糖肾康颗粒对糖尿病肾病患者血清同型半胱氨酸及脂质代谢紊乱的影响

金　华，王亿平，胡顺金，吕　勇，王　东，茅燕萍，曹恩泽，王琴琴，张　磊

(1.安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥　230031；2.安徽中医药大学研究生部，安徽 合肥　230038)



糖肾康颗粒对糖尿病肾病患者血清同型半胱氨酸及脂质代谢紊乱的影响

金华1，王亿平1，胡顺金1，吕勇1，王东1，茅燕萍1，曹恩泽1，王琴琴2，张磊2

(1.安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥230031；2.安徽中医药大学研究生部，安徽 合肥230038)

[摘要]目的观察糖肾康颗粒对糖尿病肾病(diabetic nephropathy，DN)气阴两虚血瘀证患者血清同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)及脂质代谢紊乱的干预作用。方法将60例DN气阴两虚血瘀证患者随机分为试验组和对照组各30例，在降压治疗基础上，试验组给予糖肾康颗粒冲服，对照组给予缬沙坦胶囊口服。治疗16周后，检测尿微量白蛋白/尿肌酐比值(urine albumin-to-creatinine ratio，UACR)、24 h尿蛋白(24-hour proteinuria，24hUpro)、血肌酐(serum creatinine, SCr)、估算肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)、血清Hcy、总胆固醇(total cholesterol,TC)、三酰甘油(triglyceride, TG)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein-cholesterol, LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein-cholesterol, HDL-C)、载脂蛋白-A1(apolipoprotein A1, ApoA1)、载脂蛋白-B(apolipoprotein B, ApoB)。结果试验组疾病疗效显著优于对照组(P<0.05)。两组患者治疗后UACR、24hUpro、SCr均较治疗前显著降低(P<0.05)，eGFR较治疗前显著升高(P<0.05)；且试验组治疗后UACR和24hUpro降低值显著大于对照组(P<0.05)。试验组血清Hcy、TC、LDL-C、ApoB与治疗前比较均显著降低(P<0.05)，而对照组治疗后血清Hcy、TC、LDL-C、ApoB均无明显变化(P>0.05)，试验组治疗后Hcy、LDL-C、ApoB降低值显著大于对照组(P<0.05)。结论糖肾康颗粒降低DN气阴两虚血瘀证患者蛋白尿、改善肾功能的作用机制与改善高半胱氨酸血症和脂质代谢紊乱有关。

[关键词]糖尿病肾病；气阴两虚血瘀证；糖肾康颗粒；同型半胱氨酸；脂质代谢紊乱

糖尿病肾病(diabetic nephropathy，DN)是糖尿病主要微血管并发症之一，是导致终末期肾病和心血管事件的主要病因之一，严重危害着人类健康。近年来研究证实，同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)水平升高和脂质代谢紊乱与糖尿病及其微血管并发症、慢性肾脏病等疾病高度相关[1-2]；高同型半胱氨酸血症(hyperhomocysteinemia，HHcy)也是导致脂质代谢紊乱的重要因素之一[3]。国家中医药管理局第3批老中医药专家学术继承指导工作导师曹恩泽提出，气阴两虚、瘀血阻络是早中期DN的基本病机，并研制出具有益气养阴、化瘀通络功效的糖肾康颗粒，10余年来运用于临床治疗DN，取得良好疗效[4-5]。本研究将进一步观察糖肾康颗粒对DN患者血清Hcy及脂质代谢紊乱的影响，为其临床应用提供依据。

1临床资料

1.1诊断标准

1.1.1DN诊断标准参照2007年中华中医药学会肾病分会制定的《糖尿病肾病诊断、辨证分型及疗效评定标准》[6]。①有确切的糖尿病病史，病程常在6～10年以上；②尿白蛋白排出率(urinary albumin excretion, UAE)在6个月内连续2次大于20 μg/min，即24 h尿蛋白(24-hour proteinuria，24hUpro)大于30 mg，甚至显性蛋白尿(24hUpro>0.5 g)或有肾病综合征的临床特点；③伴有高血压，眼底可发现微血管瘤；④排除原发性高血压、心功能衰竭、泌尿系感染、酮症酸中毒等引起尿蛋白增加的因素。

1.1.2气阴两虚血瘀证诊断标准[6]倦怠乏力，头晕耳鸣，气短懒言，心悸，自汗、盗汗，心烦失眠，口渴喜饮，肢体麻木或疼痛，肌肤甲错，舌质暗红或有瘀斑，苔少，脉濡细或细数无力。

1.2纳入标准①年龄40～70岁；②符合DN诊断标准；③中医辨证为气阴两虚血瘀证；③空腹血糖≤7.0 mmol/L，糖化血红蛋白≤7.0%；④尿微量白蛋白/尿肌酐比值(urine albumin-to-creatinine ratio，UACR)>30 mg/g和24hUpro<3.5 g，连续两次以上；⑤估算肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)≥30 mL/min；⑥急剧加重因素如感染、高血压、电解质紊乱、代谢性酸中毒得到有效控制(收缩压<140 mmHg，舒张压<90 mmHg，血钾<5.5 mmol/L)；⑦入组前未使用血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、苯磺酸氨氯地平治疗者，或已经过2周洗脱期。

1.3排除标准(1)年龄小于40或大于70岁患者；(2)24hUpro≥3.5 g；(3)有原发性肾脏疾病、可引起蛋白尿的其他系统性疾病，或合并其他内分泌、代谢性疾病史；(4)既往心肌梗死、心绞痛病史，或近期3个月内有其他心脑血管事件；(5)肝功能损害：丙氨酸氨基转移酶和(或)天冬氨酸氨基转移酶超过正常范围2倍以上；(6)近1月内有糖尿病酮症酸中毒及泌尿系统感染者；(7)孕妇或哺乳期患者；(8)无法合作者，如精神病患者；(9)既往3个月内使用皮质类固醇、非类固醇类抗炎药或免疫抑制剂；(10)已知对该研究中某种药物过敏者；(11)参加其他临床试验者。

1.4终止试验标准发生下列情况时受试者应退出试验：①出现严重不良事件者，如严重感染、糖尿病急性并发症(糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷等)，肾功能恶化需进行透析、药物无法纠正的心力衰竭、严重的心律失常(需使用抗心律失常药物)、尿毒症脑病；②出现严重合并症者；③严重违反试验方案用药者；④不能耐受药物的不良反应，要求退出研究；⑤失访或自行退出试验者；⑥其他情况，如发生妊娠者。

1.5一般资料60例研究对象均为安徽中医药大学第一附属医院2012年1月至2014年12月肾内科病房及门诊患者，采用随机数字表法，根据入组顺序编号随机分为试验组和对照组各30例，对照组男18例，女12例，试验组男16例，女14例。两组在性别、年龄、病程、eGFR、24hUpro、UACR比较，差异均无统计学意义(性别：χ2=0.271，P=0.602；年龄：t=-1.10，P=0.276；病程：Z=-0.352，P=0.725；eGFR:t=-0.125，P=0.901；24hUPro：Z=-0.584，P=0.559；UACR：Z=-0.451，P=0.652)，具有可比性，见表1。另选取同期在安徽中医药大学第一附属医院参加体检的健康人群20例作为正常组，均无糖尿病、慢性肾脏病、高血压、冠心病等病史。

表1　对照组和试验组患者一般资料比较±s)

2方法

2.1治疗方法

2.1.1试验组服用糖肾康颗粒(由黄芪、太子参、生地黄、丹参、全蝎、大黄等药物组成，由安徽省中医院制剂中心制成，每袋颗粒剂10 g)，每次1包，每日3次，温水冲服。

2.1.2对照组服用缬沙坦胶囊(北京诺华制药有限公司生产)，每日80 mg。应用2周后复查血钾、肾功能，若血肌酐(serum creatinine, SCr)升高超过基础值30%，血钾大于5.5 mmol/L者，参照“终止试验标准”中相关内容执行。

2.1.3控制血压对于合并高血压患者给予降压治疗，包括低盐饮食和药物控制。药物选择方面，参照美国《成人高血压管理循证指南》[7]、《2010年中国高血压防治指南》[8]等研究资料，确定血压控制目标为：晨测收缩压<140 mmHg，舒张压<90 mmHg(≥60岁患者晨测收缩压<150 mmHg，舒张压<90 mmHg)。若收缩压≥140 mmHg，舒张压≥90 mmHg(≥60岁患者晨测收缩压≥150 mmHg，舒张压≥90 mmHg)，给予钙离子拮抗剂(除苯磺酸氨氯地平外)，若仍不达标再加用利尿剂、β受体阻滞剂等。研究过程中不使用血管紧张素转化酶抑制剂类药物或其他血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂类(除缬沙坦胶囊外)、苯磺酸氨氯地平等降压药物以防止对疗效产生影响。

2.2指标观察两组疗程均为16周。分别于治疗前及治疗后每8周检测以下指标：①尿蛋白测定：微量白蛋白尿患者检测UACR；临床显性蛋白尿患者检测24hUpro。②肾功能：SCr、eGFR(用慢性肾脏病流行病学协作公式进行计算)。③Hcy和血脂代谢指标：全自动生化分析仪检测血清Hcy和总胆固醇(total cholesterol, TC)、三酰甘油(triglyceride, TG)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein-cholesterol, LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein-cholesterol, HDL-C)、载脂蛋白-A1(apolipoprotein A1, ApoA1)、载脂蛋白-B(apolipoprotein B, ApoB)。

2.3疾病疗效评价标准[6]①显效：UACR或24hUpro降至正常(UACR<30 mg/g、24hUpro<0.2 g)或下降≥50%。②有效：UACR或24hUpro下降≥20%。③无效：各项指标达不到以上标准。

3结果

3.1两组疾病疗效比较两组疾病疗效的分布比较，差异有统计学意义(P<0.05)，结合平均秩次可以认为试验组疗效明显优于对照组。见表2。

表2　两组疾病疗效比较

3.2试验组与对照组患者治疗前后UACR、24hUpro、SCr、eGFR比较治疗前，试验组与对照组患者UACR、24hUpro、SCr、eGFR比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组患者UACR、24hUpro、SCr均较治疗前显著降低(P<0.05)，eGFR显著升高(P<0.05)；且试验组治疗前后UACR、24hUpro、SCr和eGFR差值显著大于对照组(P<0.05)。见表3。

3.3正常组与病例组(对照组+试验组)患者治疗前血清Hcy和血脂水平比较病例组和正常组治疗前Hcy、TC、HDL-C、ApoA1和ApoB水平比较，差异具有统计学意义(P<0.05)；两组治疗前TG和LDL-C比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

3.4对照组和试验组治疗前后Hcy和血脂水平比较治疗前对照组和试验组Hcy和各项血脂水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。对照组治疗前后Hcy、TC、TG、LDL-C、HDL-C、ApoA1和ApoB水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；试验组治疗后Hcy、TC、LDL-C和ApoB水平较治疗前显著降低(P<0.05)，TG、HDL-C和ApoA1水平较治疗前无显著变化(P>0.05)。试验组治疗前后Hcy、LDL-C和ApoB差值显著大于对照组(P<0.05)。见表5。

表3　试验组与对照组患者治疗前后UACR、24hUpro、SCr和eGFR比较

注：与同组治疗前比较，*P<0.05；与对照组差值比较，#P<0.05。

表4　正常组和病例组血清Hcy和血脂水平比较±s)

注：与正常组比较，△P<0.05。

表5　对照组和试验组治疗前后血清Hcy及血脂水平比较±s)

注：与同组治疗前比较，*P<0.05；与对照组差值比较，#P<0.05。

4讨论

DN是由于糖尿病全身代谢紊乱所引起的肾脏损伤性疾病，属于糖尿病的主要微血管并发症。其中脂质代谢紊乱和HHcy与DN之间的关系非常密切。肾脏的脂质沉积与脂质肾毒性可以促进肾脏疾病的进展，即“脂质肾毒性”学说[9]；新近研究也证实，脂质可以导致肾小球系膜增殖，小管上皮细胞损伤，从而导致肾脏损害持续加重[10]。

Hcy是一种含硫基非必需氨基酸，是甲硫氨酸代谢的中间产物，为损伤性氨基酸，可直接造成血管内皮细胞损伤及平滑肌细胞增生。研究资料[11]表明，HHcy是早期DN的独立危险因素，Hcy水平升高与UAE及DN有关，Hcy是独立于高血压、糖尿病、蛋白摄入和肾功能之外的影响尿蛋白排泄的因素，出现微量白蛋白尿患者的基线血浆Hcy水平明显高于未出现微量白蛋白尿者。国内一项共纳入16个研究，包括1 420例研究对象的Meta分析表明，糖尿病合并血管并发症者Hcy水平明显高于健康人群，国外研究同样证明了血浆Hcy水平与糖尿病及其血管并发症关系密切[12]。

Hcy导致糖尿病微血管损伤、蛋白尿加重的机制还不是很清楚，HHcy促进脂质过氧化及对脂质代谢紊乱的影响可能是其重要机制之一[13]。Hcy含活泼自由巯基，可以自身氧化生成以二硫键结合的同型半胱氨酸及O2-，后者再经超氧化物歧化酶催化生成H2O2，O2-和H2O2除直接细胞毒作用外，还可以引起脂质过氧化，破坏生物膜，氧化修饰LDL，生成氧化型LDL，从而削弱HDL、胆固醇的功能，促进单核巨噬细胞和血管平滑肌细胞不受负反馈抑制，吞噬脂质而转变为泡沫细胞，导致脂质条纹病变和纤维斑块的形成，促进血管内皮与肾脏的损伤[14-15]。HHcy还可以通过调控脂代谢相关基因ERO1α DNA甲基化而导致肝脏脂质代谢紊乱[16]。而通过调节血脂治疗后，血浆Hcy亦有显著下降，提示脂质代谢紊乱与HHcy有着密切联系[17]。

DN可归属于中医学“消渴”“水肿”“肾消病”等范畴。前期研究[18-19]认为，气阴两虚为DN的基本病机，瘀血阻络贯穿其病程始终。DN病变早期，燥热之邪炽盛，伤津耗气，以气阴亏虚之候为主。肾为水脏，司开阖，主封藏，肾亏则水失所主，发为水肿；开阖失司则溺毒、水邪内留而易形成水湿痰浊之邪。同时，在DN发展过程中，瘀血阻络贯穿于疾病始终，更是产生并发症的病理基础。阴虚血行涩滞，气虚无力运血，以及“久病必瘀”“久病入络”等都是形成瘀血的原因，这与DN患者出现的肾小球硬化、肾小管萎缩、间质纤维化等基本病理变化而导致的肾内高凝状态是一致的。因此，在DN早中期阶段的主要病机特点为气阴两虚、瘀血阻络，而益气养阴、化瘀通络法为其主要治疗原则。糖肾康颗粒中，黄芪、太子参、生地黄等益气养阴，丹参、全蝎等活血通络，大黄祛瘀降浊。全方针对DN的全程病机，达标本兼治之功。

本研究结果显示，DN患者血清Hcy、TC和ApoB均显著高于正常人群，而HDL-C、ApoA1均显著低于正常人群，证实DN患者存在HHcy和脂质代谢紊乱。ApoA1是HDL-C的主要载脂蛋白成分，是卵磷脂胆固醇转酰酶的活化剂，能够使胆固醇转化为胆固醇酯，促进胆固醇的运输及调节HDL-C代谢，后者具有抗动脉粥样硬化作用，能清除周围组织中胆固醇[20]，并抑制动脉平滑肌细胞摄取LDL-C，从而防止胆固醇在细胞内过多堆积[21]。ApoB主要存在于LDL-C和乳糜微粒中，是LDL-C的主要载脂蛋白(占98%)，在运输内源性胆固醇及LDL-C的代谢中起重要作用[22]，后者是引起动脉粥样硬化的主要危险因素。本研究还发现，DN患者的脂质代谢紊乱与正常人群相比较，主要体现在LDL-C、TC、ApoB等动脉粥样硬化危险性因子增加，而HDL-C、ApoA1保护性因子降低。

糖肾康颗粒具有降低DN气阴两虚血瘀证患者蛋白尿、改善肾功能的作用，其降低蛋白尿作用和疾病疗效均优于缬沙坦胶囊；糖肾康颗粒还能够显著降低DN气阴两虚血瘀证患者的Hcy和LDL-C、ApoB水平，在降低Hcy、LDL-C、ApoB方面均优于缬沙坦胶囊。上述结果提示，糖肾康颗粒对DN气阴两虚血瘀证患者具有良好的临床疗效，其作用机制与改善HHcy和脂质代谢紊乱有密切关系，其中对血脂成分的影响主要为降低LDL-C、TC等动脉粥样硬化危险因素。

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Effects of Tangshenkang Granule on Serum Homocysteine and Lipid Metabolism Disorders in Patients with Diabetic Nephropathy

JINHua1,WANGYi-ping1,HUShun-jin1,LYUYong1,WANGDong1,MAOYan-ping1,CAOEn-ze1,WANGQin-qin2,ZHANGLei2

(1.TheFirstAffiliatedHospitalofAnhuiUniversityofChineseMedicine,AnhuiHefei230031,China; 2.GraduateDivision,AnhuiUniversityofChineseMedicine,AnhuiHefei230038,China)

[Abstract]ObjectiveTo observe the effects of Tangshenkang Granule on serum homocysteine (Hcy) and lipid metabolism disorders in diabetic nephropathy (DN) patients with deficiency of both qi and yin and blood stasis. MethodsA total of 60 DN patients with deficiency of both qi and yin and blood stasis were randomly and equally divided into experimental group and control group. On the basis of antihypertensive therapy, the experimental group was orally given Tangshenkang Granule, while the control group was orally given valsartan capsules. After 16 weeks of treatment, the following indices were measured for both groups: urine albumin-to-creatinine ratio (UACR), 24-hour urinary protein (24hUPro), serum creatinine (SCr), estimated glomerular filtration rate (eGFR), serum Hcy, total cholesterol (TC), triglyceride (TG), low-density lipoprotein cholesterol (LDL-C), high-density lipoprotein cholesterol (HDL-C), apolipoprotein A1, and apolipoprotein B (ApoB). ResultsThe experimental group had a significantly better clinical outcome than the control group (P<0.05). After treatment, both groups showed significant decreases in UACR, 24hUP, and SCr (P<0.05) and an increase in eGFR (P<0.05), and the experimental group had significantly greater decreases in UACR and 24hUPro than the control group (P<0.05). After treatment, there were significant decreases in serum Hcy, TC, LDL-C, and ApoB for the experimental group (P<0.05), but not the control group (P>0.05). And the experimental group had significantly greater decreases in Hcy, LDL-C, and ApoB than the control group (P<0.05). ConclusionFor DN patients with deficiency of both qi and yin and blood stasis, Tangshenkang Granule can reduce proteinuria and improve renal function. Its mechanism of action may be related to reducing hyperhomocysteinemia and lipid metabolism disorders.

[Key words]Diabetic nephropathy; Deficiency of both qi and yin and blood stasis; Tangshenkang Granule; Homocysteine; Lipid metabolism disorder

(收稿日期：2016-03-22；编辑：姚实林)

[中图分类号]R587.4[DOI]10.3969/j.issn.2095-7246.2016.02.011

通信作者：胡顺金，565839441@qq.com

作者简介：金华(1979-)，男，博士，主治医师

基金项目：安徽省卫生厅中医药科研课题(2012zy12)；安徽省高校省级自然科学研究项目(KJ2013Z172)