医院病历档案管理存在的问题及对策

姜欧

摘要：目的 探讨医院病历档案管理存在的问题及对策。方法 研究我院2010年10月～2015年10月的医院病历档案管理情况，分为升级管理前和管理后两组，分析两组在医院病历档案管理中差错与投诉记录发生情况。结果 在医院病历档案差错记录上，管理前为108例，管理后为46例，两组差异具有统计学意义，P<0.05；在病历档案管理投诉量上，管理前为87例，管理后为38例，两组差异具有统计学意义，P<0.05。结论 医院病历档案管理随着社会发展进行升级改良可以有效的提升管理效率，减少管理差错与投诉率，提升档案管理质量。

关键词：医院病历；档案管理；问题；对策

病历档案是患者从入院到出院接受整个流程治疗中的情况专项记录工作，反应了治疗全程的真实情况。医院病历档案具有专业性、真实性、客观完整性和原始性，有效的反应患者病情状况、诊疗方法、诊疗效果等。不仅可以作为临床教学、科研的重要医学参考资料，同时也是患者终生性疾病资料档案的组成部分，此外还可以成为医疗纠纷解决的关键法律参考依据。因此对于医院病历档案管理要形成系统、专业、高效的管理状态，对医院医疗工作开展起着重要作用[1]。

1资料与方法

1.1一般资料 研究我院2013年10月～2015年10月的医院病历档案管理情况，分为升级管理前和管理后两组，两组研究对象均为一年时间内的病历档案管理工作情况记录，其中包括相关投诉数量、差错数量等，以记录在册数据为标准，未记录者不在统计范围内。升级管理前组为2010年10月～2011年9月的管理情况，升级管理后组为2014年10月～2015年10月的管理情况，升级管理前为档案管理为全面开展改良前的管理办法，管理后组则是全面运作改良升级后的管理状态。

1.2方法

1.2.1医院病历档案管理问题

1.2.1.1档案管理制度不健全，档案质量低 所有的档案管理都需要在系统专业的制度运作下进行，混乱的管理制度会导致管理状态的无序化，特别是在不完善的制度体质之下，管理中存在多种漏洞，责任划分不规范，操作标准无法有效量化，病例档案在档案的形成、保存与使用各环节中都无法按照专业程序进行，对于差错也缺乏对应有效的惩罚制度与执行，进而导致管理不严格而出现的混乱状态。检索工具的编制较为单一化，甚至没有检索工具，导致档案查询困难度大。档案在鉴定与销毁中较为随意，没有专业的流程手续，从而导致具有价值的档案无法有效保存，导致资源的大量流失[2]。

1.2.1.2管理缺乏足够人力与资金，管理条件差 由于医院领导层缺乏对病历档案管理的重视，从而在资金等硬件投入上缺乏人员和资金的投入。档案管理方式较为粗放，缺乏现代化办公设备的支持，管理效率低下。同时由于库房设备陈旧，无法保证档案在收集、整理与保存中有全面的安全性，同时也不便于病历的调取查询，使用效率低。在人员投入上较少，缺乏专业人才支持。一般只安排1～2名人员进行病历管理，而实际情况中运用、保存病历的频次较高，人员相对于工作量而言严重不足，从而导致管理工作中差错频出，时常发生漏存、错存、损毁等情况[3]。

1.2.1.3病历资源无法有效共享，利用率差 由于传统的病历管理方式滞后，可以调取的档案版本较为单一，不能形成多人分享，使用率低。同时由于部分病历保管多集中在各病案室中，不会对综合档案馆提交，所以资源无法有效共享，在一定程度上成为单一科室的自有资源，无法充分发挥病历档案资源的最大使用功效[4]。

1.2.1.4信息化管理技术运用率低 整体的病案管理上缺乏充分信息化管理技术的支持，没有建立完善专业的信息网络资源，无法达到患者从入院到出院期间所有环节的信息资源共享与统一管理，各医院的管理系统缺乏针对性，主要是以财务系统为主的设计，缺乏以病患为中心的医疗病案系统开发。同时工作人员对信息化技术的运用能力较差，在操作中管理维护工作量大，电子病案管理没有发挥最大效果[5]。

1.2.2病历档案管理改良升级措施 升级管理主要针对病历档案管理之前所存在的问题做改良，达到查漏补缺的有效管理效果，具体操作上主要是从提升领导层重视程度，加大资金和人力投入，完善管理制度和流程，明确责任制，提升信息化管理技术的运用等方面开展，从而达到全面有效的现代化病历档案管理效果。

1.2.2.1获取领导层对病历档案管理的重视 首先需要得到领导层对病历档案管理工作重要性的认可与重视，从而在相关资金、人力、设备和执行工作上获取全院人员的支持，将病历档案管理划归到医院管理目标之一，将所有工作划分到位，配置充足的设备、人员、制度支持，加大相关工作的考核力度，提升相关人员的工作专业性。

1.2.2.2完善管理制度与流程 对于病历档案管理中的档案生存、保存和使用各环节做具体化的操作规定，同时在相关流程中完善各环节的责任制，提升各环节操作人员的谨慎态度。所有操作规则要进行专项的培训管理，提升所有人员对相关管理制度和操作技能的熟悉程度，提高相关工作的配合效率。

1.2.2.3加大资金和人员的投入 投入专项资金对档案管理工作购置配套设备，如扫描仪、电脑、复印机、打印机、装订机等，同时招聘专业管理人才，信息化技术的管理维护人才、病案管理专业人才，保证人才的专业性和数量的充分性，从而满足大量的工作任务。特别是在档案管理的监察工作中，要对相关档案资料做纸质和电子档案的生成与保存管理，建立信息化管理网络，加大对病历档案管理系统的设计投入和管理。配备专业的系统管理人员。针对不同人员的职位等级做信息系统操作的分级管理。让病历档案管理能够实现医院人员系统网络资源分享性。一方面要提升病历资源分享使用效率，另一方面要做好病历档案信息的保密性，相关人员要有充分的资料保密意识，避免信息的泄露。

1.3统计学分析 将采集的数据通过spss17.0统计学软件做分析，计数资料运用？字2检验，以P<0.05作为组间差异具有统计学意义标准。

2结果

在医院病历档案差错记录上，管理前为108例，管理后为46例，两组差异具有统计学意义，P<0.05；在病历档案管理投诉量上，管理前为87例，管理后为38例，两组差异具有统计学意义，P<0.05，见表1。

3讨论

在病历档案管理工作上，一方面要做好基础的设备与系统支持，全面推进信息化管理，另一方面也要注重人员工作的配合。在所有经手人员上，要确保各环节的执行的细致准确性，避免执行不到位导致的差错或者管理漏洞。特别是需要在领导层上获得认可，这样在基层工作人员的执行上才能充分调动工作积极性和谨慎度。如果不能得到领导层的认可和重视，在具体执行工作上便会产生不同程度的阻碍与困难。而信息化操作上在带来的便利的同时，如果操作人员无法有效的理解和运用信息技术，则会加大操作的难度与工作量，从而造成部分人员的反感情绪，因此要做好技术普及与日常维护，提升先进技术效果的发挥。

参考文献：

[1]金丽娜.医院病历档案管理存在的问题及对策[J].金田，2013，09：396.

[2]曹丽华.基层医院病历档案管理存在问题及对策[J].档案与建设，2015，09：87-88.

[3]杨慧莉.医院病历档案管理存在的问题及对策[J].黑龙江档案，2013，03：99.

[4]夏宝华.病历档案管理中存在的问题与对策[J].档案天地，2014，10：53-54.

[5]王双梅，王素霞.浅析医院病历档案管理存在缺陷和有效管理对策[J].甘肃科技，2015，08：70-71，43.编辑/丁一