影响下颌角骨折术后恢复的相关因素分析

卢冉　姚志涛　阿地力·莫明

[摘要]目的：探讨影响下颌角骨折术后恢复的相关因素。方法：收集2007年1月至2015年6月因下颌角骨折就诊于新疆医科大学第一附属医院颌面外科行手术治疗的患者资料，按术后的恢复情况分为愈合良好、愈合欠佳两组。并对可能影响下颌角骨折术后愈合的相关因素进行单因素及多因素Logistic回归分析。结果：单因素分析结果显示：第三磨牙的处理、颌间牵引、吸烟和固定物数量是影响下颌角骨折术后愈合的因素，多因素回归分析得出：吸烟（0R=5.66095%CI：1.182～27.106）、固定物数量（0R=O.18995%CI：0.044～0.816）与下颌角骨折术后恢复密切相关。结论：两块固定物即张力带联合下颌下缘固定有利于下颌角骨折术后愈合，吸烟是影响下颌角骨折愈合的危险因素，医护人员应尽早了解相关因素，并采取有效措施促进下颌角骨折的愈合。

[关键词]下颌角骨折；术后；恢复；相关因素；Logistic回归分析

[中图分类号]R782.2 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2016）03-0024-06

下颌角骨折指发生于咬肌附着前后之间的三角形区域内的骨折，下颌角位于下颌支、下颌体的转折处，骨质较薄弱，加之阻生第三磨牙或未萌出的恒牙胚，使此区骨高度不足，受到创伤时容易发生骨折。颌骨主要通过骨内主应力轨迹抵抗传递功能负载，骨折会使骨连续性破坏并导致主应力轨迹中断，使骨失去抗力结构和承载功能，治疗的目的是恢复骨的连续性及其应力。临床上常根据下颌角的骨折类型及移位程度，采取相应的诊疗方案：对于单发于下颌角的线性、无移位骨折，一般用头帽颏兜制动3～4周；有移位及错位者多采用手术坚强内固定治疗；而对于下颌角粉碎性、伴缺损骨折需采用重建板支柱固定。本文通过总结2007年1月至2015年6月因“下颌角骨折或合并其他骨折”收治于新疆医科大学第一附属医院颌面外科行手术治疗的病例，并根据患者术后恢复情况，初步得出可能影响下颌角骨折术后恢复的因素，并行相关性分析。

1 研究内容和方法.

1.1 研究对象

所选研究对象为2007年1月至2015年6月因“下颌角骨折或合并其他骨折”收治于新疆医科大学第一附属医院颌面外科并行手术治疗的病例，共112例，收集患者术后1、3、6个月之内门诊复查、随访情况（曲面断层、CT，术前术后病例资料等）。

1.1.1 纳入标准：①相关影像资料（CT、曲面断层等）、病例资料明确诊断为“下颌角骨折”；②能获得完整病例资料；③能获得有效联系方式或者术后按时复诊者；④能配合调查者，并能对术后情况给予详细告知；⑤在新疆医科大学第一附属医院颌面外科行“下颌角骨折坚强内固定术”，并有详细手术记录。

1.1.2 排除标准：①无影像学资料、病例描述及诊断模糊；②不能获得完整病例资料：患者信息不完整、手术记录不详细、术后查房情况不明确；③无有效联系方式或者无复诊记录者；④患者本人或者家属不能或者不愿意配合调查者。

1.1.3 研究对象基本情况：根据纳入排除标准，符合研究条件的对象有83例。其中患者以20～40岁居多，青年组患者（14～44岁）占83.132%，中年组患者占（45～59岁）13.253%，老年组前期患者占（60～74岁）1.205%；男女性别比例约为3：1；导致83例研究对象的下颌角骨折原因中，车祸外伤占36.145%，高处坠落伤25.301%，打架斗殴伤15.663%，运动伤12.048%，其他10.843%。83例研究对象，其中术后感染者7例，6例经术区换药、1例行二次手术，最终愈合；2例出现下唇麻木，1例口角歪斜，于4～9个月后恢复；2例分别于术后1个月、3个月后出现开口受限伴颞下颌关节紊乱；3例于术后1月复查出现咬合紊乱。

1.2 研究方法

根据常见的颌骨坚强内固定术后的并发症：感染、骨不愈合、延迟愈合、错位愈合、错牙合及牙合干扰、神经损伤、开口受限，结合下颌角骨折手术入路的特殊性，规定下颌角骨折术后无感染、骨不愈合、延迟愈合、错位愈合、错牙合、牙合干扰、神经损伤及开口受限者为愈合良好组，有一项发生列为愈合欠佳组。后统计所选患者相关资料：①年龄、性别、吸烟、饮酒、是否伴有糖尿病、合并颌面部其他骨折、术前感染、骨折严重性、术后依从性；②术前使用抗生素情况、手术时机、手术持续时间、手术入路、第三磨牙处理方式、固定物数量、固定物形状、固定物材料、术后颌间牵引。

1.3 质量控制

①在调查前，评价验证调查问卷的效度，是否全面合理；②统一资料收集方法，对调查员行统一培训，采用统一、无偏和客观的态度调查；③对收集的资料及时进行复核，最大限度的保证资料数据的真实性；④尽量采用“封闭式”问题方式；⑤设计适当相关问题帮助患者回忆。

1.4 统计学分析

1.4.1 统计学方法：将纳入研究对象分为定性资料和定量资料，并对定性资料赋值说明（表1）。后将收集的资料输入到统计软件，对输入的定量资料和定性资料分别进行t检验和x²检验，并定义P<0.05有统计学意义，将有统计学意义的多因素行Logistic回归分析。

1.4.2 对于变量赋值说明：男性患者赋值1，女性患者赋值0；吸烟患者赋值1，不吸烟患者赋值0；饮酒者赋值1，无饮酒习惯者赋值0；术前感染者赋值1，无术前感染者赋值0；伴糖尿病者赋值1，无糖尿病者赋值0；开放性骨折赋值0，闭合性骨折赋值1；术后依从性良好赋值为1，依从性差者赋值0；固定物形状为直形赋值1，其他形状赋值0；第三磨牙在术中的处理：无第三磨牙赋值为2，术中拔除赋值1，术中保留赋值0；有颌间牵引者赋值1，无颌间牵引者赋值0；植入固定物材料为高分子可吸收材料赋值2，微型钛板赋值1，其他赋值0。改良手术入路为：联合口外小切口即改良手术入路赋值0，颌后切口和单纯口内切口赋值1、2；手术持续时间大于3h者赋值1，小于3h者赋值0；即刻手术或者急诊手术赋值1，常规者赋值0；术中仅张力带固定时植入物数量为1块赋值1，张力带联合下颌下缘固定时固定物数量为2块赋值0；

1.4.3 单因素分析：将纳入的研究变量分为定性资料和定量资料（年龄），定性资料以构成比表示，并用x²检验或校正x²检验进行比较，P<0.05认为差异有统计学意义；将符合正态分布的定量资料行独立样本t检验进行比较，P<0.05认为差异有统计学意义。

1.4.4 多因素Logistic回归分析：以下颌角骨折术后愈合为应变量（愈合良好=0，愈合欠佳=1），单因素分析中有统计学意义的变量行Logistic回归分析，计算各因素的P值、OR值及95%的可信区间。

2结果

由单因素x²检验得出固定物数量、术中对第三磨牙的处理、术后颌间牵引和患者吸烟四个因素的P<0.05，与下颌角骨折术后恢复有关（表2、表3）。独立样本t检验得出：t=0.261，P=0.795>0.05，即年龄因素在两组患者中差异无统计学意义。而多因素logistic回归分析示吸烟、固定物数量P<0.05，有统计学意义。吸烟不利于下颌角骨折术后愈合，手术中植入2块钛板即张力带联合下颌下缘固定是骨折愈合的保护因素即有利于术后骨折愈合，内固定术后配合颌间牵引、第三磨牙的处理方式P>0.05，无统计学意义（表4）。

3 讨论

影响下颌角骨折术后恢复的因素是多方面的，对于手术入路、固定方式即植入固定物数量、固定物形状、骨折线上第三磨牙的处理等在治疗方面依然存在争议，本次调查得出影响下颌角骨折术后恢复的因素有：吸烟、固定物数量，即吸烟是下颌角骨折术后愈合的危险因素，而2块固定物的植入即张力带联合下颌下缘固定方式有利于下颌角骨折术后愈合。

本次调查得出吸烟（OR=5.660，95%CI：1.182～27.106）是影响下颌角骨折术后愈合的危险因素，且吸烟患者骨折术后愈合差的危险性是非吸烟患者的5.66倍。大量研究已经证明吸烟会使骨折愈合时间延长、易导致骨质疏松的发生并会增加骨折术后并发症的发生。导致这种结果的原因可能与烟草中的尼古丁、焦油等有害物质有关，这些有害物质不仅会影响机体的血液循环、延缓软组织愈合，还会阻碍成骨细胞的分化、骨质的新陈代谢。对于颌面部骨折伴有口内切口的患者，烟草中的有毒物质会直接刺激口腔粘膜，而且长期吸烟生成的烟菌斑也可能会引起术区粘膜的炎症反应，这些都可能增加术区感染、延缓愈合的风险。在临床工作中，术后应叮嘱患者尽量减少烟草的吸入，保持口腔清洁，降低术区愈合的风险。

2块固定物即外斜线张力带联合下颌下缘固定，对比单一张力带固定方式更有利于下颌角骨折的愈合（OR=0.189，95%CI：0.044～0.816）。关于两种固定方式的争论也比较多：有学者认为张力带固定稳定性不足，只适用于移位不明显及有利型骨折，不利型及移位明显者应联合下颌下缘固定，双列钛板稳定性更好，这与本次研究结果一致。也有研究证明对于任何类型的下颌角骨折2块钛板的并发症都高于1块钛板，Moraissi通过meta分析也得出在切口愈合、减少感染方面1块钛板要占优势。下颌角骨折中外斜线和下颌角下缘处分别为张力和压力部位，理论上张力部位复位固定后，压力部位可自动闭合。张力带固定可用于下颌角有利型或移位不大的骨折，为确保骨折断端固定效果术后可以辅助颌间牵引或避免使用患侧后牙咀嚼。对于不利型及移位明显的下颌角骨折，虽然两种固定方式都可以传递功能负载，但当受到升颌肌群的牵拉、负载点在患侧骨折线处时，下颌角下缘受到张力会导致固定不稳定，仍需联合下缘固定，可以减少骨折断端位移量。对于下颌角骨折患者，为达到良好的术后效果，在植入两块钛板时应注意术中尽量减少对组织的创伤、保护血运、术后加强护理注意感染等。临床上选择固定方式时应综合考虑骨折类型、患者经济状况、意愿及术后能否配合颌间牵引等。

本次调查对象中采用改良手术入路即口内联合口外小切口入路者30例，传统手术入路包括颌后切口入路14例、单纯口内入路24例，经统计分析未得出三种手术入路对下颌角骨折术后愈合影响有明显差异。但是既往研究中指出改良手术入路对比颌后切口入路时，颌后入路切开组织层次多，创伤大，对局部组织血运影响较大，相比之下改良手术入路的神经损伤率低、术后瘢痕不明显。但颌后入路暴露的视野清楚，对于有骨缺损或者粉碎性的骨折需行坚固内固定或者重建板支柱固定时，需采用此入路，而改良手术入路视野暴露较小，复位困难较大，对术者的操作能力有较高要求。另一种单纯口内入路，美观性较强，但受到术区限制，仅能行外斜线固定，这样对于骨折类型有一定要求，也有调查证实，单纯口内入路术后联合颌间牵引并发症少、美观，但需要患者有较高的配合度，能够保持口腔清洁、耐受颌间牵引带来的不便。但是目前随着医疗技术的不段提高以及对术后效果要求的不断提高，口内联合口外小切口应用越来越广泛，例如穿颊器、内镜、微型摄像探头的应用，不仅可以避免术后瘢痕的明显还可以保证术后稳定效果。

单因素分析得出第三磨牙的处理方式及术后辅助颌间牵引与下颌角骨折术后有关系，但Logistic回归分析结果示P>0.05，即第三磨牙的处理方式、术后联合颌间牵引对下颌角的骨折术后愈合无影响。关于下颌角区第三磨牙的保留与否争议也较多：一种观点认为第三磨牙的保留可以提供骨折复位面积、对复位有一定作用、可避免术中因拔牙增加感染机会；另一种认为第三磨牙应该在术中拔除，因为它的保留会导致术区粘膜不能严密缝合，增加感染机会、并可避免患者再次拔牙的痛苦。Bobrowski等人通过研究也主张术中应将第三磨牙拔除。目前对于下颌角骨折线上的第三磨牙的处理方式多认为对有炎症、囊肿、根折等已失去保留意义者可予以拔除，而位置正常有咬合功能的牙齿可保留。关于术后辅助颌间牵引，在目前临床上应用仍较多，尽管坚强内固定技术的疗效已经得到认可，但是内固定术后骨折断端、咬合仍有可能不稳定，有学者主张可以配合颌间牵引或者颌间固定，以达到更好的复位效果。但颌间牵引或者颌间固定同时也给口腔卫生、牙周组织的健康带来了一定的影响：牙弓夹板的安置，不利于口腔清洁的实施与维持；牙龈炎症随着固定时间的变长而愈发严重，并可能出现增生、出血；固位钉被牙龈包裹、固位钉周围发生牙槽骨坏死、固位钉断裂、拆除时对牙龈造成创伤；颌间固定期间，缺乏张口、咀嚼等功能活动，可能导致颞下颌关节强直或张口困难，骨质失用性脱钙，严重者影响骨折愈合质量。特别是对于口内伴有切口的患者，不良的口腔卫生极可能会引起口内切口的感染，导致术区愈合不良或者延缓愈合。对于下颌角骨折，可根据手术入路、患者意愿选择合适的治疗方式：患者无法接受口外切口或者两块钛板的植入，采用单纯口内切口时，为加强术后骨折断端的稳定性及恢复咬合关系，可在术后辅助颌间牵引，并注意手术操作的规范性，提高手术质量，密切观察骨折断端恢复情况。嘱患者在一定时间内避免用患侧后牙咀嚼硬性食物，并要保证良好的口腔卫生。这种治疗方法在术后要求患者有更好的依从性，相对治疗时间延长，但可以减小对术区的创伤，保护血运，减少患者的住院支出，临床上可选择性应用。

在临床诊治及恢复过程中，患者的依从性、认知能力往往被忽略，但它们确对疾病的愈合起到重要作用。依从性指患者行为与医嘱的协调性。但是本次调查并未得出依从性与骨折术后愈合有关系，数据收集过程中根据患者能否按要求复诊、保持口腔内清洁、一定时间内不用患侧咀嚼等来定性患者是否有良好的依从性。但是能否保持口腔清洁、是否用患侧咀嚼等暴露因素都是根据患者的主观回答，难免造成回忆偏倚，可能会导致结果的偏差。但是83例研究对象中来自于新疆南疆的患者、中老年男性患者感染几率明显高于其他患者，可能与南疆经济文化水平相对落后、男性患者保持口腔清洁意识较差有关。下颌角骨折患者短期内开口疼痛不能正常饮食及刷牙，口腔内切口分泌物、食物残渣、上皮组织脱落，加之口腔内细菌数量种类较多，使得患者不易保持口腔清洁，加重了术区感染几率。术后感染可能导致骨折不愈合、骨缺损、骨萎缩、骨质异常增生等，是骨折愈合欠佳的主要原因。故在患者术后，应加强医护人员对患者的口腔护理，并对患者行宣传教育，自行保持口腔清洁，按时复诊。

本次所选病例使用传统直形接骨板69例，其他（L、Y形）14例，较多研究已证明一些新型钛板如六孔可塑形加压钛板、3D接骨板在承受垂直压力、侧向压力、提供稳定性、抵抗力、改善应力遮挡效应方面有明显优势，比起传统接骨板、非压缩型直形钛板用于下颌角的骨折坚强内固定术中术后并发症明显减少，因经济及医疗条件限制，多数医院仍使用传统接骨板，新型接骨板未达到普及应用。另外，患者全身营养状况在不同程度上也影响着术后效果，例如高血糖使外周供血减少，中性粒细胞杀菌能力减弱，切口易感染，成纤维细胞及胶原合成受抑制，切口不易愈合；多处骨折及老年患者，饮食差、长期卧床，体质虚弱，免疫力降低，都使得细菌容易侵入生长。临床上可通过非人为因素的体重丢失、血清白蛋白、总淋巴细胞计数、迟发型皮肤过敏反应硬变圈直径评估患者营养状况，术前术后积极补充营养，治疗基础病，控制血糖，术后合理应用抗生素、严密观察术区、全身状况等。

下颌角骨折术后的愈合受多种因素影响，其中本次研究的结果是吸烟和植入的固定物数量是影响其愈合的因素，医护人员应更多的探究可能影响下颌角骨折术后愈合的因素，并能采取措施避免影响骨折的危险因素。

本次研究类型属于病例对照研究，虽对调查者统一培训，但在收集信息过程中，病例及患者描述可能存在一定的主观性及片面性，导致报告、回忆偏倚，影响结果的准确性；对于术后愈合情况分类简单，且应更深入量化分析各类可能因素及实际相关因素，并做进一步调查和研究，并应增加相关对应变量及样本量，继续探讨影响下颌角骨折术后恢复情况的因素；其中吸烟与下颌角骨折愈合的关系中，目前研究对象多针对于四肢骨骨折，颌面部骨折与吸烟关系研究少，而且调查中未对患者吸烟时间长短、吸烟量行具体划分，对此可行进一步研究证实。

编辑/张惠娟