后路一期病灶清除结合内固定治疗多节段脊柱结核

杨启远，冯敬，杨雯栋，罗小丽，李英博，雷超，冯志，赖显金

(绵阳市第三人民医院脊柱外科，四川 绵阳　621000)



后路一期病灶清除结合内固定治疗多节段脊柱结核

杨启远，冯敬，杨雯栋，罗小丽，李英博，雷超，冯志，赖显金

(绵阳市第三人民医院脊柱外科，四川 绵阳621000)

摘要：目的探讨后路一期椎弓根螺钉内固定病灶清除钛网植骨治疗多节段脊柱结核临床疗效。方法回顾分析2009年1月至2014年12月收治的16 例多节段脊柱结核患者，其中男7 例，女9 例；年龄19～56 岁，平均36.5 岁。结核病灶累及2个椎体6 例，3个椎体7 例，4个椎体2 例，5个椎体1 例。其中胸椎9 例，胸腰椎5 例，腰椎2 例。病变节段后凸Cobb角28°～53°，平均37.6°。术前Frankel神经功能评估，A级0 例，B级1 例，C级2 例，D级6 例，E级7 例。术前四联抗结核药物治疗2～4周后，所有病例均行后路一期椎弓根螺钉内固定病灶清除钛网植骨。术后继续抗结核药物治疗12～18个月。结果手术时间160～290 min，平均215 min，术中失血量400～1 800 mL，平均780 mL。全部患者随访6个月～2年，平均随访1年7个月。术后并发脑脊液漏1 例，无切口感染及窦道形成。所有病例植骨均融合良好，内固定无松动、移位、断裂。术后后凸Cobb角8°～27°，平均28.2°，平均矫正率75%。术后神经功能恢复：B级1 例恢复至C级；C级2 例，1 例恢复至D级，1 例恢复至E级；D级6 例，4 例恢复至E级，2 例未恢复。结论后路一期椎弓根螺钉内固定病灶清除钛网植骨治疗多节段脊柱结核是一种固定牢固、植骨融合良好、安全可靠的方法，可获得良好的临床效果。

关键词：脊柱结核；多节段；后路；内固定；病灶清除；植骨

脊柱结核在骨关节结核中约占50%左右，远较四肢关节结核发病率高，其中椎体结核约占99%[1]。随着国家城镇化建设的加快，人口流动量加大，加上耐药菌的增多等诸多原因，近年来，脊柱结核的发病率又有所增加。同时累及多节段椎体脊柱结核的病例亦越来越多，针对这类病例外科手术治疗的报道也越来越多，但就采用前路、后路或前后联合入路手术方式争议较大[2-8]。我院2009年1月至2014年12月收治16 例多节段脊柱结核患者，采用后路一期椎弓根螺钉内固定病灶清除钛网植骨手术治疗，均取得满意疗效，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料回顾分析2009年1月至2014年12月收治的16 例多节段脊柱结核患者资料，其中男7 例，女9 例；年龄19～56 岁，平均36.5 岁。结核病灶累及2个椎体6 例，3个椎体7 例，4个椎体2 例，5个椎体1 例。其中胸椎9 例，胸腰椎5 例，腰椎2 例。病变节段后凸Cobb角28°～53°，平均37.6°。术前Frankel神经功能评估，A级0 例，B级1 例，C级2 例，D级6 例，E级7 例。

1.2术前准备术前所有病例均完善胸腰椎正侧位DR、CT三维重建、MRI及血常规、肝肾功能、血沉、C-反应蛋白(C-reactive protein，CRP)等实验室检查。予严格卧床休息、加强营养支持，2 例存在贫血和低蛋白血症的患者给予输入血浆和人血白蛋白纠正。术前签具化疗同意书后，予四联抗结核药物(利福平、异烟肼、链霉素、吡嗪酰胺)治疗2～4周，其中异烟肼静脉输入，链霉素肌注，利福平和吡嗪酰胺口服。

1.3手术方法本组患者气管插管全身麻醉后取俯卧位，C型臂X线机辅助定位病变节段，作好正中切口标线。常规铺巾(范围覆盖双侧髂后上棘)后，先依据术前预估病灶区骨缺损大小和所需植骨量多少从一侧或双侧髂后上棘取足量松质骨备用。取骨后缝合切口，敷料覆盖，再以无菌贴膜黏贴保护。沿正中切口线逐层切开，剥离竖脊肌，显露病变节段及上下正常椎体，病变累及2～3个椎体，显露上下各两个正常椎体作内固定即可，病变累及4～5个椎体则显露上下各3个正常椎体作内固定。病椎后方附件结构完好者，再次C型臂X线机辅助准确定位病变节段。行上下正常椎体双侧椎弓根螺钉内固定，病椎上1/2椎体未破坏者可加作病椎椎弓根螺钉内固定，以增加固定强度，减小连接棒跨度。预弯临时连接棒，上入一侧连接并临时锁紧固定。切除病变范围椎板，行后方椎管减压，切除关节突、胸椎，必要时需切除部分肋骨头，中心型结核从椎弓根入路，椎间隙结核从椎间入路，逐步彻底清除脓液、干酪样坏死组织及死骨，注意保护好相应节段神经根及节段血管，椎旁脓腔用生理盐水加异烟肼反复冲洗。同法行对侧结核病灶彻底清除。切除残存椎间盘组织，刮除上下软骨板，如果椎体部分破坏，可保留部分椎体，切除硬化骨面。椎旁脓肿未与病椎相通者，钝性分开脓壁0.5 cm即可吸出脓液，并用小尿管插入脓腔反复冲洗。测量所需植骨区高度，修剪好钛网，用1 g链霉素加入松质骨颗粒搅拌均匀后装入钛网。从一侧神经根下方植入至椎体间前中份，上入双侧连接棒并矫正后凸畸形。再次C型臂X线机透视各固定螺钉及钛网位置良好后，置血浆引流管1 根，分层严密缝合切口。

1.4术后处理术后卧床休息，根据患者的一般情况和神经损伤情况进行相应的防感染、消水肿、营养神经等治疗，据引流量情况48～72 h拔出引流管。复查胸腰椎正侧位X线片后早期四肢神经功能康复锻炼，术后2周切口愈合良好拆线后佩戴胸腰支具保护3个月，术后继续抗结核药物治疗12～18个月。

1.5术后随访术后1、2、3、6、12、18、24个月来院复查随访，复查胸腰椎DR片，术后1年复查CT三维重建，了解病灶愈合、植骨融合、内固定物有无松动和后凸畸形矫正有无丢失情况，融合参照标准为[9]：融合区可见连续骨小梁形成，融合椎体周围有明显的骨桥形成。同时随访记录患者的神经功能恢复情况，定期复查肝肾功能。

2结果

手术时间160～290 min，平均215 min，术中失血量400～1 800 mL，平均780 mL。全部患者随访6个月～2年，平均随访1年7个月。术后并发脑脊液漏1 例，无切口感染及窦道形成。所有病例植骨均融合良好，内固定无松动、移位、断裂。术后后凸Cobb角8°～27°，平均28.2°，平均矫正率75%。末次随访术后神经功能恢复：B级1 例恢复至C级；C级2 例，1 例恢复至D级，1 例恢复至E级；D级6 例，4 例恢复至E级，2 例未恢复。典型病例为一22 岁女性患者，T5～9椎体结核、椎旁脓肿形成伴不全瘫(Frankel C级)，手术前后影像学资料见图1～6。

图1　胸椎正侧位DR片示双侧椎旁巨大脓肿形成，胸椎病变节段短缩，局部后凸畸形

3讨论

3.1多节段脊柱结核的病理、影像及临床特点随着近年来脊柱结核发病率的增加，多节段椎体脊柱结核的相应报道日益增多[4，10-11]。作者参照相应文献结合自己经验总结如下：a)多节段脊柱结核的形成可由单中心起源，也可由多中心起源，但以前者多见。王清等[12]报道单中心起源的多节段脊柱结核常包括一个中心病灶和多个卫星病灶，中心病灶破坏严重，可累及椎体中央。而卫星病灶常为椎体边缘性结核，多为结核脓液浸泡所致，其病变表浅，仅为椎体表面的空洞和少量肉芽组织。CT及MRI能对此作很好的显示，作者典型病例展示中T7、T8即为中心病灶，T5、T6、T9为卫星病灶；b)多节段脊柱结核因范围较宽，所形成椎旁脓肿常较大，且多为双侧脓肿；c)多节段脊柱结核中心病灶骨质破坏严重，病变节段局部后凸畸形常较重；d)椎管常被大量干酪样组织、死骨及脓肿侵占，椎管狭窄明显，脊髓受压严重，大多伴不同程度神经损伤症状，本组16 例病例中9 例并发有神经症状。

图2　术前胸椎CT三维重建进一步显示病变节段累及T5～9椎体

注：虚线部分显示双侧椎旁椎前巨大脓肿

图3术前胸椎MRI示病变节段为T5～9椎，T6～9平面椎管被大量干酪样组织、死骨及脓肿侵占，椎管重度狭窄

注：箭头示脓肿壁存在

图4术后胸椎正侧位DR片示钛网及各螺钉位置良好，局部后凸畸形矫正满意

注：箭头示脓肿壁彻底消失

图5术后12个月胸椎正侧位DR片示内固定螺钉及钛网无松动、移位及断裂，钛网植骨融合良好，局部后凸矫正无丢失

图6　术后18个月复查胸椎三维CT重建示钛网植骨融合良好，内固定螺钉无松动、断裂，后凸矫正无丢失

3.2病灶清除及脊柱稳定性的重建病灶清除术是脊柱结核治疗中的重要环节，方先之等[13]早年提出的脊柱结核病灶清除术的适应证至今仍被广泛认可和应用，其具体为：a)有明确脓肿存在者；b)有明确死骨存在者；c)有慢性窦道存在继发感染者；d)合并有脊髓或神经根压迫症状者。但就结核病灶清除的彻底性目前争议较大，王自立等[14]认为要做到彻底病灶清除，不但要清除病灶部位的硬化壁、空洞、脓肿、脓苔、肉芽、干酪样物质、死骨及已破坏的椎间盘等病变组织，而且要附带切除一些病灶外的亚正常骨组织，对于距明显病灶4 mm内的硬化骨均应切除。瞿东滨等[15]认为，清除病变区内所有病变组织如脓液、干酪样物质、死骨、肉芽组织、坏死椎间盘、坏死液化组织等，保留健康和亚健康组织即是彻底。对于硬化骨只需部分切除，能够满足摘除死骨、植骨床准备以及抗结核药物的渗透即可，一般在手术显露的椎体一侧以及上下端植骨接触面的硬化骨需要清除，直至创面有新鲜渗血，而对侧硬化骨若非死骨，完全可以保留。作者赞同后者观点，本组病例中除清除脓肿、干酪样组织及死骨外，仅对钛网植骨接触面硬化予以切除。在彻底清除病灶后，对脊柱的稳定性显得尤为重要。金大地等[16]提出的手术指证：a)脊柱结核造成椎体破坏明显，在病灶清除后必须植骨以恢复椎体高度者；b)脊柱结核已造成脊髓前方压迫，需行前路减压者；c)病灶清除后脊柱稳定性有明显损害者；d)合并脊柱后凸畸形需矫正者，尤其是脊柱稳定性严重破坏、单纯植骨仍不稳定者或有明显不稳定趋势者。对脊柱稳定性重建方式目前亦争议较大，前路重建、后路重建及前后联合重建均有报道，作者本组病例全部采用后路一期椎弓根螺钉内固定病灶清除钛网植骨手术治疗，均取得满意疗效。

3.3手术适应证及手术时机的选择一期前路、后路或前后联合行脊柱结核病灶清除、内固定植骨融合术均被视为治疗脊柱结核的标准术式，但各自就手术适应证的选择，尤其是治疗多节段脊柱结核手术适应证的选择却存在较大争议[1，4-8]。目前多数观点认为后路一期病灶清除钛网植入椎弓根钉固定治疗多节段脊柱结核的手术适应证如下：a)结核病灶椎体大于等于2个；b)存在较大椎旁脓肿或双侧椎旁脓肿；c)椎体破坏重，导致严重脊柱后凸畸形；d)存在后方结构破坏或合并后方脓肿；e)病灶位于颈胸交界或腰骶段，前入路手术困难；f)有严重胸膜或腹膜黏连、肺部感染、肺不张等肺部疾病及腹部脏器疾病，不适宜前路手术者。

Kumar等[17]研究发现结核药物能够在病灶组织中达到有效治疗浓度，甚至在脓液中也能检测到抗结核药物浓度。故术前严格正规的抗结核药物治疗、绝对卧床休息及营养支持是增加结核治愈率、降低术后结核播散和减少术后复发率的必备条件，关于手术时机的选择，目前大多数学者建议术前积极抗结核治疗2～4周再进行手术治疗，作者亦遵循这一原则，本组全部病例无一例出现术后播散及复发，全部临床治愈。

3.4后路一期椎弓根螺钉内固定病灶清除钛网植骨治疗多节段脊柱结核技术优点对比一期前路及前后联合手术治疗多节段脊柱结核，后路一期椎弓根螺钉内固定病灶清除钛网植骨治疗多节段脊柱结核技术优点如下：a)一期在同一切口内完成结核病灶清除、植骨融合、内固定及后凸矫正，避免了一期前后联合手术术中体位翻转，也避免了分期手术的二次手术；b)创伤较小，减少了前路胸腹膜损伤引起的气胸、血气胸、气腹、胸腹腔积液等常见并发症[18]，和前路手术相比，切口相对较短，胸椎及胸腰椎前入路需切除肋骨，增加创伤，若存在双侧椎旁脓肿经一侧清除困难时，需加作对侧切口，从而进一步增加创伤，经胸腔入路术后可胸膜腔黏连影响呼吸功能。而后路病灶清除均在胸腹膜外操作，对胸腹腔脏器影响小，且后路对双侧椎旁脓肿均可同时良好显露并彻底清除。本组病例中多数伴双侧巨大脓肿者均从后路一期彻底清除。c)后路椎弓根螺钉为三柱固定，固定坚强[19]，且减小了前路钉棒或钉棒对椎体的切割。多节段脊柱结核对脊柱稳定性破坏大，后路多固定单位椎弓根固定减少了应力分散，大大降低了术后内固定松动、断裂概率，从而减少了二期翻修概率。本组病例无一例出现内固定松动、断裂。d)后凸畸形矫正效果更好，能良好恢复脊柱的生理曲度。尤其是对后凸畸形角度较大者通过后路切除椎板及关节突，并预弯连接棒的弧度及适当加压椎弓根螺钉来达到很好的后凸矫正，本组病例后凸平均矫正率75%。e)钛网植骨支撑力强，植骨量大，对移植骨应力遮挡小，植骨融合率高。钛网笼状融合器具有良好的生物相容性，锯齿状末端嵌入椎体骨质可防止微小的移动，结合椎弓根螺钉内固定可以抗压缩、牵拉、旋转和侧方移位，为椎体间融合营造了最适宜的条件。此外张小飞等[20]研究表明结核杆菌在纯钛表面的黏附最少，更有利于结核的彻底治愈和减少术后复发。张强等[21]研究指出钛网植骨能有效维持术后脊柱的稳定性和支撑功能，防止后凸畸形的复发及晚发截瘫的出现。f)有利于脊髓前后方彻底减压，减小脊髓损伤风险。后路先行后方椎板切除减压，增加脊髓有效避让空间，再直视下通过脊髓侧方行前方结核病灶清除，能很好降低脊髓损伤概率。

3.5后路一期椎弓根螺钉内固定病灶清除钛网植骨治疗多节段脊柱结核技术要点及注意事项笔者认为此技术应主要注意以下几个要点及注意事项：a)术中减压操作应细致，结核病灶累及椎管，往往合并硬脊膜周围黏连，硬脊膜被脓液长期浸泡后脆性增加，必须小心分离硬脊膜周围黏连，对黏连加重者可保留一些瘢痕组织在硬脊膜上，以尽量避免硬脊膜破裂。本组并发1 例脑脊液漏即为黏连较重，分离不当所致。硬脊膜破裂需作修补，张宏其等[22]报道即使存在脑脊液漏，术后并发椎管内感染及感染性脑脊髓炎的可能性很小。b)后方椎板切除后，若结核病灶以破坏椎体单侧为重且仅伴单侧脓肿者，可只行一侧关节突切除，从一侧椎弓根入路行前方病灶清除及减压，这样可保留对侧关节突及椎弓根，减少对后柱稳定性的破坏，且可增加后方植骨融合概率。但若椎体破坏严重或伴有双侧脓肿时，则需切除对侧关节突及椎弓根以充分减压和病灶清除。c)清除椎旁脓肿时，椎旁脓肿未与病椎相通者，只需钝性分开脓壁0.5 cm即可吸出脓液，并用小尿管插入脓腔，用大量生理盐水加异烟肼反复冲洗。不必用刮匙对脓壁进行搔刮，以免损伤前方血管及胸腹腔脏器。术后脓壁可自行吸收消失。d)对椎体未完全破坏者不必完全切除病椎，对硬化骨除钛网植骨接触面外亦不必全部切除。王自立等[23]报道指出病灶清除后剩余椎体少于1/2但大于1/3时，后路椎弓根螺钉固定是可行的。这样增加病椎置钉可减少上下固定节段，减小连接棒跨度，降低断棒概率。e)钛网从后路植入前方时，应尽量避免对硬脊膜的牵拉，L1椎平面以上严禁牵拉脊髓，可以神经剥离子遮挡硬脊膜，防止硬脊膜被钛网挂破。为了更方便钛网从后路植入，胸椎可切除部分肋骨头以增加后外侧植入空间，另钛网修剪时长度可适当比测量椎间高度稍短1～2 mm，植入时神经根可适当牵拉。钛网尽量植入至椎体前2/3区域，植入后上下椎弓根螺钉适当加压，增加钛网上下面嵌合度，防止钛网松动、移位。f)病灶清除、内固定及钛网均完成后，需大量生理盐水加异烟肼反复冲洗，以减少结核菌及坏死组织残留，并于病灶局部放置链霉素1 g(作者将链霉素拌入松质骨颗粒装入钛网，并用适量粘有链霉素的明胶塞入脓腔)以增加局部抗结核药物作用。g)术中使用地塞米松20 mg静脉注入，术后继续使用激素3～5 d，可减小术后结核毒素吸收后的全身反应。

后路一期椎弓根螺钉内固定病灶清除钛网植骨治疗多节段脊柱结核可取得良好临床疗效，但是否还存在其他不良并发症有待进一步临床观察研究。

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Surgical Treatment with Posterior Pedicle Screw Fixation，Focal Cleaning，Titanium Mesh and Bone Graft Fusion for Multi-segmental Spinal Tuberculosis

Yang Qiyuan，Feng Jing，Yang Wendong，etal

(Department of Spinal Surgery，The Third People′s Hospital of Mianyang，Mianyang 621000，China)

Abstract：ObjectiveTo study the clinical effect of Surgical treatment with posterior pedicle screw fixation，focal cleaning，titanium mesh and bone graft fusion for multi-segmental spinal tuberculosis.MethodsThe clinical data from 16 patients with multi-segmental spinal tuberculosis from January 2009 to December 2014 were retrospectively analyzed.There were 7 males and 9 females，ranging in age from 19 to 56 years with an average of 36.5 years old.2 vertebral bodies involved in 6 cases，3 vertebral bodies in 7 cases，4 vertebral bodies in 2 eases，and 5 vertebral bodies in 1case.Among these cases，there were 9 cases of thoracic vertebra，5 cases of thoracolumbar vertebra，2 cases of lumbar vertebra.The kyphosis angel of diseased segments was 28° to 53°，37.6° in average.According to the Frankel classification before operation，there were Frankel A in 0 case，Frankel B in 1 cases，Frankel C in 2 cases，Frankel D in 6 cases，Frankel E in 7 cases.After intensive anti-tuberculosis medication(HRSZ) for 2 to 4 weeks before operation，all patients were treated with posterior pedicle screw fixation，focal cleaning，titanium mesh and bone graft fusion.After operation，the anti-tuberculosis medication was continued for 12～18 months.ResultsThe operation time ranged from 160 mins to 290 mins，215 mins in average.The blood loss ranged from 400 to 1 800 mL，780 mL in average.All the cases were followed up for 6 months to 2 years with the average of 1 year and 7 months.1 cases was complicated with CSF leakage.No wound infection and sinus tract formation were noted.All the cases showed excellent bone graft fusion，all internal fixation had good position without looseness，displacement and breakage.The Mean kyphosis angle was 28.2°(range，8°to 27°) after operation，with an average correction rate of 75%.Neurologic status of all patients with preopertative neurologic deficit was :1 with grade B recovered to grade C；2 with grade C，1 recovered to grade D and 1 recovered to grade E；6 with grade D，4 recovered to grade E and 2 did not recover.ConclusionSurgical treatment with posterior pedicle screw fixation，focal cleaning，titanium mesh and bone graft fusion for multi-segmental spinal tuberculosis is a good method possessing firm fixation，excellent bone graft fusion，high safety and reliability.It has good clinical effect.

Key words：spinal tuberculosis；multi-segmental；posterior；Internal fixation；focal cleaning；bone graft

中图分类号：R529.2

文献标识码：B

文章编号：1008-5572(2016)04-0293-06