责任护士分管患者自查记录表在胸心外科护理工作中的应用

孙　云　孙秀云

225001　扬州市　扬州大学临床医学院苏北人民医院胸心外科106病区



责任护士分管患者自查记录表在胸心外科护理工作中的应用

孙云孙秀云

225001扬州市扬州大学临床医学院苏北人民医院胸心外科106病区

摘要目的：探讨护士使用病区责任护士分管患者自查记录表在护理工作中应用效果。方法：选取2015年2～7月我科住院患者600例，随机等分为观察组和对照组，对照组采用常规护理方法护理；观察组根据专科特点设计病区责任护士分管患者自查记录表，将患者每日护理重点全部列入表格中，每日下班前查看医嘱执行情况，自查完成情况。结果：使用此表格后能有效督促护士行为，减少护理差错发生；方便护理人员交班；快速掌握患者的病情；有效提高患者及医师满意度。结论：病区责任护士分管患者自查记录表便于护士查看各治疗、护理、健康教育落实情况，保证护理安全，按时执行医嘱；提高了患者及医师的满意度，提高了护理质量。

关键词胸心外科；自查；护理安全

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.08.022

护理安全是护理质量的重要组成部分，是保障护理质量的关键，也是实现优质护理服务的基础[1]。护理活动是一项体力活动与脑力活动的结合，由于护理工作比较繁琐，护理工作量大，临床护理人员缺乏及护理工作环节上的失误，时常会出现漏执行医嘱、各种医嘱执行不到位、检查时间延误、护理人员不知晓患者详细病情、患者健康宣教不到位等现象，使得医疗护理安全难以保证。为此2015年2月我科开始设计了责任护士分管患者自查记录表格。经过几个月临床应用，取得满意效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料选择2015年2～7月我科住院患者600例，男302例，女298例。年龄8～76岁。随机等分为对照组与观察组，两组患者在性别、年龄等方面比较无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法对照组采用常规护理方法护理，观察组采用自行设计的责任护士分管患者自查记录表护理，具体如下：

1.2.1病区护士分管患者自查记录表格的设计病区责任护士分管患者自查记录表设计的初衷是胸外科患者病情危重，留置管道多，特殊检查治疗多，在日常护理中经常出现患者当日检查不能及时完成，临时医嘱执行不到位，管道护理不到位，术前呼吸功能宣教不到位等。另外，护理工作对象的特殊性决定了护理工作每个环节的重要性，而其琐碎性又决定于护士日常工作不可避免的漏项或不完整[2]。因此设计该表格。

1.2.2病区责任护士分管患者自查记录表格设计的内容：(1)患者一般情况，床号，姓名，阶段(术前、术后天数)，护理级别，饮食情况。(2)管道情况，胃、肠(十二指肠营养管)、颈部(颈部引流管)、胸(胸引管)、腹部(腹腔引流管)、尿(尿管)等。(3)患者治疗情况，吸氧时间、雾化次数、血压测量次数、血糖测量次数。(4)评分。高危患者为压疮≤12分，跌倒≥4分，日常生活能力评定≤40分。(5)呼吸功能锻炼，指导术前患者至少掌握1～2种锻炼方式，如：深呼吸，爬楼，呼吸助力器。(6)辅助检查。医师每日开出检查单。

1.2.3病区责任护士分管患者自查记录表格应用，我们科室额定床位数57人，分成6个小组，每组责任护士上班后将自查表格打印出来。分别夹于6个塑料拉杆文件夹内，于下班前20 min认真填写自查表格。填写每位患者时仔细查询患者有效长期医嘱、当日长期医嘱、临时医嘱，对照表格，查看各项治疗完成情况，完成时在相应表格内打“√”；评分高危者需正确填写评分得数；术前患者填写指导患者呼吸功能锻炼的方法；辅助检查督促，保证患者临时检查单当日及时完成；其他栏内注明患者的特殊情况，如既往史以及需要与下一班交接的重点内容。

1.3评价方法记录两组患者满意例数，记录患者对健康教育知晓情况。

2结果(表1)

表1　两组住院患者满意及健康教育知晓情况比较(例)

3讨论

3.1督查护士的行为自查表格，重点突出，简洁扼要，涵盖内容广泛。责任护士在下班前对当日上班内容的一种回顾性督查，对自己的工作有提醒作用，减少各种护理缺陷事故的发生。能有效的保证各项治疗、护理、检查按时完成，无漏检查，延误检查事件的发生。如果责任护士在查对医嘱、填写表格时发现当日工作中有遗忘时，能及时补充完成。病历书写规范中明确指出“医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令”每项医嘱均具有法律效力，因此，护士应及时、准确、完整地执行医嘱。

3.2动态掌握患者病情，方便交班自使用自查表格后，责任护士明确每日上班工作的重点内容，熟悉所分管患者的病情、治疗、护理、阳性体征等情况。护士长及护理部质量检查中，责任护士都能很流利介绍病史，做到有问必答，无需检查前花费较长时间做迎查准备。另外，在轮班时，接班者通过此表格很快熟悉分管患者的病情，治疗情况，对于病情危重、特殊治疗、特殊患者做到心中有数，从而保证了护理工作的连续性。

3.3提高了护士的责任心，加强巡视病房护理工作是医疗工作的重要组成部分，护理工作可以说是医疗工作中的终端服务，更易产生失误[3]。我们的护理工作质量，与每位护理人员责任心直接联系，自使用自查表格后，每位护理人员按时按点巡视患者的各种管道，加强管道护理，做好分管患者健康宣教，下班前严格对工作进行检查。并根据患者入院后所处的阶段制定个性化护理服务。

3.4提高了优质护理服务质量，提高患者满意度给患者提供安全、优质、满意的护理服务是优质护理服务的重要内容。自使用自查表格后患者无压疮、跌倒情况发生；健康教育知识知晓率及患者满意度也大幅度提高。

3.5提高了医师对护士的满意度医师对护士的满意度主要表现在护士能否及时地发现病情变化，能否及时地执行医嘱，能否与他们紧密合作等[4]。自使用自查表格后，护士观察病情能力提高，可以及时发现患者病情变化，并能够保证患者各项治疗、护理、检查等及时完成，医嘱执行率高，护理效率高，医护配合更加默契，医护关系更加和谐。

病区责任护士分管患者自查记录表清晰、简洁，一方面，护理可以通过记录表规范自己的行为，动态掌握患者的病情，提高护理质量内涵；另一方面，提高了优质护理服务质量，提高患者及医师满意度，值得在临床推广使用，每个科室可以根据自己科室的重点修改内容。

参考文献:

[1]张新，高俊茹.护理安全质量管理体系对护理安全质量的影响[J].齐鲁护理杂志，2013，19(21)：129-130.

[2]咎红艳，张彩云.表格式跟班制在护理工作质量控制中的应用[J].山西职工医学院学报，2010，30(4)：68-69.

[3]周建萍，胡慧欣.基层医院护理纠纷的表现特点及其防范[J].护理学杂志，2009，24(16)：26-27.

[4]胡德英，刘义兰，代艺，等.外科优质护理服务试点病区开展责任制护理初探[J].护理学杂志，2010，25(18)：22-23.

(本文编辑刘学英)

(收稿日期：2015-08-07)

通信作者：孙秀云，女，本科，主管护师

孙云:女，本科，护师