内科胸腔镜在不明原因胸腔积液诊断中的应用

冷文华

摘要：目的 研究探讨内科胸腔镜在不明原因胸腔积液诊断中的应用价值。方法 选取我院胸腔积液患者68例作为研究对象，所有患者均经常规生化检查、细胞学或生物学检查方法无法准确判断病因，通过局麻下内科胸腔镜对患者进行检查，对其胸膜异常表现进行观察，并钳取病变组织实施病理诊断。结果 68例患者中经内科胸腔镜检查，可明确诊断的有62例，确诊率达91.2%，其中恶性胸腔积液所占比例最高，为55.9%。所有患者在内科胸腔镜手术过程中，均未见严重并发症，部分患者有胸痛、咳嗽、胸闷等主要表现，分别占32.4%、29.4%、25.0%，部分实施胸膜固定术的患者还有不同程度的伤口疼痛，经止痛处理后缓解。结论 采用内科胸腔镜诊断不明原因胸腔积液，不仅确诊率高，而且可以对部分胸膜疾病进行治疗，创伤小、出血量少、能有效提高手术质量，降低并发症发生率，更利于术后的恢复，值得临床推广应用。

关键词：内科胸腔镜；不明原因；胸腔积液；诊断价值

胸腔积液属于常见的呼吸内科疾病，且发病原因较多。特别在老年人群中，由于其多合并慢性疾病，加上各项生理机能衰退，具有较高的发病率。但是胸腔积液的临床表现并不十分典型，在病因诊断上可能存在一定困难[1]。本文就我院胸腔积液患者68例作为研究对象，探讨内科胸腔镜在不明原因胸腔积液诊断中的应用价值。具体报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取我院2013年3月～2015年3月间收治的胸腔积液患者68例作为研究对象，患者均经胸腔穿刺抽液或者胸部影像学检查证实为胸腔积液，且经胸水常规检查、生化检查、组织学检查、病理细胞学检查、支气管镜检查及胸腔穿刺活检等无法明确病因，经试验性抗结核治疗一个月以上无效。

排除合并心脑血管疾病、 严重肝肾功能障碍的患者，排除合并精神疾病、意识障碍或者有精神疾病患病史的患者；排除合并手术麻醉禁忌症的患者。

患者中，男40例，女28例，年龄在17～83岁，平均年龄为（48.3±3.1）岁。其中，左侧胸腔积液、右侧胸腔积液、 双侧胸腔积液的患者分别有38例、26例和4例。5例患者合并有少量心包积液，4 例合并有少量腹水。主要表现出胸闷、咳嗽、气促、胸痛等主要临床症状，部分患者还伴有发热表现。

1.2 方法 所有患者均采用日本奥利巴斯公司生产的LTF-240型尖端可弯曲内科电子胸腔镜及其配套的非金属软性套管Trocar进行胸腔积液的诊断。术前均行血常规、凝血功能、输血前十项检查，并行心电图、心脏彩超、心电图检查、血气分析，保证其血液功能、心肺功能正常。

手术前4～6 h，为患者建立人工气胸。患者取健侧卧位，经腋中线至腋后线第4～6肋间进镜（存在胸膜粘连的情况下胸腔彩超定位选择其他合适位置进镜），沿手术切口处作同心圆消毒并采用2%利多卡因进行局部麻醉，常规消毒铺巾，切开1.5～2.0 cm大小的手术切口，行钝性分离。将套管针置入胸腔，拔出内芯使空气能够自然进入胸腔，气胸形成之后将胸腔镜插入，负压下缓慢吸干残留的胸腔积液，辨清解剖结构，照内、前、上、后、侧、下的顺序对胸腔内的情况进行观察，重点观察壁-脏层胸膜横膈和纵隔。在发现可疑病变的情况下，在内科胸腔镜的直视取下至少4～6块组织送病理活检。

如果患者需要实施胸膜固定术，则经消毒后要求在胸膜腔内喷洒滑石粉，滑石粉在操作前进行消毒，每次喷洒量在2～4 g。出镜前充分吸净胸腔内的液体和气体，并在套管拔除之后，将胸腔引流管置入。 术后合并明显疼痛的患者可给予明显可以给予止痛。当连续3 d的引流量在50 ml以下，并经胸片检查证实肺复张，可以考虑拔管。

1.3统计学方法 本次实验数据采用SPSS 12.0软件进行统计学分析。

2 结果

68例不明原因胸腔积液的患者中，经内科胸腔镜检查，可明确诊断的有62例，确诊率达91.2%，其中恶性胸腔积液所占比例最高，为55.9%（38/68），见表1。

所有患者在内科胸腔镜手术过程中，均未见空气栓塞、心律失常、呼吸困难、严重出血、胸膜反应等严重并发症，术后见部分患者有胸痛、咳嗽、胸闷等主要表现，分别占32.4%（22/68）、29.4%（20/68）、25.0%（17/68），部分实施胸膜固定术的患者还有不同程度的伤口疼痛，经止痛处理后缓解。少部分患者还合并恶心、头晕、低热等表现，无一例患者出现术后伤口感染。

3 讨论

传统的临床诊断方法包括实验室生化检查、组织学检查、细胞学检查及病原学检查等，部分患者通过上述方法仍无法明确病因的情况下需要进一步通过闭式胸膜活检术对其进行诊断，仍有20%～25%的患者无法确诊，漏诊率较高[2]。内科胸腔镜技术的发展引起操作简单、创伤小、经济性好的优点逐渐得到呼吸内科医生的认可。

本文对68例不明原因的胸腔积液患者进行内科胸腔镜检查，确诊率达到91.2%，与魏树全等[3]的研究中提出的内科胸腔镜91%～100%的活检阳性率相符。可在诊断中达到闭式胸膜活检无法到达，对胸腔内解剖结构进行更为有效的判断。观察内科胸腔镜下胸腔积液的表现，可见恶性胸腔积液多以大小不一、分布不均的多发结节为主，大多表现为的结节，一般呈串珠状或者菜花状，有结节之间相互融合，粘连成团块的情况，也有部分患者表现为分布均匀的弥漫性小结节，外观上结核性胸膜炎接近，需要进行鉴别。而结核性胸膜炎则以胸膜肿胀、充血胸膜粘连为主要表现，在胸腔镜下可以观察到粟粒状或者小结节状的突起、干酪样病变。非特异性炎症引起的胸腔积液在镜下可以观察到较为光滑的胸膜，部分患者会有充血水肿表现，但少见结节和胸膜粘连情况。

内科胸腔镜作为一项微创技术，在胸腔积液的诊断中确诊率高，并发症少而且轻微，安全性好，其不仅能够有效诊断不明原因胸腔积液，而且可以通过内科胸腔镜下滑石粉胸膜固定术对部分胸膜疾病进行治疗[4]，值得临床推广应用。

参考文献：

[1]谢强，陈群，石琴，等.可弯曲电子胸腔镜在胸膜结节诊断中的应用[J].中华结核和呼吸杂志，2013，36（6）：466-468.

[2]高伟良，陶维华，王苑玲.内科胸腔镜在不明原因单侧胸腔积液诊断中的应用[J].临床荟萃，2012，27（13）：1118-1120.

[3]魏树全，赵子文，钟维农，等.内科胸腔镜对不明原因胸腔积液的诊治价值[J].广州医药，2014，45（4）：14-16.

[4]张培芳，罗志扬，陈钢，等.内科胸腔镜在130例老年患者不明原因胸腔积液的应用[J].中国内镜杂志，2013，19（2）：213-216.

编辑/翟辰万