外伤性骨折X线漏诊分析及对策

李国文　傅顺斌　勾振恒

摘要：目的 探究外伤性骨折患者X线诊断漏诊原因及对策。方法 回顾性分析2007年3月～2014年12月在我院漏诊的48例因外伤所致骨折患者，部位涉及胸部、四肢、脊柱，首次均行普通X线摄影，后经复查和/或CT检查并经临床确诊。结果 在漏诊的48例患者中，肋骨骨折31例，漏诊率64.6%；足踝7例，漏诊率14.6%；脊柱4例，漏诊率8.3%；膝关节3例，漏诊率6.2%；肘关节2例，漏诊率4.2%；骨盆1例，漏诊率2.1%。同时，对漏诊原因进行了粗略归纳，包括技术因素、诊断因素、设备因素、患者因素、临床医师因素等。结论 探究骨折X线漏诊常见原因，寻求克服漏诊的对策，对避免漏诊的发生，提高X线平片的检出率和降低漏诊率有重要意义。

关键词：X线摄影术；诊断；骨折；漏诊

骨关节损伤的X线诊断在放射科日常工作中占有很大比例，明确骨折有无，X线检查简单、便捷而有效，是首选的检查方法。但由于各种原因，漏诊也常有发生。本文对外伤性骨折X线征象及漏诊原因进行探究，旨在借鉴漏诊经验教训，减少漏诊的发生，提高骨折的检出率。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2007年3月～2014年12月在我院诊治的48例骨折漏诊患者，患者临床症状均符合临床诊断标准，受伤原因包括车祸伤、击打伤、摔伤、砸伤等。男31例，女17例，年龄16～73岁，平均年龄43.4岁。其中肋骨骨折31例，四肢骨折12例，脊柱和骨盆骨折5例。

1.2方法 所有患者均因外伤在我院首诊，依据具体受伤部位和临床检查申请要求，采用DR进行常规投照体位X线平片检查。首次X线检查时间为伤后30min～3d。所有病例均经复查或转上级医院进一步检查后获得确诊，诊断时间为当日至3w。对转上级医院就诊者逐一进行随诊获得最终诊断结果。

2 结果

48例漏诊患者中，肋骨骨折31例（包括首次检查未发现和多发肋骨骨折部分漏诊），足踝7例，脊柱4例，膝关节3例，肘关节2例，骨盆1例（图1～3）。漏诊率见表1。漏诊原因可大致归纳为技术因素、诊断因素、设备因素、患者因素、临床医师因素，所占比例见表2。

3 讨论

随着交通、建筑业等的快速发展以及人口流动的增加，创伤患者的数量也出现增长。普通X线检查目前仍是诊断外伤骨折最简单有效而且最常用的方法，不仅能判断骨折存在与否，还能明确骨折局部的病理改变，如错位、成角等，为临床诊疗提供重要依据。尽管目前X线投照设备有了空前的发展， 特别是DR系统的广泛应用，使图像空间分辨力及后处理进一步提高，为临床诊疗提供了更为精确的影像资料，但DR平片仍然是多组织重叠投影，受多种因素影响，漏诊仍时有发生，可能会延误治疗、直接关系到患者的预后，甚至因为漏诊而引发医疗纠纷。骨折漏诊不可完全避免[1]，因此，深入分析骨折漏诊原因，探索相应对策以减少漏诊的发生很有必要。

临床常见易漏诊的骨折主要存在如下共同特点：①骨折部位深在，常规X线平片各组织重叠较多，如骶髂关节周围和脊柱；②骨折部位解剖结构和组织成分复杂多样，常规X线检查因投照位置、投照角度所限无法充分显示解剖结构全貌，如腕舟骨、肋骨等；③隐匿性骨折；④骨折临床表现不典型。

3.1 骨折漏诊原因

3.1.1 技术因素 X线检查技术不规范是骨折漏诊重要原因。导致X线检查技术不规范、图像质量降低，既有客观方面原因也有主观方面原因。外伤患者摄片时被动体位多，投照位置不标准，骨折漏诊率增加。骨折部位和形态的不确定性，常规投照体位可掩盖部分较轻微骨折，此种情况在临床经常出现。此外，急诊摄片时，对照片质量容易放松要求，对一些曝光不足或曝光过度的X线片勉强诊断，增加漏诊几率。良好的投照条件、合适的投照位置是减少漏诊的前提。应当根据临床需求，灵活选择投照条件和投照位置。尤其对社区医院而言，依据患者具体外伤情况，选择有效投照体位可以有效减少骨折漏诊[2]。

3.1.2诊断因素 阅片观察不够全面、细致，尤其是在患者多或照射部位较多时，阅片容易缺乏条理，受思维定势影响，例如多发骨折时，只满足于单一诊断，容易忽略其他部位骨折和同时存在的不明显骨折；对有关X线解剖认识不够， 一些外形不规则、解剖结构特殊的骨关节，如手腕骨、足跗骨、肋骨等；对某些骨折的直接征象认识不足，不重视软组织的观察；特殊患者缺乏病史采集和体格检查，不了解患者的具体受伤机制和具体部位，诊断缺乏方向性和重点；不结合临床，当临床症状十分明显，功能障碍突出，X线诊断阴性时，未能及时提出恰当建议做进一步检查或短期内复查，或建议不全面。

3.1.3设备因素 骨折部位隐匿和X线摄片的局限性是骨折漏诊又一原因。X线是平面图像，许多不规则骨及投照部位较厚时，重叠部位骨折可能会显示不清。如髋臼后缘骨折，即使在体位良好，曝光合适的X线片上也不易诊断。肋骨的不完全骨折或完全骨折对位好时，初期骨折线并不显示。有时，肺和纵隔正常结构以及与肋骨骨折重叠的肺内病变、腹腔肠管内容物，也可影响肋骨骨折的检出。文献报道肋骨骨折漏诊率26.5%[3]，本组资料显示，肋骨骨折漏阅比例最高，除投照角度外，多源于此原因；对于脊柱横突和棘突骨折，漏诊也是在所难免。

影像技术的快速发展，对骨折的诊断已不局限于普通X线检查，CT、MRI、超声均已先后应用于骨折的诊断，而且各有优势。例如，CT密度分辨率高，后处理功能强大，弥补了常规x线的不足[4]，可以从不同角度和方向显示骨折的部位、范围、移位以及其与周围结构的关系，明显提高了隐匿性骨折及解剖结构复杂、重叠部位骨折的检出率；MRI可明确有无细微骨折及骨挫伤，还可较好地判断关节及软组织损伤的有无和损伤程度。对于发生于骨盆、椎体、肋骨、四肢关节等较复杂部位的微细骨折因临床已清楚地认识到普通X线影像的局限性，根据患者临床症状或体征而进一步行CT或MRI检查，避免临床漏诊出现[5，6]。因此充分认识可能出现的细微骨折至关重要。

3.1.4患者因素 骨伤患者往往因疼痛、酒醉、意识障碍、其他人为因素而不配合检查，因此不能提供良好投照体位甚至不能完成必要的检查。

3.1.5临床医师因素 由于临床医生的知识水平所限和不严谨的工作态度，往往会出现采集病史不够详细，临床资料的不准确和遗漏，误导放射诊断医生，或无法为放射科提供真正需要检查的部位和体位，导致漏诊。临床申请X线检查部位不规范、投照体位不规范有临床医生对X线检查体位不了解的原因，如胸部外伤仅检查胸部后前位片，也有态度方面的原因。临床医师不采纳影像医师所建议的必要的有针对性的进一步检查（如CT、MRI、超声等）也是导致漏诊的原因[7]。

3.2避免骨折漏诊的对策

3.2.1提高专业技术水平，增强责任心。提高专业技术水平是避免骨折漏诊最关键的因素，无论是X线投照技术还是诊断技术都至关重要。规范的投照操作，准确的投照体位、质量良好的X线片是正确诊断的前提，也是防止漏诊的关键。应根据投照部位选择适当体位和角度，如怀疑右侧后肋骨折，除投照正位片外，还应选择左后斜位；右侧前肋骨折，应选择左前斜位。对图像质量严格把关，不符合诊断要求的图像不勉强诊断；要克服粗疏的工作作风，培养严谨的工作态度，认真对待每一个患者、每一幅图像和每一份报告。对于因患者因素不能规范摄片的，要强调病情稳定后复查或建议进一步检查。

3.2.2加强相关业务学习，提高诊断水平。只有对正常骨骼的X线解剖和正常X线测量非常熟悉，对骨骼的正常变异熟练掌握，才能发现不明显的骨折，避免骨折的漏诊。熟悉其他检查方法，了解各自的优势和不足。应遵循放射诊断的基本步骤和原则，全面观察、重点分析，避免定势思维干扰，诊断要客观，忌主观武断。健全集体阅片制度，避免个人阅片盲区。

3.2.3 结合临床，综合应用其他影像学检查。虽然X线作为骨折患者首选检查，但部分病例仅凭X线平片很难确定，需要其他检查方法配合。X线检查阴性并不能完全排除骨折，对于可疑骨折或X线未发现骨折而临床高度怀疑骨折者，应建议进一步检查或复查。CT或MRI多能发现X线平片不易发现的骨折或骨挫伤以及骨折周围情况，但CT检查并不能代替X线检查。X线片可显示整体的改变，可获得比CT检查更多的信息[8]。强调短期复查的重要性。临床某些早期细微骨折，有时CT及常规X线片上均未能显示，而于伤后2w左右摄片复查，可清楚地显示骨折线或早期骨痂形成[9]。此举既可以减少骨折漏诊率，也是防范医疗纠纷的重要举措。

3.2.4加强与临床医生和患者沟通，使临床医生熟悉各种X线投照体位所显示的解剖结构，进而使临床医生开出的X线检查单符合患者的病情需要。对可疑骨折患者提醒临床作出相应的处理。还可与临床医生共同结合对患者查体和问诊，对X线片进一步观察，有时可发现漏诊的骨折。规范临床医生申请单书写，提供有价值的临床信息，使放射科工作有针对性，确保最佳的照片质量，减少漏诊的发生，提出合理的诊断意见。

3.2.5收集、整理病史资料，建立随访机制。尤其对于初诊不能确诊的病例，通过随诊，可以了解患者随后的诊治经过及病变的演变过程，对相同或相似的病例进行归纳和总结，有利于总结经验，提高认识，提高诊断水平，预防和减少漏诊的发生，也可以为往后进行学术研究提供充分的素材。

总之，X线作为骨关节创伤最重要的影像学检查方法，在诊治过程中骨折漏诊不可避免，尤其是对微细骨折和隐匿性骨折，由多种因素所致。正确认识和分析漏诊产生的原因，积极采取相应的预防措施，最大限度避免漏诊，具有重要意义。

参考文献：

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[2]朱伟清，林杏.选择投照体位减少肋骨骨折的漏诊[J]. 实用医技杂志，2014，21（12）：1291-1292.

[3]曹中华.浅析肋骨骨折X线漏诊原因及预防措施[J].中国实用医药，2011，6（25）：83-84.

[4]谭永良赵志清王建华，等.肋骨和肋软骨骨折的多层螺旋CT诊断价值[J].影像诊断与介入放射学，2011，20（4）：283-285.

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[7]张长青.关于老年股骨转子间骨折的当代观点[J].中华骨科杂志，2012，32（7）：611-612.

[8]陈伟杰，刘小江，丁国盛.骨折漏诊与法医学鉴定.临床和实验医学杂志，2007，8（6）：129.

[9]赵立强.胸部创伤中肋骨骨折及血胸的紧急处理[J].中国临床医生，2005，33（12）：7-8.

编辑/哈涛