社会性别视角下的健康公平性探析

刘苾璐　李晚莲

[摘 要]利用2015中国卫生和计划生育统计年鉴，运用社会性别视角试析健康公平性的性别特征、地区和城乡差异。结论认为性别之间、地区之间和城乡之间的健康水平和健康服务利用方面存在显著性差异。女性比男性的健康水平更低，其卫生保健服务利用也更为有限；边远贫困地区农村女性的健康水平和健康服务的利用劣于城市地区和发达地区女性。说明政府和社会对中国女性在享有健康公平性还需制定有针对性的政策措施来积极应对这些差异。

[关键词]社会性别；健康水平；卫生保健

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2016.16.190

1 社会性别与健康公平性

1.1 社会性别视角

社会性别是指在社会制度和文化的构建下形成的对男女两性各自的群体特征、社会角色和行为方式有着不同的期望、评价和规范，它强调着男性或女性受社会、文化等方面的影响，以及他们参与社会和经济文化生活的程度。[1]运用社会性别视角分析健康公平性问题研究，更多地重视妇女生命健康的整个过程；更多的认可和拥护女性作为社区、家庭和自身健康发展的积极参与者，有助于保障男女之间在全部生命过程中享有更高的健康水平和公平的卫生保健服务。

1.2 健康公平性

健康公平性可以理解成为创造公平的获得最佳健康状态的机会，使每一社会成员的健康差别降到最低水平，并非完全消除所有健康的差异。健康公平性的重要内容主要包括健康水平公平和卫生保健服务公平。健康水平公平是指不同的社会人群应具有相同或相似的健康水平，减少或消除可避免的不利因素所导致的不公正的健康状况，使健康状况的差异降到最低水平；卫生保健服务公平指不同人群均能公正和平等地获得有限的可利用的卫生服务资源的机会，使每一个人均能达到基本生存标准。[2]

2 健康公平性的性别差异

因为女性拥有有限的社会经济资源，与男性相比她们的地位在获得医疗保险、医疗保健及预防性卫生健康服务等方面都较劣势。健康程度与卫生保健服务在性别间的不公平性均能从不同侧面体现。

2.1 健康水平方面的性别差异

总的来说，健康水平方面的性别差异主要从出生性别比、患病情况以及婴幼儿死亡率等指标中体现出来。近十年，女性艾滋病感染者比例的持续上升以及出生性别比连续偏高，让这两个重要的性别敏感指标来衡量健康水平，其现象也对女性构成生命安全和健康的威胁。以下对这些指标的性别差异分别进行分析。

2.1.1 女性生存质量不高

从社会性别的角度来看，由于女性生理结构差异于男性、平均预期寿命较长以及对疾病的敏感性程度较强等特点，她们在卫生服务需求方面与男性相比要高。女性平均寿命较长显示女性健康水平提高，但并不一定意味着女性生存质量相对于男性更高。表1是我国近十年国家卫生服务调查的统计结果，数据表明女性两周患病率、慢性病患病率和住院率均比男性高。由此可以反映出女性与男性之间在健康

2.1.2 女性抵抗艾滋病的能力不足

在关注妇女与艾滋病主题研讨会上介绍“我国女性艾滋病病毒感染者比例出现持续上升的趋势，由1998年的15%到2012年的28%，在部分疫情高发区域，这一比例甚至高达40%。”我国艾滋病预防控制中心针对广西、云南、河南等6省（区）的一项调查显示，女性年龄集中在20～39岁的艾滋病病毒感染者占65.7%，未来母婴传播的风险增大，年轻女性感染者的也随之增加。一项针对男性行为人群的调查显示，绝大多数男性行为者伴随着年龄增大，愿意选择与异性结合成家庭。与异性发生性行为时，大部分男性拒绝使用安全套，坚持使用安全套的男性不足40%，有些区域乃至不到5%。在性行为无保护措施中，女性感染艾滋病病毒的风险是男性的2～4倍。[3]这些都增添了通过婚内传播艾滋病病毒的风险。

2.1.3 出生性别比和婴幼儿死亡率失调

出生性别比偏高和女婴女童死亡率偏高不仅能反映出女婴女童的生存境况和健康水平，又能体现出怀孕母亲的健康状况，这也是值得高度重视的两个生命安全指标。20世纪90年代以来我国女婴和女童死亡存在持续偏高的现象，（见表2和表3）反映出女婴的生存状况面临严峻挑战并呈现逐渐恶化趋势，而5岁以下儿童死亡率和婴儿死亡率均能反映性别差异的现象。由于营养保健和卫生医疗在这一年龄组中显得尤为重要，一般在家庭无明显重男轻女倾向的国家，5岁以下女孩死亡率低于男孩。如果男孩死亡率低于女孩则很可能是因为性别的偏见所致。

2.2 卫生保健方面的性别差异

卫生保健方面的性别差异主要从计划生育技术服务方面分析。

由于男性参与的不足，使妇女在计划生育技术服务提供与获得方面要承担更多的避孕节育责任，对提高女性的健康水平产生了两面影响：一方面总体上提高了女性的生殖健康水平；另一方面也由于避孕节育措施产生的副作用使得许多女性付出了健康的代价。以节育手术为例，2015中国卫生和计划生育统计年鉴的数据显示，男性输精管结扎例数从2006年占节育手术例数比例的1.4%下降到2014年的0.7%。与此同时，女性人工流产例数自21世纪以来持续上升，所占比例居高不下，2014年高达39.8%（见表4）。

3 健康公平性的地区和城乡差异

在中国城乡二元体制下，卫生保健资源主要集中在城市和发达地区。本文主要试析健康公平性在地区间和城乡间体现女性健康水平、卫生保健服务利用。

3.1 健康水平方面的地区和城乡差异

本文主要选择对女性健康意义重大的预期寿命和孕产妇死亡率两大指标分析女性健康水平的地区和城乡差异。

女性预期寿命不仅与各地人均GDP水平基本相对应，还与社会经济发展水平高低相关，显示出明显的地区和城乡差异。第六次全国人口普查资料计算，我国人均GDP排在第一的上海平均预期寿命（80.3岁）比人均GDP排在最后的贵州（71.1岁）高9.2岁，上海女性预期寿命比贵州高8.3岁。在城乡之间，城镇女性预期寿命为75.2岁，农村女性预期寿命为69.6岁，相差近5.7岁。这在一定程度上也能反映出城乡女性预期寿命的差异。

孕产妇死亡率是衡量妇女健康水平的性别敏感重要指标，它既对妇女享受和支配卫生保健资源的权利和能力的影响以及反映妇女在家庭与社会中的地位，也表现一个地区的社会经济发展水平、卫生医疗资源和保健服务状况。[4]边远贫困地区农村妇女获得卫生保健水平、卫生保健服务利用的决策权与城市和发达地区女性相比，更处于弱势。表5数据表明，孕产妇死亡依旧对贫困农村妇女的健康和生命安全构成威胁，从2009—2014年，孕产妇死亡率城乡差异很大，几乎都是农村高于城市。表6显示，除个别指标外，监测地区孕产妇主要疾病死亡率，城市均要低于农村，尤其是产科出血死亡率和妊高症，农村远高于城市。

从社会性别的视角看，孕产妇死亡的主要原因与女孩和妇女的社会经济地位低下和长期的性别歧视息息相关。这不但使她们无力获得支出卫生医疗保健或健康服务费用所必需的经济资源，并且限定了女孩和妇女享受教育或营养的机会。从卫生服务统计结果看，孕产妇死亡率的地区分布很不均衡，2014年北京、上海、江苏发达地区孕妇死亡率最低至1.9/10万，而西藏、新疆、青海等边远少数民族地区最高高达108.9/10万。

3.2 卫生保健方面的地区和城乡差异

尽管有多种因素影响健康水平，但在一定程度上对现有卫生保健服务的利用，却能提高妇女的健康水平。妇女卫生保健服务的比例随着发展妇幼保健事业、实施一些妇幼卫生项目以及开展一些福利性的检查项目而提高。如产前检查率、住院分娩率、妇科病检查比率的上升等。但有研究结论认为，贫困地区及农村妇女对现有卫生保健服务的利用率远低于她们的实际需要。[5]本文主要从孕产妇住院分娩率和妇女病检查率两方面来试析妇女健康服务利用的地区和城乡差异。

孕产妇住院分娩率的高低能够反映妇女作为生育者在生育过程中所需生殖保健服务的满足程度，它不但反映一个家庭经济承受能力和保健服务的提供能力问题，而且体现妇女在家庭健康资源分配和健康权利状况。近十年来住院分娩率即便提高很快，但不可忽视地区和城乡之间的差距，边远贫困地区住院分娩率明显低于发达地区住院分娩率。2015卫生和计划生育统计结果显示，2014年，北京、天津、上海等12个地区住院分娩率已经达到100%，而贵州、西藏等边远贫困地区维持相对较低水平；2014年全国市住院分娩率是99.9%，县只有99.4%，县住院分娩率略低于城市住院分娩率。落后地区城乡住院分娩率差异较大于发达地区城乡之间的差异，如在青海、西藏、新疆市住院分娩率是99.5%、97.0%和99.2%，而其县住院分娩率为96.4%、83.8%和98.6%。

妇女病检查率能反映妇女获得卫生保健和享有公共卫生资源的状况，同时也有利于提高妇女生存质量和健康水平。我国政府对妇科病检查工作开始重视，并把妇科病普查规定为妇幼保健部门进行的一项有计划的常规任务。因为，从统计结果看，从2005—2014年，妇女病检查查出妇女病率均在27%以上，而治疗率在95%以上。但是，近年来妇幼保健机构持续减少，2013年县妇幼保健机构为1641家，2014年为1602家，妇幼保健机构的缩减限定了妇幼保健服务的提供，妇幼保健工作随着妇幼保健市场化趋势的发展而受到很大冲击。近五年来，妇女病检查率基本都在55%～65%之间波动。作为职工福利的妇女病检查在一些非公企业甚至公有制单位已被取消，而现在数量急剧增多的流动妇女获得更加有限的卫生保健服务。妇女病检查率在地区之间的差异很大，如上海、天津、江苏等地区在83.0%以上，而广西、云南、海南等地只在30.2%以下，云南甚至低至18.1%。

4 结论与建议

根据以上分析可以得出以下结论：性别之间、地区之间和城乡之间的健康水平和健康服务利用方面均存在显著性差异。女性比男性的健康水平更低，其卫生保健服务利用也更为有限；边远贫困地区农村女性的健康水平和健康服务的利用劣于城市地区和发达地区女性。结果说明中国女性还不能平等享有健康公平性。如果不能打破这种不平衡的发展趋向将使那些已经很健康的人变得更健康，而不能使所有人都公平得到应得的健康，从而将进一步造成性别之间、地区之间、城乡之间、贫富人群之间健康水平的差距和享受基本公共卫生保健服务水平的差距。首先，要提高和完善社会性别方面的健康公平性、增强女性卫生保健服务利用能力。要增加对女性尤其是对贫困女性的教育投资，大力推动女性积极参与社会经济发展和社会性别健康政策发展，在决策时充分考虑女性的意见和需求。其次，提高和改善基层医疗卫生服务的质量，使他们在政策制定、执行及卫生保健服务中能更多地对女性的需求给予关注和投入；强化卫生、计划生育等政府部门的职能，减少卫生服务市场化对女性健康带来的负面影响。最后，应该加大政府对公共卫生和健康服务的投入。在卫生资源筹集和分配中要从东部适当地转向中西部，从大城市、大医院转向农村基层卫生防疫保健机构，适当倾向女性和儿童，关注女性在健康服务利用所处的弱势地位。

参考文献：

[1]付红梅.社会性别理论在中国的运用和发展[J].经济与社会发展，2006（7）：161-163.

[2]周靖，段丁强.居民健康公平的内涵及其实现路径研究[J].理论与改革，2013（6）：68-71.

[3]张磊.我国女性染艾者比例飙升[N].健康报，2015-01-28（2）.

[4]毛燕凌.健康公平性的社会性别分析[J].卫生经济研究，2010（9）：15-17.

[5]杨瑞成，肖永红，谢晓东，等.农村已婚育龄妇女生殖健康服务需求利用状况及影响因素分析[J].中国妇幼保健，2013（27）：4493-4495.