降钙素原联合内毒素检测对老年脓毒症的临床意义*

秦海萍， 庄建晴， 曹维锷， 王　伟

(徐汇区中心医院 急诊科， 上海　200031)



降钙素原联合内毒素检测对老年脓毒症的临床意义*

秦海萍， 庄建晴， 曹维锷， 王伟*

(徐汇区中心医院 急诊科， 上海200031)

[摘要]目的： 探讨降钙素原(PCT)联合内毒素(ET)在老年脓毒症的诊断、抗菌药物使用、病情评估等方面的作用。方法： 老年脓毒症患者30例作为脓毒症组，非脓毒症细菌感染患者30例作为感染组，同期非感染性疾病患者30例作为对照组；分别于入院后24 h内、第3天、第7天抽取受检者外周静脉血，测定PCT和ET水平，根据检测结果绘制ROC曲线，分析PCT和ET浓度对老年脓毒症的诊断价值，用Youden指数最大值对应的最佳诊断界值和入院24 h内ET>20 ng/L为阳性将脓毒症组和感染组患者又分别分为PCT大于临界值组和PCT小于临界值组及ET阳性组和ET阴性组，分别比较不分组的两组患者抗生素使用时间和住院时间；同时比较ET分组的患者标本培养出革兰阴性菌比率。结果： 感染组和脓毒症组各时间点的PCT 、ET浓度均高于对照组(P<0.01)；感染组和脓毒症组PCT、ET浓度随时间延长逐步下降(P<0.01)；脓毒症组PCT浓度高于感染组，在各时间点差异均有统计学意义(P<0.01)，而ET在脓毒症组和感染组相比差异无统计学意义(P>0.05)；入院24 h内PCT、ET浓度诊断老年脓毒症的受试者工作特征曲线(ROC曲线)，曲线下面积分别为0.953、0.561，PCT诊断老年脓毒症的准确性较高(P<0.01)，其最佳诊断界值为5.16 μg/L；PCT≥5.16 μg/L组患者抗生素使用时间长于PCT<5.16 μg/L(P<0.05)，而住院时间组间差异无统计学意义(P>0.05)； ET阳性组标本培养出革兰阴性菌比率高于ET阴性组，差异有统计学意义(P<0.01)，而抗生素使用时间和住院时间组间差异无统计学意义(P>0.05)。结论： PCT对老年脓毒症的诊断价值较高，可指导抗生素使用时间, 并间接提示病情严重度；ET可提示老年脓毒症的病原菌类型，指导早期临床抗菌药物的使用。

[关键词]降钙素原； 内毒素； 脓毒症； 老年

脓毒症(sepsis)是临床常见却也非常棘手的疾病，随着人口老龄化的进程，老年脓毒症发病率有增高，并且更易诱发脓毒性休克和多器官功能障碍，从而导致高死亡率。由于老年人基础疾病多，老年脓毒症时革兰阴性菌的感染发病率较高。近年的研究提示降钙素原(procalcitonin, PCT)与感染和脓毒症的相关性很好，而内毒素(endotoxin, ET)测定对革兰阴性杆菌感染具有较高的阴性预测价值。本研究通过检测老年脓毒症患者病程中PCT和ET浓度的变化，探讨其对老年脓毒症的诊断、抗菌药物使用、病情评估等方面的作用。

1资料与方法

1．1一般资料

选择2014年10月1日～2015年9月30日急诊病房及ICU住院的老年脓毒症患者30例作为脓毒症组，非脓毒症细菌感染患者30例作为感染组，同期住院的非感染性疾病患者30例为对照组。脓毒症诊断参照《严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南》[1]制定，非脓毒性细菌感染指有明确感染依据而未达到脓毒症诊断标准。排除标准：年龄<60岁,既往有肝肾功能不全、恶性肿瘤,院外发病病程大于5 d并接受治疗、入院后3 d内死亡或出院、近一周内有多发伤或手术者。脓毒症组男性17例，女性13例，年龄(79.1±7.4)岁，基础疾病为肺部感染18例、胆道感染5例、尿路感染6例、腹腔感染1例，入院后均按照脓毒症治疗指南规范接受治疗。非脓毒性细菌感染组男性16例，女性14 例，年龄(79.2±6.3)岁，基础疾病为肺部感染19例、胆道感染 4例、尿路感染5例、皮肤感染2例。对照组男性14 例，女性16 例，年龄(78.8±6.3)岁，无感染。3组之间年龄及性别等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1．2PCT和ET检测

所有对象分别于入院后24 h内、入院后第3天、入院后第7天抽取外周静脉血，测定PCT和ET水平并进行白细胞(white blood cell, WBC)计数，。PCT测定：通过MAGLUMI 2000全自动化学发光免疫分析仪，利用化学发光免疫夹心法检测PCT浓度,小于0.5 μg/L为正常参考值。ET测定：通过MB-80系列微生物快速动态检测系统，利用动态比浊法测定ET浓度,结果大于20 ng/L为阳性。

1．3观察指标

记录各组受检者入院后24 h内、第3天、第7天时PCT、ET水平及白细胞计数，根据检测结果绘制ROC曲线，分析PCT和ET浓度对老年脓毒症的诊断价值。用Youden指数最大值对应的最佳诊断界值将脓毒症组和感染组又分为PCT大于临界值组和PCT小于临界值组，比较两组患者抗生素使用时间和住院时间。以入院24 h内ET>20 ng/L为阳性又将患者分为ET阳性组和ET阴性组，比较两组患者抗生素使用时间及住院时间，同时比较可收集标本培养出革兰阴性菌病例数，以ET阴阳分组，比较培养结果(标本来源于患者的血液或痰液、中段尿、伤口等)。

1.4统计学方法

2结果

2．1PCT、ET及WBC

脓毒症组和感染组各时间点的WBC、ET、PCT浓度均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)；脓毒症组和感染组随时间延长PCT和ET浓度逐步下降，差异有统计学意义(P<0.01),而WBC计数变化差异无统计学意义；脓毒症组和感染组比较，PCT浓度在3个时间点组间差异均有统计学意义(P<0.01)，ET浓度在3个时间点组间分别比较差异无统计学意义(P>0.05)，WBC在入院第3天时组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)、而在入院24 h内及入院第7天时组间比较，差异无统计学意义。见表1。

表1　3组受试者各时间点PCT、

(1)与对照组相比，P<0.01；与感染组相比，(2)P<0.01，(3)P<0.05

2．2PCT和ET浓度对老年脓毒症的诊断价值

入院后24 h内PCT的ROC曲线下面积为0.953，与0.5(表示完全无价值的诊断)相比差异有统计学意义(P<0.01),利用Youden指数最大值对应的诊断老年脓毒症最佳临界值为5.16 μg/L。ET的曲线下面积为0.561，与0.5相比差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2　入院后24 h内PCT和ET浓度诊断

2．3住院时间、抗生素使用时间与PCT、ET浓度的关系

入院24 h内PCT诊断老年脓毒症最佳临界值5.16 μg/L分成PCT≥5.16 μg/L组和PCT<5.16 μg/L组，PCT≥5.16 μg/L组的抗生素使用时间长于后者，差异有统计学意义(P<0.05)，两组的住院时间差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。ET阳性组和ET阴性组相比抗生素使用时间和住院时间差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表3　以PCT水平分组的老年脓毒症的

(1)与PCT<5.16 ng/mL组相比，P<0.05

表4　以ET水平分组的老年脓毒症的住院

2．4微生物培养结果分析

脓毒症组标本微生物培养阳性14例，其中革兰阴性菌12例，真菌和革兰阳性菌各1例；感染组标本培养阳性6例，其中革兰阴性菌5例，真菌1例。ET阳性组微生物培养革兰阴性菌比率高于ET阴性组, 差异有统计学意义(P<0.01)。见表5。

表5　入院24 h内ET阳性和ET阴性

χ2=16.0,P<0.01

3讨论

脓毒症因发生率高，病情凶险，病死率居高不下[2]，且治疗花费，医疗资源消耗大，严重影响患者的生活质量。基于对脓毒症研究的循证医学证据国内外均制定了脓毒症治疗指南[1，3]以改进脓毒症的治疗措施，降低脓毒症的死亡率，并在不断更新中。在我国，随着人口老龄化的进程，老年脓毒症在临床的发病率也越来越高。由于脓毒症本身的临床表现缺少特异性，老年人又易被基础疾病的表现掩盖，容易延误诊断和治疗时机，从而增加其死亡率。故临床上需要可靠的实验室检查指标诊断老年脓毒症并指导治疗。

PCT是一种由116个氨基酸组成的糖蛋白，具有次级炎症因子作用、趋化因子的作用、抗炎和保护作用[4]。近年来的研究表明，PCT与细菌性感染有很好的相关性，其浓度和炎症严重程度成正相关，对细菌感染和病毒感染的鉴别能力高于其他生物标记物[5]，对脓毒症有较高的预警作用[6]，临床上可作为诊断脓毒症的炎症标记物之一[7]。本研究中脓毒症组PCT浓度明显高于感染组(P<0.01)，其诊断老年脓毒症的ROC曲线下面积为0.953，提示PCT对老年脓毒症有较高的诊断价值。PCT在脓毒症的可检测时间窗一般为起病后3～6 h[8]，可较早期为临床提供诊断依据,传统感染指标如WBC仅在入院第3天脓毒症组和感染组组间比较有显著性差异，且特异性低，而标本培养往往耗时较长(3～7 d)，均不能为临床提供早期信息。研究中PCT的截断值为5.16 μg/L，与《降钙素原(PCT)急诊临床应用的专家共识[8]》中PCT结果判读建议基本相符，但其值已高于中度全身炎症反应，反映出老年患者体质虚弱，感染不易控制，一旦发生脓毒症极易发展为严重脓毒症或脓毒性休克。此外根据PCT浓度进行分组后发现，PCT浓度高组需要更长的抗生素使用时间(P<0.05)，进一步提示PCT浓度高者感染严重程度高，因此动态的PCT监测有助于对患者的病情评估并指导抗生素的使用时间，在临床有较大的应用价值，医生应提高对PCT监测的重视程度。

ET是革兰阴性菌细胞壁的重要成分，是其感染的重要致病因子。国外临床试验研究显示内毒素测定对革兰阴性杆菌的感染具有较高的阴性预测价值[9],是预测和评价革兰阴性菌脓毒症的有用指标[10]。老年脓毒症中革兰阴性菌感染为多见，故在老年脓毒症中监测ET水平有重要意义。本研究中ET浓度脓毒症组与感染组高于对照组，但脓毒症组与感染组相比较，无组间统计学差异；其诊断老年脓毒症的ROC曲线下面积仅为0.561，故ET对老年脓毒症者诊断价值有限。但ET检测和标本培养结果对比分析显示ET阳性对革兰阴性菌感染有提示作用，可反映老年脓毒症的病原菌类型，可较标本培养更早指导临床上抗菌药物的使用。

综上所述，PCT对老年脓毒症的诊断价值较高，其浓度高低可指导抗生素使用时间, 并间接提示病情严重度；ET可提示老年脓毒症的病原菌类型，指导早期临床抗菌药物的使用。联合检测PCT和ET对老年脓毒症患者的诊断治疗有重要的意义，值得在临床推广。

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(2016-01-03收稿，2016-03-24修回)

中文编辑： 周凌； 英文编辑： 赵毅

Clinical Significance of Procalcitonin and Endotoxin Detection in Elderly Sepsis

QIN Haiping, ZHUANG Jianqing, CAO Weie, WANG Wei

(EmergencyDepartment,XuhuiDistrictCentralHospital,Shanghai200031,China)

[Abstract]Objective: To investigate the efficacy of serum procalcitonin (PCT) and endotoxin (ET) in diagnosis, antibiotic using and condition assessment of elderly patients with sepsis. Methods: 60 elderly patients with sepsis and bacterial infection(non-sepsis)from emergency ward and ICU served as sepsis group and infectious group, while choosing the same period of hospitalized 30 patients with non-infectious diseases as the control group. PCT and ET levels were detected in three groups within 24 hours, 3 d and 7 d after admission. Statistical analysis was conducted to build ROC curve to analyze diagnosis value of PCT and ET concentrations in elderly sepsis. Adopting the best diagnostic cutoff value corresponding to the maximum Youden index to further divide sepsis group and infectious group into above PCT cutoff value group and below PCT cutoff value group, comparing the intake time of antibiotics and hospitalization of both groups; for those ET>20 ng/L admitted within 24 h as positive were divide into ET positive group and ET negative group, comparing intake time of antibiotics and hospitalization of both groups, and also the infectious rate of sample cultured GNB. Results: PCT and ET concentration levels of infection and sepsis groups were higher than control group at each time point, the difference was statistically significant (P<0.01); PCT and ET concentration levels of infection and sepsis groups, respectively showed a gradual decline in three time points (P<0.01); PCT concentrations of sepsis group were higher than infection group, statistically significant differences were at all time points (P<0.01), while ET concentrations had no statistically significant difference at each time points between the two groups (P>0.05); in experimental groups, the area under receiver operating characteristic curve (ROC curve) for elderly sepsis diagnosis of PCT and ET concentration within 24 hours of admission were 0.953 and 0.561, therefore PCT had a higher diagnosis value in elderly sepsis (P<0.01) and the best diagnostic critical value is 5.16 μg/L; this study divided experimental cases into PCT≥5.16 μg/L and PCT <5.16 μg/L groups: the former group had significantly longer antibiotic using time than the latter group (P<0.05) , while hospitalization time had no statistically significant difference between two groups (P>0.05); ET positive group cultured GNB ratio was higher than that of ET negative group, differences was statistically significant (P<0.01), but antibiotic using time and hospitalization time had not statistically significant difference (P>0.05). Conclusion: PCT had higher diagnostic value for elderly sepsis, its concentration level can guide antibiotic using time and indirect prompt the severity of the condition; while ET could indicate pathogen types in elderly sepsis patients, which can guide the early clinical use of antibiotics.

[Key words]procalcitonin； endotoxin； sepsis； elderly

[中图分类号]R576； R459.5

[文献标识码]A

[文章编号]1000-2707(2016)04-0483-04

*通信作者Email:vivian1527@163.com

网络出版时间：2016-04-20网络出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/52.5012.R.20160420.1804.016.html