老年病研究所，北京 100095；3. 山西省医学会，太原 032000)



小剂量纳美芬在老年髋部骨折患者术后静脉自控镇痛中的应用

武栋1*程斌1高茂龙2赵嘉训3

(1.北京老年医院麻醉科，北京 100095；2. 北京老年医院老年病研究所，北京 100095；3. 山西省医学会，太原 032000)

【摘要】目的 观察小剂量纳美芬对舒芬太尼复合地佐辛静脉自控镇痛效果和不良反应的影响。方法选取拟行髋部骨折手术的老年患者80例，采用数字表法随机分为两组，在手术结束后分别使用托烷司琼+舒芬太尼+地佐辛(T组)以及纳美芬+舒芬太尼+地佐辛(N组)的静脉自控镇痛泵。在术后48 h内不同时点进行疼痛视觉模拟评分(Visual Analogue Scale，VAS)，观察不良反应的发生情况，并记录两组患者的有效按压次数。结果镇痛效果：术后纳美芬组的VAS镇痛评分低于托烷司琼组，差异有统计学意义(P<0.05)。纳美芬组的有效按压次数低于托烷司琼组，差异有统计学意义(P<0.05)。不良反应：纳美芬组的恶心、呕吐、头晕、嗜睡及呼吸抑制的发生率均低于托烷司琼组，但只有恶心、呕吐、头晕的发生率两组间差异有统计学意义(P<0.05)。结论对于老年患者，小剂量的纳美芬较托烷司琼可以增强舒芬太尼复合地佐辛的镇痛效果，在一定程度上降低不良反应，提高术后镇痛的安全性。

【关键词】纳美芬； 老年；患者自控静脉镇痛； 髋部骨折

阿片类药物是临床镇痛的主要药物，舒芬太尼和地佐辛都已广泛应用于术后镇痛。但阿片类药物有恶心、呕吐、头晕、嗜睡和呼吸抑制等不良反应。这些不良反应对于老年术后患者，应尤为引起重视。

纳美芬(nalmefene)作为一种特异性阿片受体拮抗剂，用于完全或部分反转阿片类药物的作用，如呼吸

抑制[1]。有研究[2-3]表明，阿片类药物与小剂量阿片受体拮抗剂合用可以减少其不良反应。但静脉自控镇痛联合应用纳美芬、舒芬太尼和地佐辛的研究报道并不多见。本研究将以托烷司琼为对比，评价小剂量纳美芬在老年髋部骨折患者术后静脉自控镇痛中的作用，为临床提供参考。

1资料与方法

1.1一般资料

选择2013年9月至2015年2月北京老年医院收治的髋部骨折的老年患者80例，拟行人工股骨头置换术或股骨粗隆骨折复位内固定术，患者年龄70～92岁，男性36例，女性44例，ASA Ⅱ～Ⅲ级，体质量39～71 kg。

排除标准：有阿片药物滥用史，严重的肝肾功能异常，认知能力低下、有严重的精神心理疾病，低氧血症，对舒芬太尼、地佐辛、纳美芬和托烷司琼有过敏史，术中更改麻醉方式，出现术后谵妄和认知功能障碍的患者。

考虑到高龄下肢骨折患者术后需要使用低分子肝素进行预防深静脉血栓的治疗，麻醉方法采用单次蛛网膜下腔麻醉，镇痛方式采用静脉自控镇痛。根据术后静脉镇痛泵配方不同，采用数字表法随机分为两组：托烷司琼组(T组)和纳美芬组(N组)。本研究经北京老年医院伦理委员会同意，所有患者及家属均在术前被告知不同镇痛方法可能带来的收益及风险并签署知情同意书。

1.2麻醉方法

入手术室后所有患者进行连续的心率、心电图、有创血压、脉搏血氧饱和度监测，建立静脉输液通路。所有患者均采用单次蛛网膜下腔阻滞麻醉，于L3-4或L2-3进行穿刺，穿刺成功后在蛛网膜下腔注入0.5%(质量分数)布比卡因12.5 mg，调节麻醉平面在T10左右。手术结束后，连接静脉镇痛泵。

1.3镇痛方法

镇痛泵选用驼人YZB-100型电子镇痛泵。镇痛泵配方，T组：托烷司琼0.1 mg/kg (齐鲁制药)+舒芬太尼2.0 μg/kg(宜昌人福药业)+地佐辛0.2 mg/kg(扬子江药业) +0.9%(质量分数)氯化钠注射液共100 mL；N组：纳美芬0.25 μg/kg(成都天台山制药) +舒芬太尼2.0 μg/kg+地佐辛0.2 mg/kg +0.9%(质量分数)氯化钠注射液共100 mL，背景剂量2 mL/h，患者自控镇痛(patient controlled analgesia，PCA)剂量2 mL/次，时间锁定15 min。如果48 h内100 mL药液用尽，由专人按原配方再配制镇痛药液继续镇痛至48 h，泵参数设置不变。镇痛不足时补救措施为肌肉注射吗啡5 mg/次。镇痛泵的药物配方暂不标注于镇痛泵上，待2 d随访观察结束时，进行配方揭盲。

1.4观察指标

所有指标观察及评分均由对所用药物不知情的医师完成。

1)镇痛效果：采用视觉模拟评分(Visual Analogue Scale，VAS)，观察并记录术后48 h内(2 h、4 h、8 h、12 h、24 h、48 h)患者在各时间点的VAS：0～1分，无痛；2～3分，轻度疼痛；4～5分，中度疼痛；>5分，重度疼痛；10分为剧痛。如有肌注吗啡进行补救镇痛，记录时间和频次。同时记录两组患者48 h内自控镇痛的有效按压次数。

2)嗜睡情况：采用Ramsay镇静评分，记录患者术后48 h内各时点的评分情况。Ramsay镇静评分标准为：1分，烦躁不安；2分，清醒，安静合作；3分，困倦嗜睡，对指令反应敏捷；4分，浅睡眠，可迅速唤醒；5分，入睡，对呼叫反应迟钝；6分，深睡眠，呼唤不醒。2分为理想评分，大于3分者即认为有嗜睡。

3)镇痛期间进行连续心电监护：记录各组患者的生命体征以及恶心、呕吐、头晕、呼吸抑制(呼吸频率<10次/min或 SpO2<90 %)等不良反应发生情况，并进行相应处理。

1.5统计学方法

2结果

80例患者均完成了本次观察研究。两组患者在性别、年龄、体质量、手术时间、出血量等一般情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，详见表1。

表1　2组患者一般资料比较

T: tropisetron; N: nalmefene.

两组患者术后各时点均未出现VAS>5分的情况，没有使用吗啡进行补救镇痛的患者。N组在各时点的VAS均低于T组，经过重复测量方差分析比较，两组患者的VAS差异有统计学意义(P<0.05，表2)。N组患者镇痛泵的有效按压次数(7.4±2.7)低于T组(9.5±2.3)，差异有统计学意义 (P=0.001)。

N组的恶心、呕吐、头晕、嗜睡、呼吸抑制的发生率均低于T组，但只有恶心、呕吐、头晕的发生率的两组差异有统计学意义(P<0.05)，详见表3。

表2　2组患者术后不同时点镇痛评分比较

表3　2组患者术后不良反应比较

T: tropisetron; N: nalmefene.

3讨论

随着人们对术后疼痛危害的逐步认识，对术后疼痛进行有效干预已成为大家的共识，术后患者自控镇痛(PCA)的使用率也大幅提高。舒芬太尼是强效阿片受体激动剂[4]，主要作用于μ受体；地佐辛是混合型阿片受体激动-拮抗剂，对κ受体有激动作用而对μ受体具有激动和拮抗双重作用[5]。两者作为术后镇痛的常用药物，镇痛效果较为确切，但容易引发恶心、呕吐、头晕、嗜睡和呼吸抑制等不良反应，影响了患者的术后镇痛体验[6]，故临床上常与5-羟色胺3受体拮抗剂(托烷司琼等)配伍以控制术后恶心、呕吐的发生率。

对于很多老年高龄患者，往往存在肝肾功能降低、血浆蛋白减少、药物敏感性增加以及合并多种基础疾病等情况，药物的安全治疗窗明显变窄，嗜睡、低氧血症、呼吸抑制等[7]的发生率也会增加。不难理解，无论是单一的低氧血症、还是呕吐合并嗜睡对于老年患者都可能有致命的风险。故在临床中常常因为既要增加镇痛效果、又要降低不良反应而需要对药物剂量和配伍再三权衡。如何才能提高老年患者镇痛的安全性，一直是临床关注的热点问题。

近年来的基础和临床研究[8-10]显示，阿片受体具有双向作用模式，一方面可以通过Gs蛋白耦联介导呼吸抑制、恶心和呕吐；另一方面可以通过同Gi/Go蛋白耦联介导镇痛作用。国内外均有研究[9-10]显示小剂量纳洛酮可有效减少吗啡导致的恶心、呕吐、瘙痒等不良反应，并促进胃肠动力的恢复。作为纳洛酮的替代品，纳美芬具有作用时间长、生物利用度高等特点，其拮抗舒芬太尼诱发的术后呼吸抑制的作用也比纳洛酮更好[1，10]。本研究采用纳美芬替代托烷司琼，取得良好临床效果。

本研究中两组老年患者术后的镇痛效果整体较为满意，可能与本研究中镇痛药物剂量偏大有关系；术后2 h的VAS较低、疼痛高峰出现推迟，可能与椎管内麻醉残留作用和镇痛泵效应重叠有关。纳美芬组的VAS低于托烷司琼组且差异具有统计学意义(P<0.05)，说明纳美芬较托烷司琼可以在一定程度上增强舒芬太尼和地佐辛的镇痛效应，与周汾等[11]的研究结果相似。纳美芬组按压次数低也提示其更加良好的镇痛效应。不良反应方面，纳美芬组恶心、呕吐、头晕的发生率均低于托烷司琼组且差异有统计学意义(P<0.05)，说明纳美芬较托烷司琼可以降低阿片类药物术后镇痛中恶心、呕吐和头晕的发生率；纳美芬组发生嗜睡和呼吸抑制的患者例数均为0，少于托烷司琼组，但两组的发生率差异无统计学意义(P>0.05)，这可能与不良事件本身的发生率低、样本例数较少有关。纳美芬上述作用的机制可能在于低剂量纳美芬等阿片受体拮抗药物可以拮抗Gs蛋白耦联阿片受体的作用，阻断阿片受体兴奋性作用的通路，从而降低不良反应的发生[12]；并使更多的阿片受体与舒芬太尼、地佐辛结合后通过与Gi/Go蛋白耦联，增强镇痛作用。还有研究者[13-15]从调节阿片受体的密度和活性阐释其作用机制。但也有研究[16-18]得出了小剂量的阿片受体拮抗剂并无上述作用的结论，这可能与使用剂量、给药时机不同有关系，还需要多中心、大样本的研究进一步探索。

综上所述，在使用舒芬太尼联合地佐辛对老年髋部骨折患者进行术后静脉镇痛时，配伍小剂量的纳美芬可以增强镇痛效果，降低不良反应，提高术后镇痛的安全性。临床效果优于托烷司琼。

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编辑慕萌

Application of low-dose nalmefene in postoperative patient-controlled intravenous analgesia of elderly patients with hip fracture

Wu Dong1*, Cheng Bin1, Gao Maolong2, Zhao Jiaxun3

(1.DepartmentofAnesthesiology,BeijingGeriatricHospital,Beijing100095,China; 2.InstituteofGeriatricDiseases,BeijingGeriatricHospital,Beijing100095,China; 3.ShanxiMedicalAssociation,Taiyuan032000,China)

【Abstract】ObjectiveTo observe the effects of low-dose nalmefene on the postoperative analgesia and side effects of sufentanil and dezocine．MethodsEighty elder patients undergoing hip operations under spinal anesthesia (SA) and given patient-controlled intravenous analgesia(PCIA) were randomly divided into two groups (n=40 each group)．Group T was given sufentanil and dezocine plus tropisetron for PCIA, group N was given sufentanil and dezocine plus low-dose nalmefene．The Visual Analogue Scale(VAS) pain scores of two groups were assessed at 2h，4h，8h，12h，24h，48h after operation．The side effects and pressing times of PCA were observed and recorded as well.ResultsThe VAS scores in the group N were statistically lower than that of group T postoperatively (P<0.05)．The pressing times of PCA in group N was less than that in group T(P<0.05).The incidence of nausea and vomiting, dizziness in group N was significantly lower than group T (P<0.05)．There was no occurrence of drowsiness and respiratory depression in group N, but no statistical significance compared with group T.ConclusionCompared with tropisetron, low-dose nalmefene can enhance the analgesic effect safely and reduce the incidence of side effects of sufentanil and dezocine to some extent in elder patients．

【Key words】nalmefene；elderly；patient-controlled intravenous analgesia(PCIA)；hip fracture

(收稿日期：2016-01-08)

【中图分类号】R 971

[doi：10.3969/j.issn.1006-7795.2016.02.026]

*Corresponding author， E-mail：doctorwud@126.com

网络出版时间：2016-04-1221∶03网络出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3662.r.20160412.2103.016.html

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