联合入路在复杂胫骨平台骨折治疗中的应用

2016-05-24陆圣君廖全明鲁厚根刘军

实用骨科杂志 2016年4期

关键词：复杂联合入路

陆圣君，廖全明，鲁厚根，刘军

(华中科技大学同济医学院附属荆州医院骨科，湖北荆州　432020)

联合入路在复杂胫骨平台骨折治疗中的应用

陆圣君，廖全明，鲁厚根，刘军

(华中科技大学同济医学院附属荆州医院骨科，湖北荆州432020)

摘要：目的探讨联合入路内固定治疗复杂胫骨平台骨折的临床疗效。方法回顾性分析我院2011年1月至2013年1月采用联合手术入路进行内固定治疗的25 例复杂胫骨平台骨折。男15 例，女10 例；年龄31～62 岁。Schatzker分型，Ⅴ型18 例，Ⅵ型7 例。所有病例术前行CT检查了解胫骨平台三柱损伤情况。结果25 例患者术后接受为期12～24个月的随访，发生术后感染1 例，关节僵硬2 例，创伤性关节炎2 例，无一例发生皮肤坏死。Rasmussen功能评定按照疼痛、行走能力、伸膝、关节活动度、关节稳定性5个项目综合评分。其中优14 例，良7 例，一般4 例，优良率为84%。结论联合入路内固定治疗复杂胫骨平台骨折便于骨折显露与复位，提高了骨折内固定的稳定性，为早期功能锻炼提供了保证，治疗效果满意。

关键词：联合；入路；复杂；胫骨平台；骨折

Schatzker Ⅴ型、Ⅵ型胫骨平台骨折为高能量损伤，除了有明显的骨折压缩、胫骨髁移位、延伸至骨干的骨折外，常合并较重的软组织损伤，存在下肢筋膜间室综合征、腓总神经损伤和血管损伤等并发症发生可能，因此被称为复杂胫骨平台骨折。由于骨折移位及粉碎程度高，软组织损伤重，术后容易发生骨折移位、皮肤坏死、创伤性关节炎等，这都将对关节功能的恢复带来阻碍[1]，临床治疗有一定难度。采用单纯前外侧切口或内侧切口均无法同时显露及固定内外侧平台，术后容易出现固定失败，骨折移位，以及遗留内外翻畸形。传统前正中切口在胫骨近端内外侧骨膜下广泛剥离，对血供破坏大，容易损伤内侧副韧带，增加感染率。本组病例根据Schatzker分型及三柱理论对复杂胫骨平台骨折行联合入路钢板固定，显露充分，固定可靠，取得了满意的治疗效果。

1资料与方法

1.1一般资料选取2011年1月至2013年1月25 例闭合性胫骨平台骨折，其中男15 例，女10 例；年龄31～62 岁。Schatzker分型，Ⅴ型18 例，Ⅵ型7 例。所有病例术前行CT检查了解胫骨平台三柱损伤情况。病例中合并半月板损伤3 例，前交叉韧带损伤2 例，后交叉韧带损伤1 例，外侧副韧带损伤1 例，内侧副韧带损伤2 例，无血管神经损伤。

1.2手术方法按照Schatzker分型及三柱理论对25 例复杂胫骨平台骨折进行分类，并采用相应的手术入路，对于外侧柱合并内侧柱骨折，采用前外侧联合内侧入路；外侧柱骨折伴后内侧柱骨折，采用前外侧以及后内侧入路；后外侧柱伴内侧柱骨折，采用后外侧联合内侧入路；后外侧柱伴后内侧柱骨折，采用后外侧联合后内侧入路；后外侧柱、后内侧柱伴外侧柱骨折采用前外侧联合后内侧人路。外侧柱骨折伴内侧柱、后内侧柱骨折，采用前外侧联合后内侧入路；内侧柱、后内侧柱以及后外侧柱骨折选用后内侧联合后外侧或前外侧入路；内侧柱、外侧柱以及后外侧柱骨折选用前外侧联合内侧入路。

以外侧柱合并内侧柱骨折为例，我们采用前外侧联合内侧入路。前外侧切口由髌骨下极外侧2 cm处开始，向远端延伸，跨过Gerdy结节，直到胫骨结节外侧缘，然后经胫骨嵴外侧缘向下延伸，暴露胫骨前外侧[1]，沿半月板下方横行切开关节囊，缝线向头侧牵开外侧半月板，检查关节表面，显露塌陷的关节面，如外侧平台劈裂并塌陷，可掀开骨折的皮质骨取自体髂骨植入缺损处，克氏针在关节面下方平关节面穿过，作临时固定后再行钢板、螺钉固定。如外侧平台为单纯塌陷，可于软骨面下方骨皮质开窗，通过骨隧道间接复位骨折块。在塌陷的骨块下面插入骨刀，轻轻撬起塌陷的关节面直至关节面恢复平整。内侧柱骨折如骨折偏前或对于冠状面的骨折，内侧切口可偏前，于内侧副韧带的前内侧安放钢板。如骨折偏后，取内侧切口沿皮下向后方显露，纵行切开鹅足，断端用缝线标记便于关闭切口前修复，于内侧副韧带后缘向后方剥离，复位满意后以“T”型或“L”型钢板固定。后内侧柱骨折的显露选取内后方倒“L”切口。取下肢屈膝外旋位，必要时取俯卧位，将鹅足向前侧牵开，从半腱肌和腓肠肌内侧头间隙进入，注意保护大隐静脉、隐动脉和隐神经，于半腱肌后缘沿胫骨内后嵴向后剥离，内侧平台复位满意后使用克氏针临时固定，用重建钢板、桡骨远端“T”型钢板或“L”型加压钢板塑形后由内后向前用螺钉固定。经上述内后方倒“L”切口进一步向外侧剥离可显露后外侧柱并加以固定。也可通过前外侧切口的显露，采用软骨下皮质开窗的方式对后外侧柱骨折进行间接复位并加以固定。后外侧切口起自股二头肌腱内侧缘至腓骨小头内下方，显露并保护腓总神经，连同股二头肌向外侧牵开，将腓肠肌外侧头及比目鱼肌牵向内侧，显露至胫骨平台外后缘，术中结扎膝下外侧动脉，以利于钢板的顺利安放。

1.3术后处理麻醉恢复后开始肌肉收缩功能锻炼，术后第2天以低分子量肝素钠抗凝治疗，配合下肢气泵预防静脉血栓。术后48h内拔除伤口引流管，视骨折稳定性开始行膝关节CPM功能锻炼及主被动屈伸功能锻炼，1个月后扶拐不负重锻炼，术后3个月左右拍片并视骨折愈合情况逐步负重行走。

2结果

本组25 例病例均接受随访，随访时间为12～24个月。关节僵硬2 例，创伤性关节炎2 例，无皮肤坏死病例，1 例发生术后感染。Rasmussen功能评定按照疼痛、行走能力、伸膝、关节活动度、关节稳定性5个项目综合评分，优14 例，良7例，一般4例，优良率为84%。典型病例影像学资料见图1～4。

图1　术前X线片示Schatzker Ⅵ型胫骨平台骨折

图2　内外侧双切口并双钢板固定术后X线片

图3　术前X线片示Schatzker Ⅴ型胫骨平台骨折

3讨论

3.1骨折分型胫骨平台分型包括Hohl分类、Muller分类、Schatzker分类、AO分型等。1979年Schatzker等[2]将胫骨平台骨折分为六型，Schatzker分型中Ⅰ～Ⅵ型分类结合解剖特点，代表损伤程度递增，可指导手术入路、复位方法及内固定方式的选择，同时帮助判断预后，因此在临床广泛使用[3]。

图4　采用后内侧倒“L”切口钢板固定术后X线片

但Schatzker分型基于X线片对骨折部位及形态进行描述，存在一定的误差[4]，无法囊括所有的骨折类型，无法确定复杂骨折是否存在塌陷，也无法描述塌陷关节面的位置与大小[5]，特别是无法评估后侧平台塌陷的骨折[6]。罗从风基于三维CT提出胫骨平台的三柱理论，强调后侧平台的复位固定，是对Schatzker分型的补充，在临床工作中具有较强的实用性及指导意义[7]。

3.2手术入路膝关节前内、前外侧入路是最常用的手术入路，能处理大多数的胫骨平台骨折。Carlson提出的后内侧入路无需剥离鹅足，无需显露血管神经，操作方便，广泛应用于内后侧平台的显露，对于后内侧骨折手术入路的争议不多[8]。目前对于手术入路选择的分歧主要集中在胫骨平台后外侧骨折，其解剖结构比较复杂，显露及固定相对困难。方跃等[6]选择后外侧入路固定胫骨平台后外侧骨折，在腘窝皱痕上2 cm处沿腓骨头内侧缘作直线切口，游离腓总神经并牵向外侧保护，将腓肠外侧皮神经牵至内侧保护，将腓肠肌外侧头向内侧牵开，分离部分比目鱼肌起点并牵向内侧，结扎膝下外侧动脉，分离腘肌下缘并向外上牵拉，充分显露胫骨平台的后外侧及关节囊。叶鹏翰等[9]采用后内侧倒“L”形入路来治疗后外侧骨折，取得了满意的复位和固定，但由于腓肠肌内侧头的阻挡，仍存在内固定物置入困难的不足。

Lobenhoffer等[10]介绍了经腓骨颈截骨入路，将腓骨头连同半月板翻向上方，切开关节囊显露胫骨平台后外侧，骨折固定后再将腓骨小头复位固定，但由于创伤较大，取出内固定时损伤血管神经的风险大，对于腓骨截骨的必要性仍存在争议。腓骨小头上入路避开了重要结构，无需解剖血管、神经，手术时间短，但操作空间较小，术中需仔细剥离腓骨小头上方软组织，并在屈膝下操作，以增加操作空间[11]。赵爱军等[12]经内侧髁撬拨复位后外侧平台塌陷取得满意疗效。陈红卫等[13]采用膝关节前外侧“S”形切口显露胫骨近端，以锁定加压钢板固定治疗胫骨平台后外侧骨折，操作简单安全、固定可靠，并发症少。

3.3固定方式以往由于对胫骨平台骨折分型缺乏深刻的理解，以及医生手术习惯，患者经济费用等方面的原因对胫骨平台骨折的治疗多采用单块钢板固定。单块接骨板只提供胫骨平台一侧的稳定，容易形成偏心支撑，存在成角畸形倾向，容易导致术后平台高度丢失[14]，无法早期功能练习，术后易发生关节僵硬、膝内外翻等并发症。采取联合入路支撑板固定的方法骨折复位更满意，可以提高骨折内固定的稳定性，能够对抗由于膝关节屈伸时产生的剪力、压力及旋转应力所造成的畸形[15]，为软组织的修复和功能锻炼提供了保证。外侧选用解剖钢板或LISS钢板固定，内侧骨折用“T”型或“L”型解剖钢板或有限接触加压钢板固定。胫骨平台后方结构不规则，后侧柱骨折可选用桡骨远端“T”型钢板以及重建钢板预弯后支撑固定。

3.4手术时机及注意事项高能量损伤的骨折往往合并有严重的软组织损伤，分期处理时评估伤情非常关键，不恰当的分期处理可能导致软组织并发症，延误手术时机，导致关节僵硬和功能障碍。在某些情况下，如患者为多发伤包括胫骨平台双髁骨折合并周围软组织脱套伤时，损伤严重需要行分期处理，应选择局部软组织条件改善后择期手术。分期治疗复杂性胫骨平台骨折有利于降低其术后软组织并发症发生率并改善其疗效[16]。术中避免在皮肤及深筋膜间剥离，以免造成皮肤坏死，术中尽量减少组织剥离，剥离过程中注意保护内侧副韧带。骨折粉碎应选用克氏针临时固定，近端拉力螺钉的松紧度适度，过度加压会导致平台变窄。另外，半月板是膝关节中重要缓冲和稳定装置，因此对于半月板损伤，手术中应尽可能给予修补，这比一期半月板切除效果要好。植骨应充分，主张使用带骨皮质的自体髂骨，也可选用人工骨及同种异体骨。交叉韧带从韧带实质处断裂，留待骨折愈合后二期行韧带重建，髁间嵴骨折在胫骨平台复位、固定的基础上予以钢丝固定。如合并内外侧副韧带的损伤，术中应进行修复，对于韧带止点的撕脱骨折需行一期固定，骨片较小无法固定者可选用铆钉固定。

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