以“蛛网膜下腔出血”首诊的颅内静脉系统血栓形成1例并文献复习

杨龙，刘芷含，吴景景，杜波，耿德勤，程言博

·个案报道·

以“蛛网膜下腔出血”首诊的颅内静脉系统血栓形成1例并文献复习

杨龙1，刘芷含2，吴景景2，杜波1，耿德勤1，程言博1

颅内静脉系统血栓形成；蛛网膜下腔出血；抗栓治疗

颅内静脉系统血栓形成（cerebral venous sinus thrombosis，CVST），多急性或亚急性起病，是相对少见的脑血管病，约占脑血管病的0.5%～1.0%[1,2]，伴有蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）和皮质出血及Todd瘫痪的则更为罕见。经检索中国知网、万方数据库、PubMed等数据库，多数文献报道仅0.5%～0.8%CVST患者合并SAH[3,4]，也有文献报道高达6.4%[5]，伴有Todd瘫痪的CVST患者既往无报道。我科发现一例以“SAH”首诊，且伴有皮质出血和Todd瘫痪的罕见CVST患者，报道如下。

1 临床资料

患者，男，21岁，学生，“反复头痛20 d，伴发作性肢体抽搐12 h”于2015年7月2日入住我院。既往身体健康，无家族型疾病史，无遗传性疾病史。患者于2015年6月10日活动中突然出现头痛，呈阵发性，每次约持续30 min能自行好转，伴恶心呕吐，为胃内容物，无发热，无肢体抽搐，当地医院查头颅CT示“SAH”，予脱水抗纤溶治疗，头痛无明显好转。2015年7月1日患者睡眠中突然出现右侧肢体抽搐，持续10 min好转，共发作2次，清醒后出现右侧肢体无力，持续存在，发作中意识尚清晰，无大小便失禁，无舌咬伤，当地医院予紧急脱水治疗后送我院就诊。患者入院后频繁发生右侧肢体抽搐，抽搐后无力，持续30 min后恢复正常。病程中患者无发热、饮食睡眠可，大小便正常自控，近期体重无明显变化。入院查体：体温36.2℃，心率70次/分，血压120/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无明显肿大，心肺腹检查未见异常。神经系统检查：神志清楚，查体配合，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0 mm，对光反射灵敏，眼球运动自如，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，咽反射存在，右侧肢体肌力5-级，左侧5级，双侧病理征未引出，感觉系统未见明显异常，颈软，无抵抗，脑膜刺激征阴性。一般检查：血尿粪常规未见异常、D-二聚体（仪器法）2.04 μg/mL（参考值0～0.50 μg/mL）；纤维蛋白原降解产物8.00 mg/L（参考值＜5.00 mg/L），抗凝血酶Ⅲ活性134%（参考值80%～120%），抗心磷脂抗体、抗核抗体、甲状腺功能、肝功能和病毒全套等未见明显异常。血生化：尿酸667 μmol/L（参考值90～420 μmol/L），脑脊液压力400 mmH2O（参考值80～180 mmH2O），脑脊液常规、生化、免疫球蛋白、墨汁染色、脱落细胞学均未见明显异常。2015年7月6日患者视频脑电图显示临床发作，各区高波幅δ节律和棘慢节律。心电图示窦性心率不齐。影像学检查：头颅CT（2015年6月11日）示右横窦区片状高密度影（图1A）；头颅MRI（2015年7月1日）示左顶叶片状长T1长T2信号影，DWI高信号影。头颅静脉血管成像（CTV）和CT（2015年7月2日）未见明显出血病灶及静脉充盈缺损成像（图1B）。头颅磁共振静脉血管成像（MRV）+MRI（2015年7月8日）示上矢状窦充盈欠佳（血栓形成？），左侧横窦及乙状窦较对侧稍粗，右侧横窦及乙状窦管腔内密度欠均匀，左侧额顶部静脉血管分支稀疏，左额顶部片状高信号，中间混杂低信号（图1C-E）。头颅CT（2015年7月10日）示左额顶部脑出血、周围大片低密度水肿影（图1F）。随访3月后，复查头颅MRI+MRV（2015年10月8日）示上矢状窦充盈欠佳，部分再通，左侧额顶部静脉血管分支稀疏，较前有好转，左额叶病灶吸收为陈旧性出血灶。修正诊断：①CVST；②SAH；③出血性脑梗死；④继发性癫痫（Todd瘫痪）。

治疗经过：患者入我院后即考虑静脉系统血栓形成的可能性，但急查头颅CT和CTV未见异常，诊断CVST依据不足，予甘露醇、甘油果糖脱水降颅压和营养神经治疗，患者频繁出现肢体抽搐，头痛缓解不明显，经全科会诊和头颅MRV结果回报后，予低分子肝素皮下注射抗凝治疗，治疗2周后改为华法林口服，监测凝血功能指标，并根据患者国际标准化比值调整华法林用量，头痛明显缓解，未再出现Todd瘫痪。随访3月，一般情况可，无头痛头晕，无再发肢体抽搐，体检无阳性体征发现，复查头颅MRV提示部分血管再通。

2 讨论

CVST成年人发病年龄多在20～30岁[6]（本患者21岁），我国育龄妇女产褥期CVST多见，在病变性质上分为炎症性和非炎症性，部分病因不明。其临床表现多样，无特异性的症状和体征，头痛是最常见的临床表现，其他表现包括恶心呕吐、视乳头水肿等与颅内压增高相关的症状，也可出现偏瘫、偏身感觉障碍、局部或全身性癫痫以及意识障碍、精神障碍等[7]。CVST常可并发静脉性脑梗死，出血性梗死最常见，表现为皮质或皮质下不规则出血，多为出血性静脉梗死，出血周围有不同程度的水肿占位效应（图1C-D）。

图1 CVST继发SAH患者头颅影像学

Girot等[8]发现，CVST患者中大概39%有早期颅内出血，其并发脑出血的独立危险因素包括右侧横窦血栓形成、高龄、深静脉系统血栓或男性患者。但CVST导致的SAH少见，有医务工作者发现脊髓麻醉后出现SAH的CVST病例[9]。本患者20 d前有剧烈头痛史，头颅CT（2015年6月11日及2015年6月18日）示右横窦区片状高密度影，右侧枕叶可疑SAH，从临床和影像学表现提示SAH，于是误诊为原发性SAH，CVST患者本身血液处于高凝状态，此时再予以强劲脱水、抗纤溶等治疗，反而会加重病情，影响预后。和动脉瘤性SAH不同，CVST并发的SAH多表现为局灶性、量较少的特点，大部分为凸面SAH，其分布有特殊的模式，出血多局限于1个或几个大脑半球或小脑半球凸面的脑沟内，较少累及邻近的脑实质、外侧裂等，基底池或脑室等部位少见[10,11]。这种出血容易误诊，应选择合适的影像技术查找病因[12]。

CVST并发SAH较为少见，国内外多是以病案报道的形式呈现，尚缺乏大样本临床回顾性和前瞻性研究，因此确切的病理生理学机制尚不明确，汇总分析大概有如下几个方面：①炎症反应参与静脉系统血栓形成的发生发展，使血管壁通透性增加，血液外渗到蛛网膜下腔；②CVST患者易并发出血性静脉梗死，血液流入蛛网膜下腔；③皮质静脉由于回流不畅，压力增高导致血管扩张，最终破裂进入蛛网膜下腔[13-15]。临床上有时也会遇到，出血患者处于高凝状态时，会继发CVST。但详细追问病史，患者发病时正在进行体育锻炼，出汗较多，可能是CVST的诱因；并且患者在当地按原发性SAH治疗，头痛无缓解，并出现Todd瘫痪等新的症状；MRV提示右侧横窦充盈不佳，与出血部位相符，且低分子肝素治疗有效。这些证据都表明本患者是CVST导致的SAH，而不是SAH后继发的静脉系统血栓形成。CVST和SAH单病皆很凶险，死亡率较高，延误诊断容易导致更多并发症出现，因此并发SAH的静脉系统血栓形成的诊断显得尤为重要。

由于CVST患者临床表现复杂，缺乏特异性，且很少导致大量的出血，如果并发少量的SAH，一般很难及时作出准确诊断[16]，因此选择恰当的辅助检查极其重要。CT扫描对脑出血和SAH敏感，但对诊断CVST似乎缺乏足够依据。当临床上遇到凸面SAH时，特别是排除动脉瘤后，更应该筛查静脉系统，考虑CVST的诊断[17]。本文患者入院后急查头颅CT和CTV未报明显充盈缺损，但仔细阅片示右侧横窦充盈不佳，复查头颅MRV+ MRI才最终明确诊断，这可能与CTV对静脉成像不敏感和影像科专业水平有关。头颅MRI可直接显示颅内静脉和静脉窦血栓以及各种脑实质损害，头颅MRV可发现相应的静脉系统闭塞征象，目前认为头部MRI加MRV是敏感性、特异性均较好的诊断CVST的检查，DSA虽是诊断CVST的“金标准”，但由于属于有创性检查且有造成颅内压增高的风险，目前不作为常规和首选的检查手段[7]。

血液学等常规检查同样重要，D-二聚体可作为CVST辅助诊断的重要指标，Kosinski等[18]研究发现，D-二聚体其敏感度达97.1%，特异度达91.2%，若其水平正常，则CVST可能性不大，但D-二聚体正常不能排除CVST诊断。本例患者入院第二天查D-二聚体2.04 μg/mL，经治疗后恢复正常，与既往报道相符。患者生化中示尿酸水平增高，为667 μmol/L，考虑和Todd瘫痪有关，有报道显示痫性发作后一过性尿酸升高。本患者脑脊液压力明显升高，但细胞数和蛋白水平均正常，支持CVST诊断。中枢神经系统感染有时能产生相似的临床表现，当可疑为CVST患者时，腰椎穿刺是排除感染的必要检查，笔者认为，当怀疑CVST并发SAH时，尽早行脑脊液检查索取临床证据极其重要。

CVST一旦确诊，应立即针对病因进行个体化治疗，并发少量SAH不是抗栓治疗的禁忌。若炎性血栓，应尽早使用敏感抗生素；非炎性血栓，也应在治疗原发疾病基础上，积极纠正脱水、改善血液循环治疗。其中抗凝治疗是基础，目前临床上低分子肝素常为首选，抗凝治疗安全有效，可明显改善临床症状，抗凝一般不增加CVST患者颅内出血的风险，颅内出血不是绝对禁忌证[19]。有研究发现，在治疗前有颅内出血的CVST患者中，使用低分子肝素治疗后，颅内出血并未明显增加[20]。本文患者使用低分子肝素和活血药物之后，临床症状明显缓解，未再出现新的出血。急性期皮下注射抗凝治疗后，一般应继续口服抗凝药物。目前无循证医学证据表明抗血小板聚集药物有效，所以未给予本文患者阿司匹林等抗血小板聚集药物。有医院开展CVST机械取栓术和手术取栓术，但疗效不确切，尚需进一步研究。另外，本文患者出现典型的Todd瘫痪，视频脑电图显示临床发作，各区高波幅δ节律和棘慢节律，因此使用托吡酯和丙戊酸钠控制癫痫发作。

回顾患者诊治过程和文献复习，总结如下：①需重视对颅内静脉系统血栓形成的认识，患者往往无特异性的临床表现，影像学尚不能提供可靠的依据，本文患者先后出现右侧横窦、左侧横窦、左侧额顶部静脉以及上矢状窦的血栓栓塞事件，临床实属罕见；②并发SAH是CVST罕见的临床表现，特别是凸面SAH，可能是早期静脉系统血栓形成的迹象[21]，当排除动脉瘤、动静脉畸形等常见病因时，要想到静脉系统血栓形成的可能性；③早期抗栓治疗对本病预后具有重要意义，并需注意监测凝血机能。

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（本文编辑：王晶）

R741；R743

A DOI 10.16780/j.cnki.sjssgncj.2016.04.035

1.徐州医科大学附属医院江苏 徐州 221002

2.徐州医科大学研究生学院江苏 徐州 221002

2015-11-09

程言博cyanbo@126.com