对冲性双额叶脑损伤致中央型脑疝的临床特点及手术救治时机探讨

张家富

对冲性双额叶脑损伤致中央型脑疝的临床特点及手术救治时机探讨

张家富

对冲性双额叶脑损伤；中央型脑疝；临床特点；手术时机

对冲性双额叶脑损伤是一种临床常见的创伤性脑损伤，严重的脑组织损伤可继发脑水肿、脑血肿[1]。其病情似缓实急，变化迅速，容易被忽视，稍延误患者的颅内压将增高，迫使一部分脑组织向压力较低处移行，从而形成中央型脑疝[2]。保守治疗常使用脱水及神经系统保护药物，其中有很大比例需转急诊手术，如何准确把握手术救治时机仍然是临床需解决的问题[3]。本文选取在我院接受治疗的对冲性双额叶脑损伤致中央型脑疝患者，对其临床特点进行总结，并对其疗效进行分析，报告如下。

回顾性分析5年内我院收治的82例对冲性双额叶脑损伤致中央型脑疝患者，男44例，女38例；年龄19～55岁，平均（37.51±11.23）岁；从受伤到住院的时间为1～13 h；致伤原因为车祸伤44例，跌、坠落伤26例，其他原因12例；出现神志不清症状41例，伴嗜睡、昏迷、头痛等症状；病情加重后逐渐出现头痛、呕吐等症状22例；入院时格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale，GCS）为4～12分，平均（6.43± 1.04）分，3～5分15例，6～8分41例，9～12分26例；单侧瞳孔扩大76例，双侧瞳孔扩大6例；正常呼吸19例，陈-施氏呼吸63例。患者及家属均签署知情同意书。首次CT检查可见82例患者广泛额叶内有斑片状损伤灶或高密度出血灶；伴硬膜外血肿23例，硬膜下血肿33例；脑内血肿12例，伴蛛网膜下腔出血15例。动态CT复查，脑血肿增大22例，侧脑室前角受压明显变小，第三脑室、鞍上池、环池受压明显。根据是否行手术治疗，将82例患者分为对照组39例和手术组43例：①对照组，男21例，女18例；年龄19～55岁，平均（37.51±11.23）岁；车祸伤19例，跌、坠落伤13例，其他原因7例；入院时GCS评分为4～15分，平均（6.87±1.19）分；②手术组，男23例，女20例；年龄17～52岁，平均（32.23±10.51）岁；车祸伤25例，跌、坠落伤13例，其他原因5例；入院时GCS评分为5～13分，平均（7.53±1.51）分。2组性别、年龄、临床表现等一般资料相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。对照组：针对轻型和中型脑损伤患者，采取对症治疗，防治脑水肿，注意观察病情，给予甘露醇、速尿药物交替脱水，降低颅压，动态CT复查患者的情况；对严重脑损伤患者，加强护理，给予神经营养药和脱水处理[4]。手术组：患者有中央型脑疝的表现，即意识障碍明显，双侧瞳孔明显缩小，CT显示双侧脑室受压明显时，及时进行去大骨瓣减压手术治疗，其中行双侧去骨瓣减压14例，行单侧去骨瓣减压29例，术中控制血压，术后24 h内头颅CT复查显示侧脑室受压情况好转，控制颅内压，鼻饲肠内营养。

比较2组的存活率、住院时间、甘露醇应用情况。数据均采用SPSS17.0软件包进行分析，计量资料以（）表示，计数资料用%表示，χ2检验、单因素方差分析，双侧检验，P＜0.05为差异有统计学意义。手术组恢复良好率、死亡率与对照组相比，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。术前2组GCS评分差异无统计学意义（P＞0.05）；术后，手术组GCS评分显著优于对照组（P＜0.05），见表2。手术组的存活率明显高于对照组，住院时间少于对照组，手术组的甘露醇使用量低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

近年来，车祸等交通事故的发生率逐渐增多，脑损伤的发生也呈逐年升高的趋势[5]。对冲性双额叶脑损伤多为枕部着力引起的对冲性颅脑损伤，临床上一旦患者病情恶化，如果不能及时采取有效的措施，则可迅速并发中央型脑疝[6]。美国学者Plum等[7]根据意识障碍、呼吸、瞳孔对光反应，将中央型脑疝分为4个阶段：间脑期[8]，表现为嗜睡或昏迷、呼吸不均匀、两瞳孔缩小、双侧病理反射、四肢肌张力增高；中脑-桥脑上部期，浅昏迷、中枢神经元性过度呼吸、瞳孔正常但光反应消失、去大脑强直发作、头眼

表1 2组疗效比较[例(%)]

表2 2组GCS评分、存活率、住院时间、甘露醇使用量比较（）

表2 2组GCS评分、存活率、住院时间、甘露醇使用量比较（）

注：与对照组比较，①P＜0.05

组别 例数G C S评分(分，)住院时间( d，)甘露醇使用量( m L，)术前 术后存活率[例( % ) ]对照组手术组t / χ2值P值3 9 4 3 4 . 2 3 ± 2 . 3 1 5 . 2 4 ± 3 . 2 1 1 . 2 3 0 . 0 8 1 7 . 2 1 ± 2 . 1 1 1 2 . 8 8 ± 2 . 4 5①3 . 1 2 0 . 0 3 2 1 7 ( 4 3 . 5 9 ) 3 8 ( 8 4 . 4 4 )①3 . 5 7 0 . 0 3 4 2 5 . 3 2 ± 2 . 3 1 1 2 . 4 5 ± 2 . 6 1①3 . 2 1 0 . 0 2 3 3 5 0 0 ± 6 9 1 1 5 0 0 ± 4 8 3①2 1 . 8 7 0 . 0 1 8

反射迟钝；桥脑下部-延髓期，中、深度昏迷、呼吸浅快、光反应消失、头眼反射消失、四肢弛缓、节律失调；延髓期，深度昏迷、呼吸失调或趋停止、瞳孔散大、光反应和头眼反射消失、四肢弛缓。中央型脑疝发生前，患者多以间脑受压、单侧瞳孔扩大或缩小等临床症状为主，但对光反射、头眼反射均存在[9]。患者出现陈-施氏呼吸，双侧病理征阳性。早期颅脑CT检查显示双额叶脑损伤，并伴有严重的脑血肿，双侧侧脑室前角变小或消失，鞍上池、环池、四叠池，以及第三脑室变小或消失[10]。

目前研究[11]表明在间脑期前对双额叶脑损伤患者展开手术干预治疗，患者预后较理想。有学者认为这是由于在间脑期，脑干受压不重，功能相对较完整，因而在间脑期前进行手术治疗，患者预后比非手术患者相对较好[12]。临床医生必须熟悉中央型脑疝的临床症状和发展过程，严密观察患者情况，并采用CT辅助监测患者的影像学特征，对患者展开正确诊断，尽早手术治疗，出现以下情况，可考虑展开手术治疗：患者意识障碍加重，出现嗜睡、昏迷等症状；一侧或两侧瞳孔散大，使用甘露醇脱水剂后回缩的患者；复查CT显示脑损伤区域或脑血肿扩大，侧脑室前角受压明显，鞍上池、环池消失。及时开颅减压，避免进入晚期脑疝，损伤脑干功能，从而影响中脑、脑桥，以及延髓，最终失去最佳的手术时机[13,14]。

本文针对对冲性双额叶脑损伤致中央型脑疝的临床特点，探讨手术救治的最佳时机。研究结果表明手术组恢复死亡率显著低于对照组，恢复良好率显著高于对照组，提示患者及早手术治疗能降低患者死亡率，提高恢复良好率。因此，在临床实践中，应密切观察病情，及早展开手术，间脑期是最理想的时机，到桥脑下部期展开手术时，患者预后较差。

综上所述，临床上对于对冲性双额叶脑损伤致中央型脑疝患者的临床体征应予以高度重视，必须结合CT扫描密切观察患者病情的变化，充分认识其临床特点，进行综合分析，及早展开手术治疗，尤其是间脑期，避免错失最佳的手术救治时机，减少死亡率与致残率，以提高患者的抢救成功率及生存质量。

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（本文编辑：王晶）

R741;R741.05

A DOI 10.16780/j.cnki.sjssgncj.2016.04.034

沂源县人民医院神经外科山东 淄博 256100

2015-10-29

张家富sdzhangjiafu@sina. com