多学科联合早期干预对降低妊娠期糖尿病高危孕妇患病率的效果观察

于姗姗, 杨韵歆

(新疆医科大学第五附属医院, 1. 产科; 2. 内分泌科, 新疆 乌鲁木齐, 830011)



多学科联合早期干预对降低妊娠期糖尿病高危孕妇患病率的效果观察

于姗姗1, 杨韵歆2

(新疆医科大学第五附属医院, 1. 产科; 2. 内分泌科, 新疆 乌鲁木齐, 830011)

摘要:目的探讨多学科联合早期干预对降低妊娠期糖尿病高危孕妇的妊娠期糖尿病患病率的效果。方法选取在本院产科行产前检查的具有妊娠糖尿病(GDM)高危因素的204例孕妇，按照知情同意原则进行分组，愿意配合的干预组在孕早期即给予包括健康教育、饮食与运动指导和体质量指数管理的干预措施，对照组则给予常规的孕期指导。在孕中期进行初次妊娠糖尿病筛查(OGTT)试验，对初次筛查未达到诊断标准的高危孕妇在妊娠35～37周再次行OGTT试验，以2次确诊例数相加之和计算2组高危孕妇GDM的发病率。结果随着高危因素项目的增加，孕妇GDM的发病率有显著升高趋势；采取多学科联合早期干预的干预组孕妇GDM的患病率显著低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。结论针对具有GDM高危因素的孕妇，在孕早期多学科联合给予包括健康教育、饮食与运动指导和体质量指数管理的综合干预措施，可有效降低GDM的发病率。

关键词:妊娠期糖尿病; 多学科联合; 早期干预

妊娠期糖尿病(GDM)为妊娠前糖代谢正常，妊娠期才出现的糖尿病，占糖尿病孕妇的90%[1], 是严重威胁母婴健康的妊娠特有疾病之一[2]。随着社会的发展，人们的生活水平提高，饮食结构和生活方式发生改变，妊娠期糖尿病高危人群日益增多，发病率亦呈现出逐年上升的趋势[3]。研究[4]证实，对饮食、运动等生活方式进行干预，可以有效预防糖尿病的发生。本研究针对具有妊娠糖尿病高危因素的孕妇，在孕早期由产科、内分泌科、营养科和运动医学科医护人员联合给予包括健康教育、饮食与运动指导和体质量指数管理的综合干预措施，在降低妊娠期糖尿病发病率方面收到了显著效果，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

2014年1—8月在本院产科行产前检查并建卡的孕妇共1185人，其中具有妊娠期糖尿病高危因素者204例，均为单胎妊娠，孕妇年龄23～45岁，平均(29.13±3.25)岁。纳入标准: ① 妊娠试验阳性; ② 有生育意愿; ③ 具有妊娠期糖尿病高危因素，包括孕妇年龄≥35岁、BMI≥24、糖耐量异常史、多囊卵巢综合征、糖尿病家族史、异常妊娠分娩史等; ④ 认知功能完整，有一定学习能力，可定期前来随访和产前检查。排除标准：①孕前已确诊为糖尿病患者; ② 妊娠前未做过血糖检测，但存在糖尿病高危因素，在第1次妊娠检查时FBG≥7.0 mmol/L或糖化血红蛋白(GHbA1c)≥6.5%，或2hBG≥11.1 mmol/L，或随机血糖≥11.1 mmol/L且伴有典型的血糖病症状; ③ 拒绝合作或因语言交流障碍、听觉障碍、视觉障碍、活动障碍等无法合作者。在充分尊重孕妇意愿的前提下，按照知情同意原则将204例高危孕妇分为对照组(不愿意参与早期干预)67例和干预组137例，2组孕妇在年龄、文化程度、健康状况、高危因素等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。干预组孕妇和家属签署知情同意书，干预最早开始于第8孕周，最晚开始于第12孕周，平均开始干预孕周为(11.08±2.14)周。

1.2方法

1.2.1首次产前检查评估：在孕妇首次产前检查时，护士对其进行妊娠期糖尿病高危因素的评估，包括: ① 孕妇因素，孕妇年龄≥35岁、BMI≥25、糖耐量异常史、多囊卵巢综合征; ② 家族史，糖尿病家族史; ③ 妊娠分娩史，GDM史、不明原因的流产、死胎、死产史；巨大儿分娩史、羊水过多和胎儿畸形史; ④ 本次妊娠因素，反复外阴、阴道假丝酵母菌感染、胎儿大于孕周、羊水过多。建立GDM高危孕妇档案，便于孕期和产后的跟踪与随访。对照组实施常规的孕期指导，干预组制订早期护理干预计划。

1.2.2早期护理干预措施：① 健康教育。实施健康教育提高高危孕妇的认知水平，是其行为改变的基础。在孕妇首次产前检查时，护理人员即采取一对一方式针对高危孕妇进行初次健康教育。每月举办1次妊娠期糖尿病知识讲座和准妈妈交流会，内容包括妊娠期糖尿病基础知识，如什么是GDM、GDM对孕妇和胎儿的影响、GDM的高危因素与诊断标准以及孕期饮食、运动和体质量指数管理的重要性，孕妇之间交流经验与感受。护士每2周通过电话随访孕妇对知识的掌握情况和依从性。② 饮食干预。高危孕妇转至营养门诊，由营养师根据孕期和体质量指数进行个体化营养指导，制订详细的饮食计划，在保证母体营养、体质量合理增长的前提下，充分考虑胎儿生长发育的需要。控制总热量18～24 kcal/kg, 适当提高碳水化物的比例，降低脂肪的比例，碳水化合物、蛋白质和脂肪供能比分别为50%～60%、30%～35%和10%～15%。要求孕妇记录饮食日志，以在产检或复诊时为营养师调整饮食计划提供参考。干预组孕妇平均接受营养师饮食指导(4.55±2.14)次，依从性较好。③ 运动干预。根据孕妇体质量指数的不同给予重点不同的运动干预：BMI<25的高危孕妇，由产科护士给予孕期运动宣教和指导，包括孕期运动的目的及注意事项，指导孕妇选择喜爱和适宜孕期的运动方式，便于长期坚持；BMI≥25的孕妇，转至运动康复门诊，由运动理疗师根据孕期和体质量指数进行个体化运动指导，制订运动计划，每周至少进行3次以上的中等强度运动，每次运动时间不少于1 h(包含运动前的热身和运动后的整理)，发放计步器，记录运动日志(可与饮食日志同时记录)。④体质量指数管理。孕期体质量指数增长多是GDM发病的独立危险因素[5]。通过对体质量的监测、个体化的健康教育和饮食、运动指导，对孕期体质量进行控制，使其在合理范围内增长，可避免过多脂肪堆积，降低对胰岛素的抵抗，增强胰岛素的敏感性。管理重点是妊娠前就存在超重和肥胖的孕妇，由营养师和运动理疗师为其制订饮食与运动计划，并根据孕周和体质量变化调整计划。建议家庭备人体秤，每周测量体质量2～3次，记录在饮食运动日志上。护士每2周电话随访1次，了解计划执行情况。⑤鼓励伴侣或其他家庭成员参与。饮食、运动和体质量管理的关键在于孕妇的依从性，伴侣或其他家庭成员在其中起着重要作用。因此在健康教育、制订饮食和运动计划以及产前检查和复诊时，可要求伴侣或家庭成员参加，使其充分了解相关内容，有利于在日常生活中对孕妇的行为起到支持和监督作用，从而改善干预效果。

1.3GDM的筛查方法与诊断标准

1.3.1筛查方法：在妊娠24～28周，对204例孕妇进行75 g葡萄糖耐量试验(OGTT)。具体方法：嘱孕妇试验前连续3 d正常活动、正常饮食，每日进食碳水化合物不少于150 g；试验前1 d晚餐后禁食至少8 h，至次日晨(最迟不超过9点)来到医院抽取第1次静脉血；由产科门诊护士将75 g无水葡萄糖粉(或82 g含水葡萄糖粉)溶于300 mL温开水中，待充分溶解后，看着孕妇3～5 min喝完(不宜过快或过慢)，记录喝第1口糖水的时间，分别在1 h、2 h抽取静脉血。试验期间禁止进食、吸烟和运动，应静坐。对初次筛查未达到诊断标准的高危孕妇，在妊娠35～37周再次行OGTT试验。

1.3.2诊断标准[6]: 空腹及服糖后1、2 h的血糖值分别为5.1 mmol/L、10.0 mmol/L、8.5 mmol/L, 任何一点血糖值达到或超过上述标准即可诊断为GDM。

1.4统计学方法

采用excel 2007录入患者资料，以SPSS 17.0统计软件对数据进行分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1高危因素与GDM发病率的关系

随着高危因素项目增加，孕妇第1次OGTT试验筛查为GDM和第2次OGTT试验筛查为GDM的比率有显著升高趋势；当高危因素>3项时，孕妇GDM的发病率高达15%以上。见表1。

表1　不同高危因素程度的高危孕妇GDM发病

2.2干预组与对照组GDM发病情况比较

干预组137例孕妇中，第1次OGTT试验筛查为GDM者为5例(占3.65%), 第2次筛查为GDM者为2例(占1.46%); 对照组67例孕妇中，第1次OGTT试验筛查为GDM者为8例(占11.94%), 第2次筛查为GDM者为6例(占8.96%)。干预组孕妇的GDM患病率显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3讨论

中国妊娠期糖尿病(GDM)的患病率正呈现快速增长的趋势，虽然大多数患者在妊娠结束后症状会自然消退，但GDM对于母亲和子代的近远期健康造成的不良影响依然是显著而持久的[7-9]。国外有相关研究[10]显示，饮食指导可有效降低GDM的发病率。Tobias等[11]发现，与运动更少组比较，孕早期运动最多组患GDM的危险性下降24%。但有很多研究[12-13]由于干预时间晚、孕妇依从性差等原因，未能收到预期的效果。

在充分汲取相关研究经验的基础上，本研究采取多学科联合早期干预的方法，以确保研究的科学性和干预的有效性，设计如下: ① 组建由产科和内分泌科医护人员为主导的多学科团队，同时有营养科、运动医学科医师的加入，对GDM高危孕妇实施包括健康教育、饮食与运动指导和体质量指数管理的综合干预措施。② 选定的干预对象是具有GDM高危因素的孕妇，一方面使得干预对象更具有针对性，更容易显现出干预效果；另一方面在医护人员普遍配置不足的情况下，也节省了人力。③ 因为胰岛素抵抗水平随孕周增大而增加，在孕24周左右抵抗水平可迅速升高，因此干预的时间原则上应该越早越好。本研究干预最早开始于第8孕周，最晚开始于第12孕周，平均开始干预孕周为(11.08±2.14)周，做到了早期干预，这是能够收到预期效果的重要原因。④ 制订干预计划时不仅要依据孕妇的孕期、BMI、劳动强度等客观指标，同时应考虑孕妇的饮食、运动等生活习惯，使计划充分做到个体化、科学化，有助于提高孕妇执行的依从性。⑤ 孕妇依从性是确保干预措施顺利实施的关键因素，本研究除制订干预计划时充分与孕妇及家属沟通，根据孕妇的实际情况制订外，还鼓励伴侣或其他家庭成员参与，在生活中给予孕妇更多的体力与精神上的支持与帮助，这对提高孕妇的依从性大有裨益[14]。⑥ 不忽视在初次筛查中未达到诊断标准的那部分高危孕妇，除继续进行饮食、运动的干预和体质量指数的监测，在妊娠35～37周再次行OGTT试验。结果显示，第2次有8例孕妇确诊为GDM，发病率3.92%。干预组第2次筛查的GDM发病率较对照组下降更为明显，说明干预时间越长，效果越显著。此外，本研究发现8例第2次筛查为GDM的孕妇均为孕后期体质量增长过快、过多，其中5例高危因素≥3项，提示今后的研究可将初次筛查中未达到诊断标准的高危孕妇中危险因素≥3项且孕后期体质量增长过多、过快的孕妇作为二次筛查的对象，既可以有效减少漏诊，又可节约资源，减轻孕妇负担。

参考文献

[1]谢幸, 苟文丽. 妇产科学[M]. 北京：人民卫生出版社, 2013: 64-79.

[2]李建华. 妊娠期糖尿病干预管理对妊娠结局影响分析[J]. 中国妇幼卫生杂志, 2013, 4(1): 8-9.

[3]李建荣, 樊锦春, 杨韵歆. 36例妊娠期糖尿病合并妊娠期高血压患者剖宫产围手术期的临床观察与母婴护理[J]. 实用临床医药杂志, 2015, 19(14): 106-109.

[4]李光伟, 张平, 王金平, 等. 中国大庆糖尿病预防研究中生活方式干预对预防糖尿病的长期影响—20年随访研究[J]. 中华内科杂志, 2008, 47(10): 854-855.

[5]袁静, 丛林, 姚洁, 等. 孕妇体质指数与妊娠期糖尿病关系[J]. 中国公共卫生, 2007, 23(12): 1476-1477.

[6]杨慧霞. 妊娠糖尿病诊断新标准及其启示[J]. 中国糖尿病杂, 2011, 9(19): 711-713

[7]杨慧霞. 妊娠合并糖尿病临床实践指南[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2008: 57-252.

[8]金镇, 高琳, 尚丽莉. 妊娠期合并糖尿病对胎儿的近远期影响[J]. 中国实用妇科与产科杂志, 2007, 23(6): 420-422.

[9]Bellamy L, Casas J P, Hingorani A D, et al. Type 2 diabetes mellitus after gestational diabetes. a systematic review and meta-analysis[J]. Lancet, 2009, 373(9677): 1773-1779.

[10]Oostdam N, vgn Poppel M N, Wontem M G, et al. Interventions for preventing gestational diabetes mellitus: a systematic review and metaanalysis[J]. J Womens Health(Lurehmt), 2011, 20(10): 1551-1563.

[11]Tobias D K, Zhang C, van Dam R M, et al. Physical activity before and during pregnancy and risk of gestational diabetes mellitus: a metaanalysis[J]. Diabetes Care, 2011, 34(1): 223-229.

[12]Tanentsapf I, Heitmann B L, Adegboye A R. Systematic review of clinical trials on dietary interventions to prevent excessive weight gain during pregnancy among normal weight, overweight and obese women[J]. BMC Pregnancy Childbirth, 201l, 11: 81-81.

[13]Stafne S N, Salvesen K A, Romundstad P R, et al. Regular exercise during pregnancy to prevent gestational diabetes: a randomized controlled trial[J]. Obstet Gynecol, 2012, 119(1): 29-36.

[14]徐凤娥. 心理护理在妊娠期糖尿病患者中的应用[J]. 齐鲁护理杂志, 2014, 13(20): 100-101.

Effect of multidisciplinary combination early intervention on reduction of prevalence rate in high-risk pregnant women with gestational diabetes mellitus

YU Shanshan1, YANG Yunxin2

(1.DepartmentofObstetrics; 2.DepartmentofEndocrinology,TheFifthAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity,Urumqi,Xinjiang, 830011)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the effect of multidisciplinary combination early intervention on reduction of prevalence rate in high-risk pregnant women with gestational diabetes mellitus. MethodsA total of 204 high-risk pregnant women with gestational diabetes mellitus (GDM) were divided into two groups. The intervention group was given a series of intervention measures, including health education, diet and exercise guidance and body mass index management. In the second trimester of pregnancy, the first pregnancy diabetes screening (OGTT) test was performed, and the high-risk pregnant women with initial screening did not meet diagnostic criteria were taken the test in 35 to 37 weeks. The incidence of GDM in 2 groups of high-risk pregnant women was calculated by the sum of the number of 2 confirmed cases. ResultsWith the increase of risk factors, the incidence of GDM in pregnant women significantly increased, and the incidence rate of GDM in the control group was significantly higher than that in the intervention group (P<0.05). ConclusionFor pregnant women with high risk factors of GDM, application of multidisciplinary combination early intervention measures such as health education, diet and exercise guidance and body mass index management can effectively reduce the incidence rate of GDM.

KEYWORDS:gestational diabetes mellitus; multidisciplinary combination; early intervention

中图分类号:R 473.71

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2016)08-104-04

DOI:10.7619/jcmp.201608032

通信作者:杨韵歆, E-mail: 1549603170@qq. com

收稿日期:2015-11-29