口服胃肠超声造影在胃十二指肠疾病诊断中的应用与进展

孟春红　江峰

摘要：近年来，随着影像技术的提高，超声造影助显剂的开发和使用，并且已有很多针对口服胃肠超声造影检查和临床应用的报道，使口服胃肠超声造影检查方面有了相对统一与规范化的标准。本文就超声对于胃十二指肠各种主要疾病的诊断予以概述，并简要介绍其在腹部其它疾病诊断中的进展。

关键词：胃肠超声造影；诊断；超声造影助显剂；进展

1 胃肠超声造影助显剂的发展以及胃肠超声造影法

1.1胃肠超声助显剂的发展 许多年来， 由于气体等因素干扰， 胃肠超声检查的临床应用一直是盲区。通常胃和十二指肠超声检查是通过饮用水或者其他液体来降低甚至消除这种干扰[1]。在临床及实验研究中，经常应用的充盈剂有水、橙汁、二甲硅油等，一般用量为500～1000ml。消除了胃和十二指肠气体的干扰，一方面可以更清晰全面地观察腹部实质器官，另一方面应用于胃和十二指肠壁的观察[2]。富含纤维素的混悬液被认为能增加观察效果，因为它能产生均匀一致的低回声图像，而且比水容易潴留，并且有较大的表面张力，比水更能消除管腔及管壁附着的气体[3，4]。

1.2胃肠超声造影法 使用常规实时超声诊断仪，一般首先选用凸阵或线阵探头，频率为3.5～5.0MHz，小儿或体型瘦弱者可选用频率为5.0～7.5MHz，以便更清晰的显示胃肠壁的层次及其蠕动。患者检查前12h禁食禁水，排除禁忌证，如上消化道穿孔、上消化道活动性出血、急性胰腺炎、急性胃扩张、急性肠梗阻等。超声助显剂使用“天下牌”速溶胃肠超声助显剂，用开水一边冲泡一边充分搅拌形成均匀糊状液体，冷却为常温后备用。小儿用量一般为200～400ml，成人用量一般为500～600ml，检查前口服胃肠超声助显剂后接受超声检查。首先嘱患者站立位动态观察造影剂流入胃腔的情况，保持切面的连续性和图像的完整性，避免跳跃式扫查和不规范扫查，以免产生遗漏。在腹主动脉的左前方以肝左叶作为良好的透声窗观察造影剂通过食管下段及贲门是否顺畅、贲门处管壁是否增厚或狭窄；然后左侧卧位探头置于左侧第9～10肋间做肋间斜切面扫查，观察胃底部及周围脏器（肾脏、脾脏），此位置可获得完整的胃底部切面；右侧卧位探头在上腹部做纵横扫查，可观察胃体、胃窦、大弯、小弯及幽门十二指肠球部及周围脏器（肝脏、胆囊、胰腺）。

2 口服胃肠超声造影在胃十二指肠疾病诊断中的研究与应用

2.1正常胃肠 贲门形态规则，造影剂通过顺利，胃腔充盈良好，胃壁5层结构清晰，厚度正常，胃蠕动正常，幽门孔开放正常，十二指肠充盈良好，壁光滑。

2.2胃炎 急性胃炎：胃壁层次基本清晰，胃壁呈弥散对称性水肿增厚，回声或增强或减弱，以胃窦部明显，黏膜皱襞明显粗大，表面回声有连续有断续，局部有斑点状强回声附着，胃蠕动减弱。慢性浅表性胃炎：胃壁5层尚能清晰可见，胃壁厚度尚正常，呈低回声，黏膜表面可有浅小凹陷及强回声斑附着。慢性萎缩性胃炎：胃壁5层结构不太清晰，胃壁薄，蠕动弱，皱襞小，张力低。

但对于胃炎的诊断，临床存在较大争议，因为胃炎患者常无明显异于常人的表现，超声检查与胃镜下所见不同之处较多。张蕊红[5]等研究结果显示，胃肠超声造影对胃炎总的诊断率相对较低，而对胃溃疡、十二指肠球部溃疡、复合溃疡及胃肿瘤的诊断率较高。

2.3胃、十二指肠溃疡 胃、十二指肠溃疡：病变处胃壁局限性增厚，隆起，呈低回声，可测量增厚范围大小、厚度，黏膜表面出现深浅不一的凹陷病变呈“火山口”征，凹陷表面附着点状强回声斑。周围增厚胃壁层次较清晰，需同溃疡型胃癌鉴别。

李志国[6]报道，超声造影剂在溃疡口与沉积的微小气泡形成明显的强回声，可增加诊断效率，减少微型溃疡的漏诊、误诊率。而且超声造影检查的依从性、重复性、并发症发生率及儿童耐受性等方面具有一定的优势。对于能够显示的溃疡，超声可以在临床治疗过程中重复检查，以判断溃疡的大小变化，为临床治疗提供疗效评判指标。并且在胃溃疡术后随访中具有重要意义。但超声造影检查对较小、表浅性上消化道溃疡敏感性较差。因此，对于临床症状较典型，胃超声无阳性发现者，仍需结合胃镜检查为佳。

2.4胃癌 胃癌超声表现：胃壁层次紊乱、破坏，黏膜下层中断，胃壁异常隆起、增厚，蠕动僵硬；胃壁增厚：①巨块型胃癌，肿块明显突向胃腔。②溃疡型胃癌，除壁增厚外，其黏膜面凹凸不平。③弥漫型胃癌，壁呈弥漫性增厚，僵硬，胃蠕动减弱或者消失；胃腔狭窄、变形。

胃肠超声造影法，能穿透胃壁，清晰显示胃壁形态、层次及胃壁内外肿瘤的生长情况，并且可观察周围病变：有无外压性肿块、淋巴结肿大、恶性肿瘤的脏器转移、腹水等，利于综合判断患者病情，受肥胖、气体、仪器分辨力、操作技能影响。

以往研究表明，超声造影对恶性肿瘤的检出率远高于良性病变。而且对部分胃十二指肠恶性肿瘤的诊断超声造影要优于胃镜。一项研究显示，超声内镜诊断的胃黏膜下病变有69% 可以通过经腹超声造影作出诊断[7]，也有资料显示为82.5%[8]。最近研究显示，经腹超声造影对于直径20 mm 以上的黏膜下肿物显示率为95%，30 mm 以上的显示率为97%[8]。经腹超声造影不仅可以准确地发现胃黏膜下肿瘤，并且对于肿瘤的分期以及容易遗漏的贲门癌也有较好的诊断。超声的检查简便易行和对层次的分辨，还有利于发现早期胃癌。但无法进行病理切片，有赖于胃镜对病灶取活检确诊。

2.5胃肠间质瘤 胃肠间质瘤为胃壁内局限性肿物回声，起始于黏膜下的固有肌层，呈圆形、单发；少数可有分叶和不规则外形；内部回声均匀，境界清晰，黏膜面可见完整的黏膜线回声。

有学者认为GIST无论其风险度高低，均存在局部复发和转移可能性，肿瘤切除仍为其主要治疗手段[9]。内镜检查虽能发现部分胃肠道病灶，但往往因为病变表面的黏膜层完整，内镜下活检难以取得病变组织。胃肠超声造影检查法具有无需麻醉、无创、无辐射等优势，可对GIST进行准确检出并定位，并且在胃肠充盈的状态下，可将GIST形态学特点清楚显示出来，明确了GIST以腔外生长型为主，为临床的诊断提供可靠依据。

2.6胃食管反流病 胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）指食管腔因过度接触胃液而引起的食管黏膜损伤的疾病，常出现在餐后1h，主要表现为胃灼热、疼痛和反酸等。

黄艳等[10]认为B型超声诊断小儿胃食管反流准确性高，能避免造影剂和放射线照射的危险，可反复多次检查并在治疗过程中观察疗效。李献亮[11]等探讨胃食管反流患者体位变换时胃食管反流的情况，认为左侧卧位反流程度最轻，平卧位居中，而右侧卧位反流程度最重。但是对于一些症状严重需要深层检查的患者具有一定的局限性，临床上不建议使用。

3 口服胃肠超声造影在腹部其它疾病诊断中的研究与应用

3.1肝硬化胃底静脉曲张 肝硬化胃底静脉曲张是门脉高压症的临床表现之一， 任何原因导致的门静脉高压， 均可引起胃底静脉曲张，其发生率高达80%～90%。其发生破裂则出现呕血或黑便， 严重者引起失血性休克，常常是导致门脉高压症患者死亡的主要原因之一。

朱秀玲[12]等分析37例口服胃肠超声造影检查阳性病例，其病变主要集中于胃底贲门附近，在胃腔高回声造影剂形成的对比界面下病变部位声像图特征明显，表现为粘膜层向胃腔隆起，表面呈波浪状，胃壁增厚、回声减低，粘膜下可见迂曲的管状、蜂窝样或小囊状无回声，为扩张的胃底静脉，超声测量内径3.8～20.1mm，平均（10.6±3.7）mm。

胃镜检查作为胃肠病变诊断的金标准，可直观观察胃黏膜改变，胃底及食管下段静脉曲张的范围及程度，且可同时进行治疗，具有较高的临床应用价值。但胃镜检查无法显示胃壁深层结构，尤其对曲张静脉粗大者有一定风险，且不适宜反复检查。

3.2胃肠超声造影对胆总管梗阻、胰腺癌等的应用 影像学检查是胆道系统病变的首选方法，近年来，随着超声检查、CT、磁共振胆管造影（MRCP）、经内镜逆行胰胆管造影（EPCP）等技术的提高，胆总管梗阻病变的检出率明显提高，如何寻找更安全、简便、实用的检查手段仍然是临床关注的重点。超声是目前胆总管检查的首选方法，但由于受胃、十二指肠气体的干扰，胆总管中下段往往显像欠佳。

李加平[13]等研究应用口服胃肠超声助显剂超声检查能明显提高胆总管及病灶的显示率（96.19%），比常规超声检查具有明显的优势，是一种切实可行、简单而可靠的方法。陈明艳[14]等研究认为，胃肠超声造影在胰腺占位性疾病的总检出率并不亚于CT，胃肠超声造影可成为胰腺癌影像学诊断的一种重要无创方法。

然而口服胃肠超声助显剂后超声造影对于肥胖患者，身体状态差、难以耐受足够量口服超声助显剂者，进食困难及胃肠道梗阻患者显示效果不佳。

3.3胃肠超声造影在肾动脉狭窄中的应用 常规经腹超声对肾动脉进行探测时，易受胃肠气体、呼吸的干扰，右肾动脉利用肝脏做透声窗显示率较左肾动脉显示率高，左肾动脉更易受胃肠气体遮挡，降低了探测成功率。王开权[15]等研究显示，口服胃肠超声造影剂可改善彩色多普勒超声对肾动脉的显示，肾动脉主干的显示率较常规超声有明显提高。联合灰阶超声造影能显著提高肾动脉狭窄的准确率。故可以认为胃肠超声造影联合灰阶超声造影作为一种无创诊断肾动脉狭窄的新方法，具有高效、安全、无创、可重复及胃肠造影剂成本低等特点，具有广泛的应用前景。

4 展望

综上所述，口服胃十二指肠超声造影检查已在胃肠疾病以及腹部其它疾病的诊断中发挥重要作用。有学者在经口服胃窗超声造影的基础上，同时应用经静脉注射超声造影剂进行胃十二指肠壁病变的灰阶造影检查，并将其称之为双重超声造影（double contrast enhanced ultrasonography，DCUS）。两种方法的结合可以同时获得病变的解剖形态与病变组织的血流灌注信息。初步的研究结果表明，这种方法可清晰的显示胃壁不同层次间的血流灌注差别，从而帮助进一步判断病变的性质，还可根据病灶血流灌注的特点及时间-强度曲线， 有助于判别其良恶性[16]。恶性肿瘤的微血管灌注显著增加，对于病变大小和浸润范围显示更为清晰，其临床意义值得今后进一步研究。

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编辑/赵恒德