双侧丘脑旁正中区梗死1例

郭茜，葛婷婷，曹树刚，夏明武，徐文安

双侧丘脑旁正中区梗死1例

郭茜，葛婷婷，曹树刚，夏明武，徐文安

丘脑梗死；丘脑旁正中区；意识障碍

双侧丘脑旁正中区梗死临床上少见，Kumral等[1]研究中仅占缺血性卒中的0.6%。现将我科收治的1例患者报道如下。

1 临床资料

善，呈昏睡，有时段性清醒，2月1日患者神志完全转清。出院查体：神志清楚，言语清晰，反应稍迟钝，记忆力减退。双侧瞳孔不等大，右侧直径3.0 mm，左侧直径2.0 mm，对光反射灵敏。四肢肌力、肌张力正常，双侧巴氏征阳性。

患者，男，因“被发现意识不清1 h余”于2015年1月9日入院。既往有脑梗死病史，自行停药半年，否认原发性高血压、糖尿病、心脏病史。入院查体：血压160/92 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心律68次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。神经系统：中度昏迷，双瞳孔不等大，右侧直径4 mm，左侧直径1.5 mm，对光反射消失，眼球固定居中，四肢软瘫，刺激下无回避反应，双侧巴氏征阳性，颈软，克、布氏征阴性。患者入科后3 min左右出现意识转清，对答切题，持续约10 min后再次出现意识障碍，1～2 min内从神志清楚到昏睡转而陷入中～深度昏迷。急诊头颅CT未见出血，心电图示P-R间期延长；1月12日头颅MRI示双侧丘脑、右侧中脑长T1长T2异常信号，DWI序列呈高信号，ADC图上呈低信号（图1A-F），头颅MRA示双侧大脑后动脉、椎基底动脉正常（图1G）。诊断：脑梗死（双侧丘脑、右侧中脑）。入院予以抗血小板聚集、抗凝、调脂、促醒、改善循环等治疗。1月12日患者意识转清，对答基本切题，行指令性动作良好，后意识障碍又加深，呈浅～中度昏迷，1月17日患者意识水平改

2 讨论

丘脑旁正中区由丘脑穿通动脉（又称丘脑旁正中动脉）供血，丘脑穿通动脉一般由两侧大脑后动脉P1段或基底动脉顶端各发出1支。Percheron于1973年解剖50例大脑后发现，丘脑穿通动脉存在3种变异，其中1种少见类型为2支丘脑穿通动脉共干起源于一侧大脑后动脉P1段或基底动脉顶端，并发出许多细小分支供应双侧丘脑旁正中区，此血管被称为Percheron动脉。当Percheron动脉发生狭窄或闭塞时，则导致双侧丘脑旁正中区梗死。Percheron动脉有时同时供应部分中脑上部，当起源于后交通动脉丘脑结节动脉先天缺如时，尚同时负责丘脑前部的血供。因此Percheron动脉闭塞除累及丘脑旁正中区外，尚可累及部分中脑及丘脑前部[2]。

图1 患者1月12日头颅影像学

双侧丘脑旁正中区梗死多急性起病，临床特点主要表现为意识障碍、记忆力减退、眼球运动障碍、瞳孔异常，这些临床表现与梗死部位累及的核团及纤维束相关[1,3-5]。不同程度的意识障碍为该病最突出的临床症状，部分病例呈波动性，由双侧丘脑髓板内核及中央正中核受累、中脑网状上行激活系统间联系中断引起；记忆力减退，远、近事遗忘可同时存在，主要由于丘脑背核受累；眼动障碍以垂直注视麻痹为主，与内侧纵束间质、丘脑中脑结合区双侧受损有关[6]；瞳孔不等大及对光反射消失，可能与累及中脑导水管周围灰质中的E-W核有关。此外，还有虚构、语言障碍、神经行为异常等症状。本例患者起病急骤，临床表现以波动性意识障碍及双侧瞳孔不等大为主要表现，尤其典型的是波动性意识障碍。

该病的病因多为栓塞，包括心源性、动脉源性等。Weidauer等[3]研究中，心源性栓塞所占比例最高为47%，动脉源性栓塞占16%，小血管性疾病占13%。国内一项10例Percheron动脉梗死研究中，6例以栓塞为主要原因[4]。而Jiménez等[5]认为该病主要病因为小血管性疾病（60%），其次为心源性栓塞（40%），与Kumral等[1]研究结果相近。本例患者完善相关检查未发现心源性栓子的证据，无原发性高血压、糖尿病等危险因素，MRA检查未发现大动脉粥样硬化，考虑小血管性疾病的可能性大。

该病预后欠佳，临床症状可改善，但完全恢复者少见，可遗留长期的语言、记忆、智能、眼动障碍（多为下视障碍），注意力方面的缺陷可能最为显著[7]，而肢体活动受影响不大[8]。有研究发现在发病急性期行动脉溶栓治疗，可明显改善神经功能缺损症状，预后良好[4,9]。本例患者发病时间不确定，未行动脉溶栓治疗，主要遗留记忆障碍，未遗留肢体活动障碍。

本例患者因多方原因未行DSA检查，但根据患者临床症状、影像学表现，仍考虑Percheron动脉闭塞致双侧丘脑旁正中区梗死。发病早期常出现昏迷、瞳孔不等大，注意与脑疝鉴别，尽早完善头颅CT/MRI检查。当影像学表现为双侧丘脑旁正中区梗死，伴或不伴中脑梗死时，应考虑该病，并进一步完善血管检查明确诊断，尽可能在发病时间窗内及早行动脉溶栓治疗，从而改善预后。

[1]Kumral E,Evyapan D,Balkir,et al.Bilateral thalamic infarction.Clinical,etiological,and MRI correlates[J].Acta Neural Scand,2001,103:35-42.

[2]倪俊,周立新,卢强,等.伴有一侧胚胎型大脑后动脉的Percheron动脉梗死二例临床与影像分析[J].中华神经科杂志,2012,45:27-31.

[3]Weidauer S,Nichtweiss M,Zanella FE,et al.Assessment of paramedian thalamic infarcts：MR imaging,clinical features and prognosis[J].Eur Radio,2004,14:1615-1626.

[4]郭婷辉,陈文伙.双侧丘脑旁正中动脉梗死10例临床分析[J].中国实用内科杂志,2013,12:37-39.

[5]Jiménez Caballero PE.Bilateral paramedian thalamic artery infarcts: report of 10 cases[J].J Stroke Cerebrovasc Dis,2010,19:283-289.

[6]Aeridou I,Aspilioti M,Amoirdis G.Bithalamic infarcts:embolism of the top of basilar artery or deep cerebral venous thrombosis[J].Clin Neurol Neurosurg,2004,106:345-347.

[7]Hermann DM,Siccoli M,Brugger P,et al.Evaluation of neurological, neuropsychological and sleep-wake disturb antes after paramedian thalamic stroke[J].Stroke,2008,39:62-68.

[8]Loannidis AE,Kimiskidis VK,Loukopoulou E,et al.Apathy,cognitive dysfunction and impaired social cognition in a patient with bilateral thalamic infarction[J].Neurocase,2013,19:513-520.

[9]Kostanian V,Cramer SC.Artery of Percheron thrombolysis[J].AJNR Am J Neuroradiol,2007,28:870-871.

（本文编辑：王晶）

R741；R743

A DOI 10.16780/j.cnki.sjssgncj.2016.04.036

安徽医科大学附属合肥医院合肥市第二人民医院神经内科合肥 230011

合肥市科技局课题（No.合 科（2013）183号）

2015-12-09

徐文安huawenxu550305@ sina.com