控制损伤外科理念指导PTCD治疗老年急性重症胆管炎的临床分析

刘颜良 张智勇 蔡逊

·论 著·(临床实践)

控制损伤外科理念指导PTCD治疗老年急性重症胆管炎的临床分析

刘颜良 张智勇 蔡逊

目的 探讨控制损伤外科(damage control surgery,DCS)理念指导超声引导下行经皮经肝胆道穿刺引流术(percutaneous transhepatic cholangial drainage,PTCD)的临床价值。方法 回顾分析2010年10月至2014年10月期间治疗118例老年急性重症胆管炎病人，其中男性65例，女性53例；年龄65～87岁，平均年龄(68.15±9.13)岁。同期急性胆管炎病例数384例，老年急性重症胆管炎占23%。既往均有不同程度胆道感染史，其中病史时间<10年病人56例，11～20年病人49例，病史时间>20年病人13例。病人伴有1种或多种内科基础疾病，包括高血压、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病68例。一期均无法耐受急诊手术治疗，选择超声引导下行PTCD治疗。结果 118例均获穿刺成功，除1例病人穿刺导管出院后不慎滑脱外，其余病人均无胆道出血、胆汁性腹膜炎等并发症，83例病人因肝外胆管结石、肝内胆管结石、肝左叶萎缩行胆总管探查T管引流术、肝部分切除术，术后随访6个月无胆管炎发作。17例病人因胆肠吻合口狭窄再次行Roux-en-Y胆肠吻合术，1例病人穿刺置管成功后顺利出院，出院后2 d穿刺导管不慎滑脱，及时返院行手术治疗，术后随访6个月均恢复顺利。17例病人因晚期肿瘤无法行手术治疗，带管出院3～6个月后死亡。结论 以DCS理念为指导，PTCD相对外科手术创伤小、治疗效果确切，操作简单、迅速，具有微创特点。针对老年急性重症胆管炎合并心肺基础疾病无法耐受手术病人，可作为急救措施，为择期根治性治疗赢得机会。

控制损伤外科； 超声引导； 经皮经肝胆道穿刺引流术

随着人们对重症疾病的研究，损伤控制外科(damage control surgery,DCS)理念逐渐广泛应用于临床外科重症疾病的治疗。急性重症胆管炎指胆道结石、胆道肿瘤、蛔虫等疾病引起胆道持续梗阻、胆道内压力升高，导致细菌逆行胆道感染，大量细菌毒素入血引起血流动力学改变、全身中毒症状及全身炎症反应和多脏器功能障碍综合征[1]。老年急性重症胆管炎病人因合并心肺基础疾病等因素无法耐受急诊手术，若急诊开腹手术可能出现手术时间长、效果差、无法行确定性手术，内科保守治疗时间长，效果不确切。为寻求更好的方法，结合DCS理念我科2010年10月至2014年10月期间采用经皮经肝胆道穿刺引流术(percutaneous transhepatic cholangial drainage,PTCD)治疗118例老年急性重症胆管炎病例，取得满意疗效，现报告如下。

资料与方法

一、临床资料

本组118例中，男性65例，女性53例；年龄65～87岁，平均年龄(68.15±9.13)岁。同期急性胆管炎病例数384例，老年急性重症胆管炎所占比例为23%。所有病人均符合中华医学会外科分会胆道外科学组急性重症胆管炎诊断标准[1]。既往均有不同程度胆道感染史，其中病史时间<10年病人56例，11～20年病人49例，病史时间>20年病人13例。病人伴有1种或多种内科基础疾病，包括高血压、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病68例。本次发病后至就诊时间为2～14 d，由地方医院急诊转入我院。有典型的腹痛、黄疸、高热(Charcot 三联症)临床表现91例，27例高龄病人仅表现为黄疸和高热。16例病人经液体复苏后血压仍低于90/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，并且需要升压药维持静滴。23例病人血小板计数<10×109/L，经抗感染、抗休克后期连续治疗后复查血小板计数逐渐恢复。5例病人虽然血小板计数>20×109/L，但凝血酶原时间延长3 s以上，国际标准化比值>1.5，后期动态监测凝血功能变化。查体腹肌稍紧，上腹部压痛明显，无反跳痛，肝区叩击痛明显，肠鸣音减弱。术前查肝胆超声、CT及MRCP提示肝内外胆管扩张，查总胆红素最高在192.2 μmol/L，直接胆红素/总胆红素比值>0.5。

二、治疗方法

本组病例入院后予以积极抗感染、抗休克治疗，同时完善术前检查及准备工作，术前检查肝胆超声及磁共振，了解胆道梗阻部位及胆管扩张程度，确定拟穿刺胆管、进针位置及深度。手术经过：病人平卧位后常规消毒、铺无菌穿刺孔巾，超声探头戴一次性无菌薄膜套探查确定胆管穿刺位置，必要时嘱病人身体适当患侧倾斜、屏住呼吸调整最佳穿刺点，本组病人中78例为肝左叶胆管扩张较右叶明显，选择剑突下穿刺点，40例为肝右叶胆管扩张较左叶明显，选择右腋中线7～9肋间隙上缘穿刺。局部麻醉后，小尖刀切破皮肤约2～3 mm，通过穿刺支架固定穿刺针，超声引导下实行经皮经肝穿刺，注意观察针尖位置，必要时上下轻微抖动穿刺针以确定穿刺针具体位置，针尖进入胆管时有突破感，拔出针芯立即可见胆汁自针内流出，注射器抽吸浑浊样胆汁约5～10 ml留样送培养和药敏试验，置入导丝并观察导丝位置，退出穿刺针后换扩张导管，彻底扩张皮下、肝脏及胆管后，置入8F或10F导管，拔出导丝，可见脓性浑浊胆汁流出，固定导管于皮肤，外接引流袋。注意观察PTCD术后胆汁引流量及性状，并定期复查腹部超声确定是否存在腹腔渗漏。

三、统计学处理

结 果

一、临床疗效

所有病人经DCS理念指导下均顺利完成PTCD，手术成功率100%，顺利渡过急性期，其中78例为肝左叶胆管引流，40例为肝右叶胆管引流。胆道急性梗阻有效解除，炎症反应得到控制。术后病人发热停止，黄疸减轻，查肝功能等指标明显改善(表1)，食欲、精神状态明显好转。无一例发生胆道出血、胆汁性腹膜炎、腹腔积液等并发症。本组引流效果较好。根据胆汁培养结果选择抗生素，为1～3个月后择期手术做好充分准备。择期手术处理(表2)。

表1 ACST病人经PTCD前后肝功能综合变化情况±s)

注：ALT.丙氨酸转氨酶；AST.天冬氨酸转氨酶；GGT.γ-谷氨酰转移酶；ALP.碱性磷酸酶；TBIL.总胆红素；DBIL.直接胆红素，与术前相比：*P<0.01

表2 118例ACST病人择期手术处理

二、结果及远期随访

根据病人病情，本组118例病人中83例因肝外胆管结石、肝内胆管结石、肝左叶萎缩行胆总管探查T管引流术、肝部分切除术，术后随访6个月无胆管炎发作。17例病人因胆肠吻合口狭窄再次行Roux-en-Y胆肠吻合术，1例病人穿刺置管成功后顺利出院，出院后2 d穿刺导管不慎滑脱，及时返院行手术治疗，术后随访6个月均顺利恢复。17例病人因晚期肿瘤无法行手术治疗，带管出院3～6个月后死亡。

讨 论

1993年Rotondo等[2]通过对13例严重腹部损伤病人实施早期简化手术，采用快捷、简单有效的措施控制出血及污染，积极进行复苏治疗，控制伤情的进一步恶化，使病人获得机会再进行完整、合理的再次或分期手术。其研究结果表明该组术后存活率明显优于传统治疗方式，据此，提出了DCS这一外科治疗理念。早期的DCS应用于危重创伤病人的救治，随着DCS理论的发展，如今的DCS不再局限于严重创伤病人，而且逐渐扩展至非创伤病人的救治中[3-8]。

急性重症胆管炎是胆道梗阻合并胆道感染所致，病情发展迅速，变化快，并发症多，可迅速发展为感染性休克，引起肝、肾等多器官功能障碍，是胆道疾病最主要、最直接的死因之一，死亡率高达25%[9]。故在临床救治时，给予积极抗感染及抗休克治疗过程中，快速行胆道减压、胆汁引流、解除胆道梗阻为急性重症胆管炎治疗的最直接、最有效措施。传统对于急性重症胆管炎病人，一般采用急诊手术切开胆管减压引流，然而复杂胆道术后、高龄、合并一种或多种内科疾病，病情严重病人此方法风险较大，且术后易出现多器官功能衰竭，并发症及术后死亡率均较高。同时，急诊手术时间紧急，术前无法充分完善相关检查，术中难以探查出所有病变，无法行确定性手术，且仅行置管引流，这些对病人不仅创伤较大、住院时间长及住院费用高，而且病人需面临多次手术的痛苦。因此，对于病情较复杂的急性重症胆管炎病人的治疗，采用损伤控制的方法，行PTCD通畅引流，能够在短时间内有效缓解胆道内压力、充分引流胆汁、缓解脓毒症状，而且利用胆汁培养和药敏试验指导调整抗生素，有效控制感染，促使病情好转，避免直接手术加重病情带来致死风险，阻断细菌毒素入血、控制梗阻性黄疸对机体产生的恶性循环，改善各项器官功能，同时给予加强监护及积极复苏，待进入稳定期后为下一步行再次确定性手术提供有利时机[10-11]。PTCD可将急诊手术转变为择期手术，增加疾病治疗安全性，降低病人死亡率。本组118例病人在行PTCD术后减黄效果明显，肝功能、全身状况及病人生活质量都得到了明显改善。所有病人均赢得宝贵时间行二期手术治疗。文献报道恶性胆道肿瘤病人，同样可采取经PTCD管引导置入胆道金属支架，有效缓解恶性梗阻性黄疸，可明显延长病人生存时间，改善病人生活质量，且具有安全、微创、简便、可重复等优点[12-14]。

PTCD操作简单、安全、微创、有效，可迅速有效缓解急性重症胆管炎症状，延长恶性肿瘤病人生存时间，改善生活质量。但行PTCD会产生一定并发症，主要包括：胆道出血、胆漏、胆汁性腹膜炎、穿刺引流管脱落、引流管堵塞等[15-17]。笔者认为下列及时有效措施可以减少PTCD并发症等发生：①穿刺部位及胆管的选择。根据术前超声及胆道磁共振检查明确扩张胆管位置，选择尺寸扩张较粗胆管穿刺，穿刺部位直线距离较短，且需经过部分肝组织，同时避开血管区，尽量选择远端胆管穿刺进针，保证穿刺引流效果最佳；②穿刺过程中，确保全程超声下监控针尖位置，可上下轻微抖动穿刺针以确定针尖，注意控制辅助支架切勿移动位置，同时嘱病人屏住呼吸确保穿刺点无误；③穿刺引流成功后，注意妥善固定引流管，加强术后护理，使用穿刺包内原件固定卡扣前，常规丝线缝合固定于皮肤，同时采用一次性透明敷贴将引流管绕圈后贴于皮肤，即使出现不慎拉扯引流管也存在缓冲长度，注意定期更换透明敷贴；④引流管内胆汁量注意监测，定期适量生理盐水冲洗引流管，确保引流管通畅，若存在引流管堵塞，主要是黏稠感染胆汁、胆泥所致，采用少量多次生理盐水冲洗、抽吸。如完全堵塞，则置入导丝进行疏通或重新穿刺置PTCD管。

综上所述，DCS是现代外科发展产生的先进理念，急性重症胆管炎作为胆道系统急危重症，DCS理论对其治疗指导将不断深入，从而提高急性重症胆管炎的救治率，降低并发症发生率，提高生存质量。PTCD具有创伤小、痛苦少、安全、简便、经济、有效、并发症少等优点，尤其适应于高龄或合并心肺基础疾病无法耐受手术、复杂胆道术后病人，是急性重症胆管炎早期姑息性治疗有效的微创方法，具有重要临床应用价值，值得推广应用。

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Application of damage control surgery-guided PTCD in the treatment of severely acute cholangitis after Biliary-enteric anastomosis

LiuYanliang,ZhangZhiyong,CaiXun.

DepartmentofGeneralSurgery,WuhanGeneralHospitalofGuangzhouMilitaryCommand,Wuhan430070,China

LiuYanliang,Email:liuyanliang2008@qq.com

Objective To summarize the application of damage control surgery (DCS)-guided percutaneous transhepatic cholangiography and drainage (PTCD).Methods The clinical data of 118 patients who received ultrasound-guided PTCD for severely acute cholangitis after Biliary-enteric anastomosis when their general conditions couldn't tolerate the surgical treatment were retrospectively studied.Results All 118 cases were punctured successfully without complications such as biliary bleeding, bile peritonitis except that 1 case with puncture catheter accidentally slipped after hospital discharge. There were good effects of antimicrobial therapy according to the drug sensitive test of bile culture, such as the relief of high fever, jaundice, and liver function.Conclusions DCS can break down the risk of surgery. PTCD was a safe and efficacious procedure. It was more likely to be helpful for patients who were in a serious condition with severely acute cholangitis after complex biliary surgery, cardiopulmonary diseases or aged, as it was minimally invasive and tolerated. It was a good preparatory procedure before conventional surgery.

Damage control surgery; Ultrasound-guided; Percutaneous transhepatic cholangiography and drainage

430070 武汉，广州军区武汉总医院普通外科

刘颜良，Email：liuyanliang2008@qq.com

R657. 4

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2016.04.016

2015-10-07)