脾切除断流术后急性肠系膜静脉血栓形成诊治的陷阱和对策

何磊 文刚 刘少军 孟翔凌 张长乐 徐阿曼

·论 著·(临床实践)

脾切除断流术后急性肠系膜静脉血栓形成诊治的陷阱和对策

何磊 文刚 刘少军 孟翔凌 张长乐 徐阿曼

目的 分析脾切除断流术后肠系膜静脉血栓形成诊治的陷阱和对策。方法 回顾分析2009年1月至2015年1月收治肠系膜静脉血栓形成病人223例，其中有肝硬化门静脉高压症行脾切除贲门周围血管离断手术史病人26例，男性15例，女性11例，平均年龄(51±4)岁，26例病人均有持续性进行性加重的腹痛(100%)，恶心、呕吐21例(80.8%)，腹泻18例(69.2%)，血便15例(57.7%)，肠梗阻21例(80.8%)，腹腔血性渗出液22例(84.6%)，总结其临床特点、诊断及治疗方法。结果 26例病人中，入院时误诊22例，误诊率84.6%，CT确诊12例，剖腹探查手术确诊14例；行抗凝治疗治愈4例，手术切除坏死肠管22例；术后因多器官功能障碍综合征死亡1例。结论 脾切除断流术后肠系膜静脉血栓形成症状无特异性，存在诸多陷阱和误区，误诊率高，医生对本病的深刻认识和重视是早期诊断的关键。

肝硬化； 脾切除； 断流术； 急性肠系膜静脉血栓形成； 诊断

急性肠系膜静脉血栓形成(acute mesenteric venous thrombosis, AMVT)早期无特异性症状体征，误诊率高(90%～95%)，多数病人在出现腹膜炎行剖腹探查手术中才明确诊断，死亡率高，延迟诊断是该病死亡率高的主要原因[1-3]。脾切除断流术后AMVT病人有其特殊性，诊断和治疗有更多的复杂性和陷阱，现将我们治疗的26例病人临床资料总结如下。

资料与方法

一、临床资料

1.一般资料 2009年1月至2015年1月安徽医科大学第一、三附属医院和安徽省立医院共收治肠系膜静脉血栓形成病人223例，其中有肝硬化门静脉高压症行脾切除贲门周围血管离断手术史病人26例，占11.7%。其中男性15例，女性11例， 年龄44～78岁，平均年龄(51±4)岁，合并门静脉高压性胃病4例，胃溃疡史6例，断流术后有粘连性肠梗阻病史3例，合并胆囊结石3例，胆囊切除手术史2例，发病前伴有腹水2例。

2.临床表现 本组病例出现腹痛至就诊时间为24～76 h，平均(53±8) h，至住院平均时间为(98±26) h。有持续性并进行性加重腹痛、腹胀26例(100%)；同时伴恶心、呕吐21例(80.8%)，其中呕吐物为咖啡样物或血性6例(23.1%)；起病时伴腹泻、便意频繁，门诊诊断为急性肠炎18例(69.2%)，其中随病程进展出现血便15例(57.7%)；病情发展，出现肛门停止排便排气等肠梗阻症状21例(80.8%)。26例病人早期均无明显体征，随病程进展26例均出现移动性浊音(+)，21例出现肠鸣音亢进，逐渐出现腹部压痛、反跳痛，腹部压痛、反跳痛位于右下腹1例，压痛、反跳痛起始位于上腹部后扩大至全腹6例，起始压痛位于脐周后扩大至全腹13例，出现全腹压痛、反跳痛后肠鸣音减弱或消失22例。

3.实验室及影像学检查 入院就诊时血常规白细胞计数升高18例，血小板计数正常7例，血小板计数降低19例，血红蛋白正常者17例，下降者6例，升高者3例，D-二聚体升高者21例，D-二聚体>16 mg/ml者13例，肝功能正常者19例，肝功能轻中度异常7例；腹部立位平片提示小肠扩张、积气积液，不全性肠梗阻21例(图1)；入院时行腹部彩超检查26例，4例发现门静脉、肠系膜上静脉血栓(15.4%)；入院后行腹部增强CT检查12例，增强CT静脉期和平衡期可见肠系膜上静脉血栓(图2、3)；术前行腹腔穿刺10例，均抽出血性渗液。

4.诊断 26例病人中入院时血管彩超和腹部CT检查早期发现4例肠系膜上静脉血栓，均在发病60 h内。入院诊断为胃溃疡3例，其中诊断为溃疡穿孔1例；胆囊炎发作3例；急性胰腺炎1例；粘连性肠梗阻9例(其中3例在急诊按急性肠炎治疗2 d后，腹部平片提示肠梗阻)，绞窄性肠梗阻2例，腹膜炎2例，急性阑尾炎1例。入院时误诊22例，误诊率为84.6%。

二、治疗方法

入院时早期发现4例肠系膜上静脉血栓(均在发病60 h内)，腹腔穿刺抽出淡黄色渗液，给予依诺肝素钠5000 U皮下注射q12 h，静脉滴注红花注射液、丹参注射液、低分子右旋糖酐7 d后改用华法林口服抗凝治疗均治愈。22例手术治疗病人：12例术前已经腹部CT明确诊断，14例因肠梗阻、弥漫性腹膜炎剖腹探查发现，术中发现均已出现肠坏死(图4)及腹腔大量血性渗液，行坏死肠段切除、小肠端端吻合术。其中3例可疑坏死肠管超过4 m，担心术后出现短肠综合征可能，行Fogarty导管取血栓，并经肠系膜静脉注入肝素5 000 U后2 min注入尿激酶10 000 U溶栓，保留疑似有生机肠管，术后给予依诺肝素钠5 000 U皮下注射q12 h，术后24 h腹腔镜探查1例，肠管血供恢复，3例病人保留小肠分别为2 m、1.75 m和1.9 m，均顺利康复。

结 果

切除肠段肠壁水肿、出血、坏死，肠系膜血管内见有混合性血栓形成(图5)。

术后1例因多器官功能障碍综合征(multiple organ disfunction syndrome,MODS)死亡，术后22例病人行华法林抗凝治疗6个月，反复复查凝血指标，调整华法林用量，使国际标准化比值在2～3之间，2例病人术后出现出血倾向和1例合并胃溃疡未行抗凝治疗，25例病人术后随访1年，均无复发。

图1 腹部立位平片 图2 CT检查见肠系膜上静脉血栓(静脉期) 图3 CT检查见肠系膜上静脉血栓(平衡期) 图4 术中见小肠坏死图5 病理见肠系膜血管混合血栓形成

讨 论

AMVT分为原发性和继发性，临床上以继发性为主，占75%～81%，AMVT病因包括：血液高凝状态、腹部手术史、肝硬化门静脉高压症及其手术、腹腔炎症、肠梗阻、腹腔恶性肿瘤等。门静脉高压症脾切除断流术后AMVT占继发性AMVT的20%，原因包括[4-10]：①断流术后门静脉系统高阻力、低流速的血液淤积状态加重；②脾切除术后血液呈高凝状态；③脾切除及断流手术使脾静脉及其他门静脉切断、结扎属支形成盲端，易形成血栓，并向门静脉和肠系膜静脉蔓延。AMVT早期肠系膜静脉血管还没有完全闭塞，静脉回流受阻、受累肠管淤血水肿，腹腔可无明显渗出，临床表现为腹部不适、腹痛、大便习惯改变，体检无明显的腹部压痛、肌紧张等腹膜刺激征，表现为症状与体征不相符合，而常规检查无特异性变化，也常常得不到医师的重视，此时如能准确诊断和及时抗凝治疗，则可能避免肠坏死和不必要的手术，如发展至肠系膜静脉完全闭塞，肠管淤血、缺血、坏死，腹腔内大量血性渗液，肠道内细菌大量繁殖可导致脓毒症，肠腔内外大量液体丢失引起的低血容量则进一步加重休克，最终可能发生多器官功能衰竭[9-12]。

门静脉高压症脾切除断流术后AMVT病人有其特殊性，有肝硬化、门静脉高压症病史和断流手术史，诊断和治疗有更多的复杂性和陷阱，我们总结本组病人经验和教训，提出防治对策：

1.陷阱一及对策 既往有腹部手术史，而AMVT早期主要症状为不典型的胃肠道症状如腹痛、腹胀、恶心、呕吐，病人就诊也常在发病2 d以后[2]，本组资料中，出现腹痛至就诊平均时间为(53±8) h。腹部立位平片可见肠管积气、液平，粘连性肠梗阻往往被优先考虑，本组资料入院诊断为肠梗阻11例，9例行禁食、抗感染、补液治疗，直至腹痛和肠梗阻症状加重，出现血便，腹腔穿刺抽出血性渗液，行剖腹探查才明确诊断，另有2例在当地医院诊断为粘连性肠梗阻保守治疗5 d，腹腔穿刺抽出淡血性渗液，考虑绞窄性肠梗阻转入我院手术才明确诊断。因此，对于有脾切除和断流手术史者，出现肠梗阻，虽然以粘连性肠梗阻为主，但还要特别重视肠系膜血管病变如AMVT引起的肠梗阻和肠坏死。

2.陷阱二及对策 由于肝硬化门静脉高压，门静脉回流受阻，部分病人常合并门静脉高压性胃病、胃溃疡病史，而AMVT早期主要症状为不典型的中上腹疼痛，有时酷似溃疡发作[13-15]，极易误诊，本组中误诊胃溃疡3例，按溃疡治疗；误诊胃溃疡穿孔1例，由于病人一般情况差，又考虑空腹穿孔，医生和病人对手术治疗态度都不积极，行保守治疗，直至4例病人腹部症状逐渐加重，腹部增强CT明确诊断时，此时已出现部分小肠坏死，行坏死肠管切除和抗凝治疗，术后1例病人因MODS死亡。因此，对于门静脉高压症脾切除断流术后腹痛病人在重视病史和合并疾病的同时，要重视肠系膜血管病变，AMVT腹痛不典型，有时类似胃溃疡发作。

3.陷阱三及对策 肝硬化病人胆道结石发病率高于正常人群，部分病人胆囊炎发作频繁，本组资料中合并胆囊结石3例，尽管胆囊炎反复发作，由于考虑手术耐受力差、既往有腹部大手术史，一直未行胆囊切除术，此次腹痛发作被误诊为胆囊炎急性发作2例、胆源性胰腺炎1例，行保守治疗，腹痛、腹胀进行性加重，直至出现血便、肠梗阻、腹腔穿刺抽出血性液体，才考虑本病，剖腹探查时已出现肠坏死。胆囊结石病人可以出现不典型的上消化道症状如腹痛、腹胀、消化不良等，出现胆源性胰腺炎时血淀粉酶升高，而AMVT腹痛不典型，早期常规检查无特异性表现，出现肠梗阻、肠坏死时也可出现血淀粉酶升高，对于这类病人难以从症状上鉴别，AMVT引起的上腹部疼痛常被所谓的胆囊炎、胰腺炎症状所掩盖，因此医师医生对该病的深刻认识至关重要，对于腹部症状与体征不符、病情不能以目前诊断解释的病人，尽早腹部增强CT或血管造影以明确诊断。

4.陷阱四及对策 转移性腹痛，AMVT早期主要症状为不典型的中上腹疼痛，伴恶心、呕吐，病情进展出现肠坏死，腹痛可局限[16]，本组1例入院前上腹疼痛不适3 d，入院时疼痛以右下腹为主，体检右下腹压痛、反跳痛明显，血常规中性粒细胞比例升高，酷似急性阑尾炎，准备行阑尾切除术，术中见腹腔血性渗液、末端回肠系膜淤血，延长手术切口，见远端回肠系膜静脉血栓形成，肠管坏死，切除远端回肠1.2 m及其系膜，术后抗凝治疗治愈。对于有肝硬化手术史出现腹痛病人，不仅要重视临床表现和腹部体征，还要重视基础疾病及其可能引起的相关疾病的不典型表现。

5.陷阱五及对策 术中肠管生机的判断，对于切除坏死肠管后不会导致短肠综合征，可以切除坏死肠管甚至部分正常肠管及其系膜，而对于坏死肠管较长，切除肠管可能导致术后短肠综合征发生，此时术中判断肠管生机至关重要，我们的经验是坏死肠管肯定切除，对无法判断生机的肠管予以保留，宁愿术后24 h再次探查，也不能轻易切除，因为短肠综合征对医生、病人及其家庭都是巨大的难题，术中取栓、溶栓，在缝合手术切口前，在吻合口附近腹壁切一腹腔镜探查鞘孔，鞘孔处腹壁全层缝合并置引流管，也可备术后探查之用，术后持续有效的抗凝治疗，同时加用扩血管药物常有良好效果，因为AMVT常伴有肠系膜动脉痉挛[16-18]。本组资料中有3例术中我们保留了难以判断生机的肠管，术后抗凝和扩血管药物治疗，腹腔镜探查未见肠管坏死，避免了短肠综合征的发生。

6.陷阱六及对策 在AMVT诊断明确后，有效地抗凝治疗可降低肠管坏死的发生率或降低肠管坏死长度，减少短肠综合征发生和手术后24 h二次剖腹探查术[2-3,19]。本组1例在当地医院手术切除坏死肠管180 cm，术后未行抗凝治疗，术后2周再次出现腹痛、腹胀转入我院，腹腔穿刺抽出血性渗液，CT证实再次AMVT，剖腹探查发现吻合口近端部分小肠坏死、系膜静脉血栓形成，再次行部分小肠切除，术后行华法林抗凝治疗6个月，随访1年，无复发。但是，对于肝硬化肝功能不全病人，常伴有肝脏合成凝血因子不足，是否抗凝、抗凝时间的长短、药物应用剂量还未见报道，本组资料中2例术后抗凝治疗出现切口出血和腹腔大量渗血，停止肝素抗凝，1例病人合并门静脉高压性胃病、胃溃疡，未行肝素抗凝治疗，静脉滴注丹参、低分子右旋糖酐7 d，病人出院亦未口服抗凝药物，随访1年，无复发。我们认为对于肝硬化病人，抗凝治疗应权衡利弊取其轻，对有潜在出血性疾病如手术创面大量渗血、合并胃溃疡和断流不彻底仍有食管胃底静脉曲张的病人我们未行抗凝治疗，未出现再次肠系膜静脉血栓形成。

对脾切除断流术后AMVT的早期诊断的最重要措施是医生对该病的深刻认识和重视，不要被肝硬化、门静脉高压症及手术史的相关症状和并发症所迷惑，对腹痛原因不明、进行性加重，常规检查无明显异常或不能解释病情的，尤其是腹部症状与体征不符、腹泻伴不完全性肠梗阻者，及时行腹部彩超、CT甚至MRI检查，增强CT和MRI对AMVT敏感性超过90%以上[20-22]，对AMVT病人早期诊断和抗凝治疗可明显降低肠管坏死的发生率和死亡率。

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Danger points and strategy for diagnosis and treatment of acute mesenteric venous thrombosis after splenectomy and devascularization

HeLei*,WenGang,LiuShaojun,MengXianglin,ZhangChanglei,XuAman.

*DepartmentofGastrointestinalSurgery,theThirdAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei230061,China

HeLei,Email:hfyysoncology@163.com

Objective To analyze the danger points and strategy for clinical diagnosis and treatment of acute mesenteric venous thrombosis (AMVT) after splenectomy and devascularization.Methods The clinical data of 26 patients with AMVT were analyzed retrospectively. The clinical features, diagnosis and treatment were summarized. There were 15 males and 11 females with the age ranging from 44 to 78 years old (mean 51±4). The symptoms in 26 cases was aggravating abdominal pain with insidious onset (100%), nausea or vomiting 21 cases (80.8%), diarrhea 18 cases(69.2%)，blood in the stool in 15 cases (57.7%), intestinal obstruction in 21 cases (80.8%), and abdominal bloody exudate in 22 cases (84.6%).Results There were 22 cases of delayed diagnosis with misdiagnosis rate being 84.6%. AMVT was preoperative definitely diagnosed by CT in 12 cases, and by surgery in 14 cases. Four cases of AMVT were cured by anticoagulant therapy, and 22 cases of AMVT were given surgical resection of necrotic bowel. One case died of postoperative MODS.Conclusions AMVT after splenectomy and devascularization has no characteristic symptoms and easily misdiagnosis. Many traps and misunderstandings exist in the process of diagnosis. The doctor's profound understanding and attention of this disease is the key to early diagnosis.

Hepatic cirrhosis; Splenectomy; Devascularization; Acute mesenteric venous thrombosis; Diagnosis

安徽省科技厅国际合作项目(1503062025)

230061 合肥，安徽医科大学第三附属医院胃肠外科(何磊、文刚)；安徽省立医院胃肠外科(刘少军)；安徽医科大学第一附属医院胃肠外科(孟翔凌、张长乐、徐阿曼)

何磊，Email:hfyysoncology@163.com

R657.3

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2016.04.013

2016-01-26)