临床药师参与卒中相关性肺炎患者的药学监护

廖晓飞

摘要：通过临床药师对1例卒中相关性肺炎合并感染患者实施抗感染药学监护过程，探讨临床药师在临床治疗中发挥的作用。

关键词：临床药师；卒中相关性肺炎；药学监护

卒中相关性肺炎（Stroke associated pneumonia，SAP）是指原无肺部感染的卒中患者罹患感染性的肺实质炎症（含肺泡壁）。SAP患者除应该加强基础护理及积极治疗原发病外，抗生素的合理选择与使用是关键。以下就临床药师参与的1例脑出血后并发肺炎患者的抗感染治疗，分析SAP的治疗及药学监护思路。

1 临床资料

患者丁某，男性，55岁，体重61kg。主诉：家属诉入院当日早餐后突起言语不清、左侧肢体活动受限，随后出现呕吐1次，呕吐物为胃内容物，无抽搐，无大小便失禁。患者自发病以来，精神体力欠佳，食欲睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。既往史：既往高血压病史2年，未规律使用降压药物，平日未监测血压。5年前发现多囊肾，2年前出现肾功能不全，服用尿毒清、金水宝胶囊。否认其它相关疾病及药物食物过敏史。

入院查体：T：37.0℃，P：69次/min，R：20次/min，Bp：158/98mmHg，SO2：99%，BG：7.8 mmol/L。神志嗜睡，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，左侧额纹、鼻唇沟变浅，左眼闭合不全，口角右歪，颈抗。双下肢无水肿，左上肢肌力0级，左下肢肌力3级，右侧肢体肌力正常，四肢肌张力正常。左侧巴氏征阳性。余基本正常。辅助检查：①头颅CT：右侧外囊区-额叶血肿破入脑室系统，蛛网膜下腔少量出血；②心电图：正常。

最终诊断：①脑出血（破入脑室）；②症状性癫痫（额叶）；③肺部感染；④高血压（II级）。治疗和转归：经脱水降颅压、降血压、营养神经、抗菌、抗癫痫，患者病情稳定，转康复科继续治疗。

2 治疗措施

根据患者起病、病程、临床表现、体查及辅助检查，可确诊为脑出血。予以脱水降颅压、营养神经、护胃、清除氧自由基、维持水电解质平衡、止血等治疗。

入院第3d：患者诉昨晚头痛，较难忍受，无恶心呕吐，无视物障碍。查体：发热，最高体温38.5℃。P：90次/min，R：19次/min，Bp：146/102mmHg，SO2：96%。神志嗜睡，呼之反应可，颈抗。双肺可闻及少量湿罗音。辅助检查：①头部CTA：左侧大脑前动脉A2-3段动脉瘤形成；右侧颈内动脉C1段，右侧大脑前、中动脉狭窄伴周围血管网形成。②肺部CT：肺气肿、双肺炎症。③实验室检查：血常规：白细胞10.5×109/L、中性粒细胞百分比90.7%、中性粒细胞绝对值9.52×109/L、红细胞压积34.9%、血红蛋白114 g/L；肝肾功能：尿素氮3.31mmol/L，肌酐188μmol/L、尿酸158μmol/L；N末端脑钠肽659.73pg/ml；肝功能、血糖、血脂、电解质均正常。考虑肺部感染，予以左氧氟沙星注射液（0.6g ivgtt qd）抗感染。临床药师提醒SAP患者慎用喹诺酮类药物，医生未予采纳。

入院第4d：仍有发热，最高体温38.2℃，咳嗽咳痰，双肺闻及湿罗音。患者下午出现癫性样抽搐，表现为右上肢屈曲，右下肢伸直，呈强直样收缩，发作时伴意识模糊，牙关紧闭和双眼向右侧凝视，呼之不应，有时清醒，症状持续约2min后自行好转。脑电图示痫性放电。考虑症状性癫痫发作，加用丙戊酸钠抗癫痫。

入院第6d：躁动不安，略有头痛，最高体温38.5℃，咳嗽咳痰，双肺闻及湿罗音。感染症状未见好转，医生将抗生素改为美罗培南（1g ivgtt q8h）。临床药师发现后及时向医生建议使用哌拉西林他唑巴坦（2.25g ivgtt q6h）且说明理由，医生采纳。

入院第10d：T：37.2℃，无咳嗽咳痰。病原学检查及药敏实验结果回报：肺炎克雷伯杆菌（ESBL+），对哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦、美罗培南等敏感，对左氧氟沙星、氨苄西林、庆大霉素、复方新诺明等耐药。所选抗菌药物与药敏结果一致，无需调整抗菌药物。

入院第13d：患者神志清楚，头痛明显缓解，夜间睡眠好转。T：36.8℃；P：80次/min；R：20次/min；Bp：124/89mmHg；SO2：99%。复查血常规：白细胞8.52×109/L、中性粒细胞百分比63.3%。患者感染症状得到控制，予以停用抗菌药物。

入院第20d：患者一般生命体征平稳，未有癫痫发作。复查肺部CT较前有明显吸收。血常规：白细胞7.83×109/L、中性粒细胞百分比66.5%，表明感染得到控制，转康复科继续治疗。

3 讨论与评价

3.1治疗SAP抗生素的选择 SAP诊治中国专家共识推荐[1]：广谱青霉素/β内酰胺酶抑制剂的复合制剂是经验性治疗卒中相关性肺炎的常用药物；重症患者可选碳青霉烯类抗生素，再根据病原学检查结果采取降阶梯治疗策略。该患者入院时体查无感染征象；入院第3d，医生根据其体温、血象、肺部听诊及CT，考虑肺部感染，属于卒中相关性肺炎。医生予以左氧氟沙星注射液抗感染，但在治疗约3d后患者感染症状未见好转而新有癫痫症状发生，而病原学检查及药敏试验结果尚未能获知。临床药师建议将抗生素改为哌拉西林他唑巴坦，医生采纳。之后患者感染症状逐步得到控制。实际上患者感染的病原菌为一种对左氧氟沙星耐药而对哌拉西林他唑巴坦敏感的多重耐药菌。

3.2美罗培南不可与丙戊酸钠同时使用。《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》[2]及药品说明书[5]与相关文献[3]均明确指出美罗培南与丙戊酸钠同时应用时，会使丙戊酸钠的血药浓度急剧降低，而导致癫痫再发作。此外，药品说明书[4]指出美罗培南慎用于有癫痫史或中枢神经系统功能障碍的患者。

3.3防治产 ESBLs（超广谱β-内酰胺酶）。细菌感染的药物选择2014年中国专家共识[5]指出：β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂复方药物可首选用于产ESBLs细菌所致的轻度至中度感染。在已上市的β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂复方中，以头孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦的抗菌作用较强。碳青霉烯类对产 ESBLs 细菌敏感性很高，临床疗效显著，在严重感染或其他抗菌药物治疗疗效不佳时，可选择碳青霉烯类抗菌药物。产ESBLs菌株通常对氟喹诺酮类耐药，不适用于其经验治疗。

基于以上，临床药师建议调整使用哌拉西林他唑巴坦抗感染，后来培养加药敏提示肺克（ESBL+）对哌拉西林他唑巴坦敏感，证实临床药师所推荐方案是合理的。

3.4哌拉西林他唑巴坦（8：1）用量的确定。患者5年前发现多囊肾，2年前出现肾功能不全，其血清肌酐188μmol/L，可得肌酐清除率为33.86ml/min。根据指南[6]及说明书[7]，该患者的推荐用量均为2.25g/次，每6h 1次。

3.5疗效与疗程，一般通过白细胞计数、体温等指标判断肺炎临床缓解，综合分析指导临床用药。经过有效的治疗，卒中相关性肺炎通常在48～72h内就有明显的临床改善（否则应考虑调整给药方案）[1]。抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72～96h[2]。治疗SAP疗程最短为5d，平均7～10d。该患者使用哌拉西林他唑巴坦2d后症状明显改善，8d后停用抗菌药物，停药后未再发。

3.6不良反应的监护

3.6.1哌拉西林他唑巴坦所致出血反应[4，8]。哌拉西林他唑巴坦可引起血小板减少，凝血酶原时间延长导致出血，应定期检查患者的凝血功能，监测是否有黑便、牙龈出血等事件的发生。肾功能损害患者哌拉西林和他唑巴坦血清除半衰期均随着肌酐清除率的下降而延长，尤其应监测其凝血时间。一旦发生出血，应立即停用并采取适当措施。庆幸的是该患者未有发生再出血。

3.6.2喹诺酮类等药物慎用于有中枢神经系统疾病的患者。碳青霉烯类、喹诺酮类、大环内酯类、单酰胺菌素类等抗菌药可引发癫痫发作[8]。左氧氟沙星注射液的说明书也指出：有中枢神经系统疾病及癫痫史患者应慎用。该患者入院第4d癫痫发作与使用左氧氟沙星可能有一定关系。

4 小结与体会

合理选择并正确使用抗菌药物是治疗SAP的关键。选择抗菌药物时应多方面考虑，做到个体化精准给药，保证治疗的安全有效。临床药师可为医师提供具有重要价值的建议。

参考文献：

[1]卒中相关性肺炎诊治中国专家共识组.卒中相关性肺炎诊治中国专家共识[J].中华内科杂志，2010，49（12）：1075-1078.

[2]《抗菌药物临床应用指导原则》修订工作组.抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）[M].北京：人民卫生出版社，2015.

[3]邱志宏，白万军，催伟曦，等.美罗培南对癫痫患者丙戊酸钠血药浓度的影响分析及药学监护[J].中国药物应用与监测，2015，12（3）：155-156.

[4]注射用美罗培南说明书.深圳市海滨制药有限公司（2014年修改）.

[5]周华，李光辉，陈佰义，等.中国产超广谱 β-内酰胺酶肠杆科细菌感染应对策率专家共识[J].中华医学杂志，2014，94（24）：1847-1856.

[6]Sanford JP（桑福德）著，范宏伟译.热病：《桑福德抗微生物治疗指南》[M].新译第43版.北京：中国协和医科大学出版社，2009：104，209.

[7]注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠说明书.浙江海力生制药有限公司（2010年修订）.

[8]Bandettini di PM，Anfosso S，Audenini D，et al.Clarithromycin-induced neurotoxicity in adults[J].J Clin Neurosci，2011，18：313-318.

编辑/赵恒德